Giám sát điện sinh lý trong phẫu thuật thay van động mạch chủ

Tổng quan trường hợp

Một người đàn ông 65 tuổi nhập viện do suy tim, cảm giác tức ngực tái phát, hồi hộp và khó thở. Ông đã trải qua phẫu thuật thay van động mạch chủ nhằm xử lý tổn thương mạch máu động mạch chủ đe dọa tính mạng và giảm nguy cơ tử vong đột ngột, như được mô tả trong ca lâm sàng nguồn. Việc giám sát thần kinh sinh lý trong mổ được áp dụng để theo dõi những thay đổi trong phản ứng của các đường dẫn thần kinh trong quá trình chạy máy tim phổi, hạ thân nhiệt, kẹp động mạch chủ và kẹp động mạch đùi trái.

Vụ việc tập trung vào giám sát liên tục bằng điện não đồ cảm giác chi trên (USEP) và điện não đồ cảm giác chi dưới (LSEP). Những thay đổi quan sát được cung cấp thông tin theo thời gian cụ thể về căng thẳng sinh lý liên quan đến tưới máu và hỗ trợ đánh giá liên tục trong các giai đoạn then chốt của ca phẫu thuật.

Phạm vi lâm sàng: Báo cáo này mô tả một trường hợp giám sát và chỉ nhằm mục đích cung cấp thông tin chuyên môn. Các phát hiện SEP là những chỉ thị thần kinh sinh lý gián tiếp và phải được các bác sĩ lâm sàng có trình độ diễn giải cùng với các sự kiện phẫu thuật, huyết động học, nhiệt độ, điều kiện gây mê và các yếu tố kỹ thuật.

Chiến lược giám sát

Mục tiêu chính của việc giám sát điện sinh lý trong phẫu thuật trong trường hợp này là xác định những thay đổi điện sinh lý có thể liên quan đến giảm tưới máu trong quá trình phẫu thuật thay thế động mạch chủ. Trường hợp nguồn đã chọn giám sát SEP làm phương thức chính. Ngoài ra, tài liệu cũng ghi nhận rằng EEG có thể được sử dụng như một chức năng giám sát bổ sung, dù EEG không được áp dụng trong trường hợp này.

Trường hợp nguồn đề cập đến việc giám sát SEP liên quan đến chức năng thân não. Để đảm bảo độ chính xác lâm sàng, các đáp ứng được ghi nhận nên được hiểu là các chỉ số gián tiếp về tính toàn vẹn của các đường dẫn cảm giác đang được giám sát. Việc diễn giải chúng cần được tích hợp vào bối cảnh sinh lý và phẫu thuật tổng thể, chứ không nên coi chúng như một chỉ số độc lập về chức năng não.

Thiết lập SEP

Các giá trị trên tái tạo các thông số giám sát được báo cáo trong ca lâm sàng nguồn. Các thiết lập thực tế trong phẫu thuật cần được đội giám sát lựa chọn và điều chỉnh dựa trên bệnh nhân, thiết bị, điều kiện gây mê và quy trình nội bộ.

Bảng thời gian trong phẫu thuật và phát hiện SEP

1. Ghi nhận giá trị nền

Ở đầu thủ thuật, các dạng sóng SEP nền được ghi nhận. Biên độ và độ trễ được ghi nhận đều nằm trong giới hạn bình thường dự kiến cho trường hợp này.

2. Dẫn lưu tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt và kẹp động mạch

Sau khi bệnh nhân bước vào giai đoạn dẫn lưu tuần hoàn ngoài cơ thể ở thân nhiệt thấp và động mạch chủ cùng động mạch đùi trái bị kẹp, độ trễ USEP kéo dài. Độ trễ và biên độ LSEP giảm, đồng thời phản ứng chi dưới bên trái biến mất.

Những thay đổi này trong trường hợp nguồn được diễn giải là dấu hiệu của căng thẳng sinh lý liên quan đến giảm tưới máu. Vì phản ứng LSEP phản ánh đường dẫn truyền chi dưới được kích thích, nên việc mất phản ứng bên trái được ghi nhận như một thay đổi giám sát đặc hiệu theo bên – là yếu tố then chốt. Bất kỳ thay đổi nào tương tự xảy ra trong phẫu thuật đều cần được đối chiếu với thông tin về tưới máu, huyết động, nhiệt độ, gây mê, phẫu thuật và kỹ thuật.

3. Một giờ sau khi kẹp

Một giờ sau, các dạng sóng được ghi lại không cho thấy sự giảm thêm nào về biên độ hoặc độ trễ so với lần đánh giá trước đó. Trường hợp nguồn đã diễn giải sự ổn định này là dấu hiệu cho thấy chức năng thần kinh đang được theo dõi vẫn duy trì ổn định trong giai đoạn thủ thuật này.

