المراقبة الكهروفيزيولوجية أثناء الجراحة لاستبدال الشريان الأورطي

ملخص الحالة

وُصف حالة رجل يبلغ من العمر ٦٥ عامًا أُدخل المستشفى بسبب قصور القلب، وضيق الصدر المتكرر، والخفقان، وضيق التنفُّس. وخضع لعملية استبدال الصمام الأورطي لمعالجة آفة وعائية أورطية تهدِّد الحياة وتقليل خطر الوفاة المفاجئة، كما ورد في الحالة المذكورة في المصدر. واستُخدمت مراقبة الفسيولوجيا العصبية أثناء الجراحة لتتبُّع التغيرات في استجابات المسارات العصبية أثناء استخدام جهاز القلب والرئة الاصطناعي، وانخفاض درجة حرارة الجسم، وربط الشريان الأورطي، وربط الشريان الفخذي الأيسر.

ركزت الحالة على المراقبة المتسلسلة باستخدام الجهدات المُستحثة الحسية الجسدية للأطراف العلوية (USEP) والجهدات المُستحثة الحسية الجسدية للأطراف السفلية (LSEP). وفرت التغييرات الملاحظة معلومات محددة زمنياً حول الإجهاد الفسيولوجي المرتبط بالتدفق الدموي ودعمت الاستمرار في التقييم خلال المراحل الحرجة من العملية.

النطاق السريري: يصف هذا التقرير حالة مراقبة واحدة وهو مخصص للمعلومات المهنية فقط. نتائج SEP هي مؤشرات عصابية فسيولوجية غير مباشرة ويجب تفسيرها من قبل أطباء مؤهلين بالاقتران مع أحداث جراحية، ديناميكا الدم، درجة الحرارة، ظروف التخدير، وعوامل تقنية.

استراتيجية المراقبة

الهدف الرئيسي من المراقبة الكهروفسيولوجية أثناء الجراحة في هذه الحالة كان تحديد التغيرات العصبية الفسيولوجية التي قد ترتبط بانخفاض التروية الدموية أثناء جراحة استبدال الشريان الأورطي. وقد اختار الحالة المرجعية مراقبة الاستجابة الحسية البُعدية (SEP) كوسيلة رئيسية للمراقبة. كما أشارت إلى إمكانية استخدام تخطيط كهربية الدماغ (EEG) كوظيفة مراقبة إضافية، رغم أن تخطيط كهربية الدماغ لم يُستخدم في هذه الحالة.

تشير الحالة المرجعية إلى مراقبة الاستجابة الحسية البُعدية (SEP) فيما يتعلق بوظيفة جذع الدماغ. ولتحقيق الدقة السريرية، ينبغي فهم الاستجابات المسجَّلة على أنها مقاييس غير مباشرة لسلامة المسارات الحسية المُراقبة. ويجب تفسيرها ضمن السياق الفسيولوجي والجراحي العام، بدلًا من اعتبارها مقياسًا منفصلًا لوظيفة الدماغ.

إعداد مراقبة الاستجابة الحسية البُعدية

القيم أعلاه تُعيد إنتاج معايير المراقبة المذكورة في الحالة الأصلية. ويجب أن يختار فريق المراقبة الإعدادات الفعلية أثناء الجراحة ويُعدّلها وفقًا للمريض والمعدات وظروف التخدير والبروتوكول المؤسسي.

الجدول الزمني أثناء الجراحة ونتائج استجابة الحس الكهربائية

١. الحصول على القياسات الأساسية

في بداية الإجراء، تم تسجيل موجات الاستجابة الحسية الكهربائية الأساسية. ووُصفت السعات والزمن التأخري الذي سُجّل أنه ضمن المدى الطبيعي المتوقع في هذه الحالة.

٢. الغشاء القلبي الرئوي، انخفاض درجة الحرارة، وتضييق الشريان الأورطي

بعد دخول المريض في حالة الغشاء القلبي الرئوي مع انخفاض درجة الحرارة، وتضييق الشريان الأورطي والشريان الفخذي الأيسر، طالَ زمن التأخير في استجابة الحس الكهربائي العلوي (USEP). كما انخفض زمن التأخير وسعة استجابة الحس الكهربائي السفلي (LSEP)، واختفت استجابة الطرف السفلي الأيسر.

وقد فُسِّرت هذه التغيرات في الحالة الأصلية على أنها تشير إلى إجهاد فسيولوجي ناتج عن انخفاض التروية. وبما أن استجابة LSEP تعكس المسار العصبي للطرف السفلي المُحفَّز، فقد وثِّقت اختفاء الاستجابة اليسرى كتغيير رئيسي في المراقبة يخص الجانب الأيسر تحديدًا. ويجب ربط أي تغيُّر جراحي مشابه داخل غرفة العمليات بمعلومات تتعلَّق بالتروية والديناميكا الدموية ودرجة الحرارة والتخدير والإجراءات الجراحية والعوامل التقنية.

٣. بعد مرور ساعة على التضييق

بعد ساعة واحدة، أظهرت الموجات المسجَّلة عدم حدوث أي انخفاض إضافي في السعة أو زمن التأخُّر مقارنةً بالتقييم السابق. وفسَّرت الحالة الأصلية هذه الاستقرار على أنه يدلّ على بقاء وظيفة الجهاز العصبي تحت المراقبة مستقرة خلال هذه المرحلة من الإجراء.

