پایش الکتروفیزیولوژیک در حین جراحی جایگزینی آئورت

مرور موردی

مردی ۶۵ ساله با علائم نارسایی قلبی، تنگی مداوم قفسه سینه، تپش قلب و تنگی نفس بستری شد. او جهت درمان آسیب عروقی آئورت که تهدیدکننده زندگی بود و خطر مرگ ناگهانی را کاهش می‌داد، تحت جراحی جایگزینی آئورت قرار گرفت، همان‌طور که در مورد مورد منبع توضیح داده شده است. در طول عمل، نظارت عصب‌فیزیولوژیکی داخل‌عملی برای ردیابی تغییرات پاسخ مسیرهای عصبی در حین بای‌پَس قلبی-ریوی، هیپوترمی، کلامپ کردن آئورت و کلامپ کردن شریان فمورال چپ انجام شد.

این مورد بر نظارت متوالی با پتانسیل‌های برانگیخته حسی اندام فوقانی (USEP) و پتانسیل‌های برانگیخته حسی اندام تحتانی (LSEP) متمرکز بود. تغییرات مشاهده‌شده اطلاعات زمان‌مندی دربارهٔ استرس فیزیولوژیک مرتبط با پرفیوژن ارائه داد و ارزیابی ادامه‌دار را در مراحل حیاتی عمل جراحی پشتیبانی کرد.

محدودهٔ بالینی: این گزارش توصیف‌کنندهٔ یک مورد نظارت است و صرفاً برای اطلاع حرفه‌ای طراحی شده است. یافته‌های SEP شاخص‌های غیرمستقیم عصبی-فیزیولوژیک هستند و باید توسط پزشکان واجدصلاح در ارتباط با رویدادهای جراحی، همودینامیک، دما، شرایط بیهوشی و عوامل فنی تفسیر شوند.

استراتژی نظارت

هدف اصلی نظارت الکتروفیزیولوژیک در حین عمل جراحی در این مورد، شناسایی تغییرات نوروفیزیولوژیک بود که ممکن بود با کاهش پرفیوژن در طول جراحی جایگزینی آئورت مرتبط باشند. در مورد منبع، نظارت بر پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP) به‌عنوان روش اصلی انتخاب شد. همچنین اشاره شده است که الکتروانسفالوگرافی (EEG) می‌تواند به‌عنوان یک روش نظارتی اضافی استفاده شود، هرچند در این مورد از EEG استفاده نشد.

در مورد منبع، نظارت بر پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP) در ارتباط با عملکرد ساقه مغز مطرح شده است. برای دقت بالینی، پاسخ‌های ثبت‌شده باید به‌عنوان معیارهای غیرمستقیم از سلامت مسیرهای حسی تحت نظارت درک شوند. تفسیر این پاسخ‌ها باید در کنار زمینه فیزیولوژیک و جراحی کلی انجام شود و نباید به‌تنهایی به‌عنوان معیاری از عملکرد مغزی در نظر گرفته شوند.

تنظیمات SEP

مقادیر فوق پارامترهای نظارتی گزارش‌شده در مورد مورد منبع را بازتولید می‌کنند. تنظیمات واقعی حین عمل جراحی باید توسط تیم نظارتی بر اساس وضعیت بیمار، تجهیزات، شرایط بیهوشی و پروتکل مؤسسه انتخاب و تنظیم شوند.

خط زمانی جراحی و یافته‌های پتانسیل برانگیخته حسی

۱. ثبت پایه‌ای

در ابتدای روش جراحی، شکل موج‌های پایه‌ای پتانسیل برانگیخته حسی ثبت شدند. دامنه‌ها و تأخیرهای ثبت‌شده به‌عنوان در محدودهٔ طبیعی مورد انتظار برای این مورد توصیف شدند.

۲. دوربین قلبی-ریوی، کاهش دمای بدن و بستن شریان‌ها

پس از ورود بیمار به دوربین قلبی-ریوی در دمای پایین و بستن آئورت و شریان فمورال چپ، تأخیر پتانسیل برانگیخته حسی بالایی افزایش یافت. تأخیر و دامنهٔ پتانسیل برانگیخته حسی پایینی کاهش یافت و پاسخ عضو تحتانی چپ ناپدید شد.

این تغییرات در مورد اصلی به‌عنوان نشانه‌ای از استرس فیزیولوژیک ناشی از کاهش تأمین خون تفسیر شدند. ازآنجاکه پاسخ پتانسیل برانگیخته حسی پایینی مسیر عضو تحتانی محرک را منعکس می‌کند، ناپدید شدن پاسخ چپ به‌عنوان یک تغییر نظارتی کلیدی وابسته به سمت ثبت شد. هر تغییر مشابهی در طول عمل جراحی نیازمند همبستگی با اطلاعات مربوط به تأمین خون، وضعیت همودینامیک، دما، بیهوشی، اقدامات جراحی و فنی است.

۳. یک ساعت پس از بستن شریان‌ها

یک ساعت بعد، امواج ثبت‌شده کاهش بیشتری در دامنه یا زمان تأخیر نشان ندادند نسبت به ارزیابی قبلی. مورد منبع این پایداری را به‌عنوان نشانه‌ای از پایدار ماندن عملکرد عصبی تحت نظارت در این مرحله از روش تفسیر کرده است.