4. Giảm lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ thể

Sau thêm 40 phút, lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ thể được giảm xuống nhằm chuẩn bị mở kẹp động mạch chủ. Lúc này, động mạch đùi trái vẫn đang bị kẹp.

5. Hoàn tất thay thế động mạch chủ và nới lỏng kẹp động mạch đùi trái

Ở thời điểm một giờ bốn mươi phút kể từ khi bắt đầu chuỗi thao tác kẹp quan trọng và tuần hoàn ngoài cơ thể, việc thay thế động mạch chủ đã được hoàn tất và động mạch đùi trái được nới lỏng. Bài báo nguồn không xác định rõ hơn mốc thời gian tham chiếu này. Biên độ và độ trễ của tín hiệu USEP cũng như LSEP bên phải trở lại phạm vi bình thường được báo cáo, trong khi phản ứng LSEP bên trái bắt đầu hồi phục.

6. Sau khi rút ống thông động mạch đùi trái và khôi phục hoạt động tim

Sau khi tháo cannula động mạch đùi trái và một giờ sau khi hoạt động tim đã trở lại bình thường, biên độ và độ trễ của phản ứng cảm giác vỏ não (SEP) được báo cáo là bình thường. Trường hợp nguồn đã diễn giải các phát hiện giám sát cuối cùng là không có bất thường điện sinh lý rõ rệt nào trong các phản ứng được theo dõi.

Bài báo nguồn không cung cấp kết quả khám thần kinh chi tiết sau mổ, tình trạng xuất viện hoặc kết quả lâm sàng dài hạn. Do đó, báo cáo này không đưa ra nhận định nào về kết quả thần kinh sau mổ ngoài những phát hiện SEP trong mổ đã nêu trên.

Diễn giải lâm sàng

Trường hợp này minh họa cách so sánh tuần tự các dạng sóng SEP có thể cung cấp thông tin thần kinh sinh lý gắn với thời gian trong suốt ca phẫu thuật lớn vùng động mạch chủ. Các thay đổi về độ trễ, biên độ và sự hiện diện của phản ứng đặc hiệu bên xảy ra đồng thời với việc chạy máy tim phổi nhân tạo, hạ thân nhiệt, kẹp động mạch chủ, kẹp động mạch đùi trái và tái tưới máu sau đó.

Trường hợp nguồn tiếp tục giám sát bằng cách sử dụng đáp ứng sau khi kẹp làm điểm tham chiếu mới. Sự suy giảm dai dẳng hoặc tiến triển của các thông số sóng nên kích hoạt đánh giá đa chuyên khoa ngay lập tức nhằm xác định các nguyên nhân tiềm ẩn, bao gồm:

• Tưới máu não hoặc tủy sống và huyết động học toàn thân
• Lưu lượng tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) và áp lực động mạch
• Nhiệt độ và tác động của thuốc gây mê
• Kẹp hoặc tái tạo lại động mạch chủ hoặc động mạch đùi
• Tiếp xúc điện cực, mức độ kích thích đầy đủ, nhiễu điện và các yếu tố kỹ thuật khác

Trong bối cảnh này, giám sát điện sinh lý trong mổ được sử dụng tốt nhất như một thành phần trong chiến lược bảo vệ tổng thể rộng hơn. Phương pháp này có thể hỗ trợ nhận diện sớm những thay đổi liên quan đến tưới máu và giúp đội phẫu thuật, gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và giám sát cùng đánh giá lại tình huống trong các giai đoạn phẫu thuật có nguy cơ cao.

Kết luận

Trong phẫu thuật thay van động mạch chủ, việc giám sát USEP và LSEP cho thấy những thay đổi động học liên quan đến chạy ngoài cơ thể tim phổi, hạ thân nhiệt, kẹp động mạch và giải phóng sau đó động mạch đùi trái. Việc các đáp ứng được giám sát trở lại gần mức nền sau khi tái tưới máu đã cung cấp thông tin hỗ trợ trong mổ về tính ổn định của các đường dẫn cảm giác thể hiện.

Ca lâm sàng này làm nổi bật giá trị của việc đánh giá SEP liên tục theo trình tự thời gian trong các thủ thuật phức tạp trên động mạch chủ. Khi được diễn giải cùng với dữ liệu phẫu thuật và sinh lý học, việc giám sát trong mổ có thể giúp đội ngũ lâm sàng nhận diện nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến tưới máu và đánh giá hiệu quả của các can thiệp mạch máu then chốt.