٤. خفض تدفق التوصيل القلبي الرئوي

وبعد مرور ٤٠ دقيقة إضافية، جرى خفض تدفق التوصيل القلبي الرئوي استعدادًا لرفع المشبك عن الشريان الأورطي. وبقي الشريان الفخذي الأيسر مشبَّكًا في هذه اللحظة.

٥. إكمال استبدال الشريان الأورطي ورفع المشبك عن الشريان الفخذي الأيسر

بعد مرور ساعة و٤٠ دقيقة على بدء تسلسل التشبيك الحرجة والتدفق الاصطناعي، تم إكمال استبدال الشريان الأورطي ورفع المشبك عن الشريان الفخذي الأيسر. ولا يحدِّد المقال الأصلي مرجع الزمن بدقة أكبر. وعادت سعات وفترة تأخُّر إشارات الاستجابة الكهربائية للعمود الفقري العلوي (USEP) واليسرى (LSEP) إلى النطاق الطبيعي المذكور، بينما بدأت استجابة LSEP اليسرى في التعافي.

٦. بعد إزالة أنبوب التوصيل من الشريان الفخذي الأيسر وعودة النشاط القلبي

بعد إزالة القنية الفخذية اليسرى وبعد مرور ساعة على استئناف النشاط القلبي، أُبلغ عن سعات واستجابات التحفيز الحسي المركزي (SEP) بأنها طبيعية. وفسَّر الحالة الأصلية النتائج النهائية للرصد على أنها لا تدل على أي شذوذ كهربائي فسيولوجي واضح في الاستجابات التي خضعت للرصد.

لا يقدِّم المقال الأصلي فحصًا عصبيًّا ما بعد الجراحة مفصَّلًا، ولا حالة الخروج من المستشفى، ولا النتائج السريرية طويلة الأمد. ولذلك، لا يدَّعي هذا التقرير أي شيءٍ بشأن النتائج العصبية ما بعد الجراحة سوى ما ورد أعلاه من نتائج التحفيز الحسي المركزي (SEP) أثناء العملية.

التفسير السريري

توضِّح هذه الحالة كيف يمكن للمقارنة المتسلسلة لموجات التحفيز الحسي المركزي (SEP) أن توفِّر معلومات فسيولوجية عصبية مرتبطة بالزمن أثناء جراحات الأوعية الدموية الكبرى في الشريان الأورطي. وقد ظهرت تغيُّرات في زمن الاستجابة (اللاتينسي)، والسعات، ووجود أو غياب الاستجابة الخاصة بكل جانب، بالارتباط الزمني مع استخدام جهاز القلب والرئة الاصطناعي، وانخفاض درجة حرارة الجسم، وإغلاق الشريان الأورطي، وإغلاق الشريان الفخذي الأيسر، ثم إعادة التروية اللاحقة.

استمرت الحالة الأصلية في المراقبة باستخدام الاستجابة بعد التضييق كنقطة مرجعية جديدة. ويجب أن يؤدي الانخفاض المستمر أو التدريجي في معالم الموجة إلى تقييم متعدد التخصصات فوري للأسباب المحتملة، ومنها:

• التدفق الدموي الدماغي أو النخاعي والديناميكا الدموية الجهازية
• تدفق جهاز الالتفاف القلبي الرئوي والضغط الشرياني
• درجة الحرارة وتأثيرات التخدير
• التضييق الشرياني الأبهر أو الفخذي وإعادة البناء
• اتصال الإلكترود وكفاية التحفيز والتداخل الكهربائي والعوامل التقنية الأخرى

وفي هذا السياق، يُعدّ رصد الفسيولوجيا العصبية الكهربائية أثناء الجراحة أداةً مفيدةً كجزءٍ من استراتيجية وقائية أوسع نطاقاً. ويمكنه دعم التعرّف المبكر على التغيرات المرتبطة بالتدفق الدموي، ومساعدة الفرق الجراحية وفرق التخدير وفرق التوصيل الدموي وفرق المراقبة على إعادة تقييم الوضع خلال المراحل الجراحية عالية الخطورة.

الخاتمة

أثناء جراحة استبدال الشريان الأورطي، أظهرت مراقبة إشارات الاستجابة الحسية الطرفية العلوية (USEP) والطرفية السفلية (LSEP) تغيرات ديناميكية مرتبطة بالالتفاف القلبي الرئوي، وانخفاض درجة حرارة الجسم، وربط الشريان الفخذي الأيسر، ثم فك هذا الرباط لاحقًا. ووفّرت عودة الاستجابات الخاضعة للمراقبة نحو قيمها الأساسية بعد إعادة التروية معلوماتٍ داعمةً داخل الجراحة حول ثبات المسارات الحسية الجسدية المسجَّلة.

يبرز هذا المثال قيمة تقييم إشارات الاستجابة الحسية الطرفية (SEP) المستمر والمنظَّم زمنيًّا أثناء الإجراءات الأورطية المعقدة. وعند تفسير هذه المراقبة معًا مع البيانات الجراحية والفيزيولوجية، قد تساعد المراقبة داخل الجراحة الفريق السريري في تحديد المخاطر المحتملة المرتبطة بالتغذية الدموية وتقييم أثر التدخلات الوعائية الحرجة.