การติดตามตรวจสอบทางไฟฟ้าสรีรวิทยาขณะผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดใหญ่

ภาพรวมกรณี

ชายอายุ 65 ปี เข้ารับการรักษาด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว อาการแน่นหน้าอกซ้ำๆ หัวใจเต้นผิดจังหวะ และหายใจลำบาก เขาได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนวาล์วหลอดเลือดแดงใหญ่เพื่อรักษาความผิดปกติของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่คุกคามชีวิต และลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตอย่างเฉียบพลัน ตามที่ระบุไว้ในกรณีศึกษาต้นฉบับ การตรวจสอบทางประสาทสรีรวิทยาขณะผ่าตัดถูกนำมาใช้เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของปฏิกิริยาเส้นทางประสาทระหว่างการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม อุณหภูมิร่างกายต่ำผิดปกติ การหนีบหลอดเลือดแดงใหญ่ และการหนีบหลอดเลือดแดงต้นขาซ้าย

กรณีนี้มุ่งเน้นการติดตามผลแบบต่อเนื่องด้วยศักย์ไฟฟ้าที่กระตุ้นได้จากสัมผัสของแขน (USEP) และศักย์ไฟฟ้าที่กระตุ้นได้จากสัมผัสของขา (LSEP) การเปลี่ยนแปลงที่สังเกตเห็นให้ข้อมูลเฉพาะช่วงเวลาเกี่ยวกับความเครียดทางสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนเลือด และสนับสนุนการประเมินผลอย่างต่อเนื่องในช่วงวิกฤตของการผ่าตัด

ขอบเขตการใช้งานทางคลินิก รายงานฉบับนี้อธิบายกรณีการติดตามผลหนึ่งกรณี และจัดทำขึ้นเพื่อเป็นข้อมูลสำหรับบุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น ผลการตรวจ SEP เป็นตัวบ่งชี้ทางประสาทสรีรวิทยาโดยอ้อม ซึ่งจำเป็นต้องตีความโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญร่วมกับเหตุการณ์ระหว่างการผ่าตัด สภาวะการไหลเวียนโลหิต อุณหภูมิ สภาพการให้ยาสลบ และปัจจัยทางเทคนิค

กลยุทธ์การติดตามผล

วัตถุประสงค์หลักของการตรวจสอบทางไฟฟ้าสรีรวิทยาขณะผ่าตัดในกรณีนี้ คือ การระบุการเปลี่ยนแปลงทางประสาทสรีรวิทยาที่อาจสัมพันธ์กับการลดลงของการไหลเวียนเลือดระหว่างการผ่าตัดเปลี่ยนเส้นเลือดใหญ่ กรณีที่อ้างอิงเลือกการตรวจสอบ SEP เป็นวิธีหลัก และยังระบุเพิ่มเติมว่า EEG อาจใช้เป็นการตรวจสอบเสริมได้ แม้ว่าในกรณีนี้จะไม่ได้ใช้ EEG

กรณีที่อ้างอิงกล่าวถึงการตรวจสอบ SEP ที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของสมองส่วนก้าน สำหรับความแม่นยำทางคลินิก ผลตอบสนองที่บันทึกไว้ควรเข้าใจว่าเป็นการวัดแบบอ้อมถึงความสมบูรณ์ของเส้นทางประสาทรับความรู้สึกที่กำลังตรวจสอบ การตีความผลเหล่านี้ควรผสานเข้ากับบริบทสรีรวิทยาและศัลยกรรมโดยรวม แทนที่จะถือว่าเป็นการวัดอิสระต่อการทำงานของสมอง

การจัดวางอุปกรณ์ตรวจสอบ SEP

ค่าที่ระบุข้างต้นเป็นการจำลองพารามิเตอร์การเฝ้าระวังตามที่รายงานในกรณีต้นฉบับ ทีมผู้เฝ้าระวังควรเลือกและปรับค่าการใช้งานจริงระหว่างผ่าตัดให้เหมาะสมกับผู้ป่วย อุปกรณ์ สภาพการให้ยาสลบ และแนวทางปฏิบัติของสถานพยาบาล

ไทม์ไลน์ระหว่างผ่าตัดและการค้นพบ SEP

1. การบันทึกค่าพื้นฐาน

ในช่วงเริ่มต้นของขั้นตอนการผ่าตัด มีการบันทึกคลื่น SEP ค่าพื้นฐาน แอมพลิจูดและลาเทนซีที่บันทึกได้ถูกอธิบายว่าอยู่ภายในช่วงปกติที่คาดไว้สำหรับกรณีนี้

2. การใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม การลดอุณหภูมิร่างกาย และการหนีบหลอดเลือดแดง

หลังจากผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะหัวใจและปอดเทียมพร้อมลดอุณหภูมิร่างกาย และมีการหนีบหลอดเลือดแดงใหญ่กับหลอดเลือดแดงต้นขาซ้าย ลาเทนซีของ USEP ยาวขึ้น ลาเทนซีและแอมพลิจูดของ LSEP ลดลง และการตอบสนองของขาซ้ายหายไป

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ถูกตีความในรายงานกรณีต้นฉบับว่าบ่งชี้ถึงความเครียดทางสรีรวิทยาที่ลดลงซึ่งเกี่ยวข้องกับการไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอ เนื่องจากการตอบสนองของ LSEP สะท้อนเส้นทางประสาทขาส่วนล่างที่ถูกกระตุ้น จึงบันทึกการหายไปของการตอบสนองด้านซ้ายเป็นการเปลี่ยนแปลงสำคัญในการติดตามผลเฉพาะด้าน ทั้งนี้ การเปลี่ยนแปลงใด ๆ ที่คล้ายคลึงกันระหว่างผ่าตัดจำเป็นต้องนำมาวิเคราะห์ร่วมกับข้อมูลเกี่ยวกับการไหลเวียนโลหิต ภาวะฮีโมไดนามิก อุณหภูมิ ยาสลบ ขั้นตอนการผ่าตัด และปัจจัยเชิงเทคนิค

3. หนึ่งชั่วโมงหลังการหนีบ

หนึ่งชั่วโมงต่อมา คลื่นที่บันทึกได้แสดงให้เห็นว่าไม่มีการลดลงเพิ่มเติมทั้งในแอมพลิจูดและลาเทนซี เมื่อเปรียบเทียบกับการประเมินครั้งก่อน กรณีต้นฉบับตีความความเสถียรนี้ว่าบ่งชี้ว่าการทำงานของระบบประสาทที่กำลังตรวจสอบยังคงเสถียรในขั้นตอนนี้ของการผ่าตัด

4. การลดอัตราการไหลของการเบี่ยงทางหัวใจ-ปอด

หลังจากผ่านไปอีก 40 นาที จึงลดอัตราการไหลของการเบี่ยงทางหัวใจ-ปอด เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการถอดคลิปออกจากหลอดเลือดแดงเอออร์ตา ขณะนั้น หลอดเลือดแดงเฟมอรัลซ้ายยังคงถูกคลิปไว้

5. การเสร็จสิ้นการเปลี่ยนหลอดเลือดแดงเอออร์ตาและการถอดคลิปจากหลอดเลือดแดงเฟมอรัลซ้าย

หลังจากเริ่มลำดับการคลิปสำคัญและการเบี่ยงทางหัวใจ-ปอดเป็นเวลา 1 ชั่วโมง 40 นาที การเปลี่ยนหลอดเลือดแดงเอออร์ตาได้เสร็จสมบูรณ์แล้ว และมีการถอดคลิปออกจากหลอดเลือดแดงเฟมอรัลซ้าย บทความต้นฉบับไม่ได้ระบุเวลาอ้างอิงอย่างแม่นยำยิ่งขึ้น แอมพลิจูดและลาเทนซีของสัญญาณ USEP และ LSEP ด้านขวา กลับเข้าสู่ช่วงปกติที่รายงานไว้ ในขณะที่สัญญาณ LSEP ด้านซ้ายเริ่มฟื้นตัว

6. หลังจากการถอดสายสวนจากหลอดเลือดแดงเฟมอรัลซ้ายและการกลับคืนสู่ภาวะการเต้นของหัวใจ

หลังจากถอดท่อดูดเลือดออกทางหลอดเลือดต้นขาด้านซ้ายและผ่านไปหนึ่งชั่วโมงหลังจากหัวใจเริ่มสูบฉีดเลือดอีกครั้ง พบว่าค่าความกว้าง (amplitude) และช่วงเวลาแฝง (latency) ของสัญญาณ SEP อยู่ในเกณฑ์ปกติ กรณีต้นฉบับตีความผลการตรวจติดตามสุดท้ายว่าไม่พบความผิดปกติทางไฟฟ้าสรีรวิทยาที่ชัดเจนในสัญญาณที่ตรวจติดตาม