۴. کاهش جریان دورگردش قلبی-ریوی

پس از گذشت ۴۰ دقیقه دیگر، جریان دورگردش قلبی-ریوی برای آماده‌سازی بازکردن کلیپ آئورت کاهش یافت. در این لحظه، شریان فمورال چپ همچنان کلیپ‌شده بود.

۵. تکمیل جایگزینی آئورت و بازکردن کلیپ شریان فمورال چپ

در یک ساعت و چهل دقیقه پس از آغاز دنباله حیاتی کلیپ‌زنی و دورگردش، جایگزینی آئورت تکمیل شد و کلیپ شریان فمورال چپ باز شد. مقاله منبع زمان‌بندی مرجع را دقیق‌تر تعریف نکرده است. دامنه و زمان تأخیر سیگنال‌های USEP و LSEP سمت راست به محدوده طبیعی گزارش‌شده بازگشتند، درحالی‌که پاسخ LSEP سمت چپ شروع به بهبود کرد.

۶. پس از خارج‌کردن کانولا از شریان فمورال چپ و بازگشت فعالیت قلبی

پس از خارج‌کردن کانولاى فمورال سمت چپ و یک ساعت پس از بازگشت فعالیت قلبی، دامنه‌ها و زمان‌های تأخیر پاسخ‌های حسی برانگیخته (SEP) طبیعی گزارش شدند. مورد منبع، یافته‌های نهایی نظارتی را به‌گونه‌ای تفسیر کرد که هیچ ناهنجاری الکتروفیزیولوژیک آشکاری در پاسخ‌های تحت نظارت مشاهده نشده است.

مقالهٔ منبع معاینۀ عصبی جراحی-بعدی را به‌صورت دقیق ارائه نمی‌دهد و وضعیت ترخیص بیمار یا پیامد بالینی بلندمدت را نیز ذکر نمی‌کند. بنابراین، این گزارش هیچ ادعایی دربارۀ پیامد عصبی جراحی-بعدی فراتر از یافته‌های SEP در حین عمل که در بالا توصیف شد، ارائه نمی‌کند.

تفسیر بالینی

این مورد نشان می‌دهد که مقایسۀ سریال امواج SEP چگونه می‌تواند اطلاعات عصبی-فیزیولوژیک مرتبط با زمان را در حین جراحی‌های عمدهٔ آئورت فراهم کند. تغییرات در زمان تأخیر، دامنه و حضور پاسخ‌های وابسته به سمت بدن در ارتباط زمانی با دوره‌های بای‌پَس قلبی-ریوی، هیپوترمی، کلَمپ‌کردن آئورت، کلَمپ‌کردن شریان فمورال چپ و پس از آن بازتأمین جریان خون رخ دادند.

مورد اصلی به نظارت ادامه داد، با استفاده از پاسخ پس از بستن عروق به‌عنوان نقطه مرجع جدید. کاهش مداوم یا تدریجی در پارامترهای موج‌دار باید فوراً ارزیابی چندتخصصی از عوامل احتمالی را به همراه داشته باشد، از جمله:

• پرفوزیون مغزی یا نخاعی و همودینامیک سیستمیک
• جریان دورگردش قلبی-ریوی و فشار شریانی
• دمای بدن و اثرات بیهوشی
• بستن شریان آئورت یا فمورال و بازسازی آن
• تماس الکترودها، کفایت تحریک، تداخل الکتریکی و سایر عوامل فنی

در این زمینه، نظارت الکتروفیزیولوژیک در حین عمل جراحی بهترین کاربرد خود را به‌عنوان یکی از اجزای یک استراتژی محافظتی گسترده‌تر دارد. این روش می‌تواند در تشخیص زودهنگام تغییرات مرتبط با پرفوزیون کمک کند و به تیم‌های جراحی، بیهوشی، پرفوزیون و نظارت اجازه دهد تا در مراحل پرخطر عمل جراحی وضعیت را دوباره ارزیابی کنند.

نتیجه‌گیری

در جریان جراحی تعویض آئورت، نظارت بر USEP و LSEP تغییرات پویایی را نشان داد که با بای‌پَس قلبی-ریوی، هیپوترمی، کلامپ‌کردن شریان‌ها و سپس رها کردن شریان فمورال چپ مرتبط بود. بازگشت پاسخ‌های نظارت‌شده به سمت مقادیر پایه پس از تأمین مجدد جریان خون، اطلاعات حمایتی درون‌عملی دربارهٔ پایداری مسیرهای حسی-حرکتی ثبت‌شده فراهم کرد.

این مورد ارزش ارزیابی پیوسته و زمان‌بندی‌شده SEP را در جریان ا procedures پیچیدهٔ آئورت برجسته می‌کند. هنگامی که این نظارت درون‌عملی در کنار داده‌های جراحی و فیزیولوژیکی تفسیر شود، ممکن است به تیم بالینی کمک کند تا خطرات احتمالی مربوط به تأمین خون را شناسایی کند و اثر مداخلات عروقی حیاتی را ارزیابی نماید.