บทความต้นฉบับไม่ได้ระบุผลการตรวจระบบประสาทหลังผ่าตัดอย่างละเอียด สถานะการจำหน่ายผู้ป่วย หรือผลลัพธ์ทางคลินิกในระยะยาว ดังนั้นรายงานฉบับนี้จึงไม่ได้ให้ข้อสรุปเกี่ยวกับผลลัพธ์ทางระบบประสาทหลังผ่าตัดนอกเหนือจากผลการตรวจ SEP ระหว่างผ่าตัดที่กล่าวมาข้างต้น

การตีความทางคลินิก

กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าการเปรียบเทียบคลื่น SEP แบบต่อเนื่องสามารถให้ข้อมูลทางสรีรวิทยาของระบบประสาทที่เชื่อมโยงกับช่วงเวลาได้ระหว่างการผ่าตัดใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงใหญ่ ความเปลี่ยนแปลงของช่วงเวลาแฝง ความกว้าง และการปรากฏหรือไม่ปรากฏของสัญญาณเฉพาะด้าน เกิดขึ้นพร้อมกับเหตุการณ์สำคัญต่าง ๆ เช่น การใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม การลดอุณหภูมิร่างกาย การหนีบหลอดเลือดแดงใหญ่ การหนีบหลอดเลือดแดงต้นขาด้านซ้าย และการไหลเวียนเลือดกลับเข้าสู่บริเวณนั้นอีกครั้ง

กรณีต้นทางยังคงดำเนินการติดตามผลโดยใช้การตอบสนองหลังการหนีบเป็นจุดอ้างอิงใหม่ การลดลงอย่างต่อเนื่องหรือค่อยเป็นค่อยไปของพารามิเตอร์คลื่นสัญญาณควรกระตุ้นให้มีการประเมินแบบสหสาขาวิชาชีพทันทีเพื่อหาสาเหตุที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งรวมถึง:

• การไหลเวียนเลือดไปยังสมองหรือไขสันหลัง และภาวะฮีโมไดนามิกทั่วร่างกาย
• อัตราการไหลของการผ่านเลือดนอกร่างกาย (cardiopulmonary bypass) และความดันในหลอดเลือดแดง
• อุณหภูมิร่างกายและผลของยาสลบ
• การหนีบหรือการผ่าตัดสร้างใหม่ของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาหรือเฟมอรัล
• การสัมผัสของขั้วไฟฟ้า ความเพียงพอของการกระตุ้น ความรบกวนจากสัญญาณไฟฟ้า และปัจจัยเชิงเทคนิคอื่น ๆ

ในบริบทนี้ การตรวจติดตามทางไฟฟ้าสรีรวิทยาขณะผ่าตัด (intraoperative electrophysiological monitoring) ควรใช้เป็นเพียงองค์ประกอบหนึ่งของกลยุทธ์การป้องกันโดยรวม ซึ่งสามารถช่วยให้ระบุการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนเลือดได้ตั้งแต่ระยะแรก และสนับสนุนให้ทีมศัลยกรรม ทีมวิสัญญีแพทย์ ทีมผู้ควบคุมการไหลเวียนเลือดนอกร่างกาย (perfusion) และทีมผู้ตรวจติดตาม ทบทวนสถานการณ์ร่วมกันในช่วงขั้นตอนการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง

สรุป

ในระหว่างการผ่าตัดเปลี่ยนหลอดเลือดใหญ่ ระบบตรวจสอบ USEP และ LSEP แสดงการเปลี่ยนแปลงแบบไดนามิกที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียม อุณหภูมิร่างกายต่ำเกินไป การหนีบหลอดเลือดแดง และการปล่อยหลอดเลือดแดงต้นขาซ้ายในขั้นตอนถัดมา การกลับคืนของสัญญาณที่ตรวจวัดสู่ระดับพื้นฐานหลังการไหลเวียนกลับ (reperfusion) ให้ข้อมูลสนับสนุนระหว่างผ่าตัดเกี่ยวกับความมั่นคงของทางเดินประสาทสัมผัสที่บันทึกไว้

กรณีนี้เน้นคุณค่าของการประเมิน SEP อย่างต่อเนื่องและเรียงลำดับตามเวลาในระหว่างขั้นตอนการผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ที่ซับซ้อน เมื่อตีความร่วมกับข้อมูลจากการผ่าตัดและข้อมูลทางสรีรวิทยา การตรวจสอบระหว่างผ่าตัดอาจช่วยให้ทีมแพทย์ระบุความเสี่ยงที่อาจเกิดจากปัญหาการไหลเวียนเลือด และประเมินผลของมาตรการแทรกแซงทางหลอดเลือดที่สำคัญ