Endoskopik bel diskektomiyası, zədələnmiş sinir kökünə yaxın kiçik iş koridorundan aparılır. Xəstə anesteziya altında olduğu üçün əməliyyat zamanı etibarlı geri bildirim verə bilmir; buna görə də cərrahi komanda anatomik vizuallaşdırmayı uyğun intraoperativ monitorinq və ünsiyyətlə birləşdirməlidir.
Bu vəziyyət-əsaslı məqalə endoskopik bel diskektomiyası zamanı aşağı ətrafların somatosensor evokasiya olunmuş potensiallarından (SEP), motor evokasiya olunmuş potensiallardan (MEP) və spontan elektromiyoqrafiyadan (EMG) istifadəni təsvir edir. Məqalə monitorinq metodlarının cərrahi iş axınına necə inteqrasiya edildiyinə, intraoperativ siqnal dəyişikliklərinin necə izah edildiyinə və istifadə edilə bilən monitorinq bazasının qurulmasında anesteziya və əməliyyat otağı şəraitinin niyə vacib olduğunu vurğulayır.
Vəziyyət 76 yaşlı qadın xəstəni əhatə edirdi ki, o, bel fəqərəsi kanalı daralması və bel diski çıxıntısı ilə əziyyət çəkirdi. Əməliyyatdan əvvəl o, hər iki aşağı ətrafda ağrı və zəiflik şikayəti verirdi, lakin hələ də gəzə bilirdi.
Cərrahi məqsəd herniyalaşmış disk materialını çıxarmaq və endoskopik yanaşma ilə zədələnmiş sinir kökünü dekompressiya etmək idi. Monitorinq planı üç tamamlayıcı metodun birləşməsindən ibarət idi:
Birləşmə, yalnız bir dalğa formasına söykənmək əvəzinə, müxtəlif funksional yollar haqqında məlumat təmin etmək üçün seçilmişdir.
Endoskopik bel əməliyyatlarında iş sahəsi məhdud olur və sinir kökü alətlərə və dekompressiya sahəsinə yaxın ola bilər. Cərrahi manipulyasiyalar, çəkmə, sıxma və ya toxunma neyrofizioloji siqnalların keyfiyyətini təsir edə bilər və ya anormal fəaliyyət yarada bilər.
Hər bir modalitet fərqli məlumatlar təqdim edir:
Aşağı ətrafların SEP-ləri arxa tibial sinirlərin stimulyasiyasından sonra qeyd edilə bilər. Bildirilən halda, qeyd montajı baş dərisində Cz-də qeyd yerindən və Fz-də referans yerindən istifadə edilmişdir; stimulyasiya isə iki ayaq bileyi üzərində tətbiq edilmişdir.
SEP cavabları əməliyyatdan əvvəlki bazis səviyyəsindən əsas cərrahi mərhələlər boyu müşahidə edildi. Amplitud və ya gecikmədə baş verən dəyişikliklər, texniki amillər, anesteziya, qan təzyiqi, temperatur, elektrodla kontakt və cərrahi hadisələr nəzərə alınmaqla kontekstdə qiymətləndirilməlidir. Yalnız dalğa formasında baş verən dəyişiklik nevroloji zədə diaqnozu kimi izah edilməməlidir.
MEP cavabları aşağı ətrafların sinir kökləri tərəfindən innervasiya olunan əzələlərdən – kvadriseps, tibial anterior, qastroknemius və abduktor hallusis əzələlərindən qeyd edildi. Transkranial stimulyasiya hərəkət korteksində tətbiq edildi.
MEP anesteziya idarəetməsinə və neyromuskulyar blokadağa həssas ola bilər. Bu halda ilk MEP amplitudu əzələ rahatlaması tam aradan qalmamış vaxt ərzində məhdud idi. Sonradan əzələ rahatlamasının təsiri azaldıqdan sonra aparılan ölçü daha güclü cavab verdi; bu da bazis ölçüsünün alınmasının vaxtı və şəraiti haqqında fikir verməyə imkan verir.
Aşağı ətrafların əzələlərindən spontan EMG yazılması aparılmışdır. Endoskopik araşdırma və disk çıxarılması zamanı tibialis anterior və gastroknemius əzələlərində EMG fəaliyyətinin partlayışları müşahidə edilmişdir.
Belə fəaliyyət sinir kökünün mexaniki irritasiyasını və ya stimulyasiyasını göstərə bilər. Bu, monitorinq və cərrahi komandaları cari cərrahi manevri, avadanlığın vəziyyətini və mümkün interferensiya mənbələrini təkrar nəzərdən keçirməyə çağırır. Uyğun cavab komandanın qəbul edilmiş xəbərdarlıq və əlaqə protokolu əsasında verilməlidir.
Monitorinq başlamazdan əvvəl komanda xəstənin əməliyyatdan əvvəlki simptomlarını və mövcud olan nevroloji və ya elektrodiagnostik məlumatları nəzərdən keçirməlidir. Bu tapıntılar intraoperativ cavabların interpretasiyası üçün klinik kontekst təmin edir.
Monitorinq komandası həmçinin aşağıdakıları təsdiqləməlidir:
Əsas xətt müəyyən edilmiş şərtlər altında qeyd edilməlidir. Əgər fizioloji və ya anestezi şərtləri əhəmiyyətli dərəcədə dəyişirsə, komanda bu dəyişikliklərin əsas xəttlə müqayisəsinə necə təsir etdiyini nəzərdən keçirməlidir.
Punksiya və endoskopun yerləşdirilməsi zamanı vəziyyət hesabatında sabit istirahət EMG və tanınan SEP cavabları təsvir olunurdu. MEP cavabları erkən mərhələdə nisbətən məhdud idi, çünki əzələ rahatlatmasının təsiri tamamilə aradan qaldırılmamışdı.
Endoskopik araşdırma zamanı cərrahi komanda müvafiq anatik strukturları müəyyən etdi və dekompressiya istiqamətində işləməyə başladı. Araşdırmanın bir hissəsində sağ tərəfdə SEP reaksiyasında azalma müşahidə edildi. Eyni zamanda disk manipulyasiyası zamanı aşağı ətraf əzələsində partlayıcı EMG fəaliyyəti baş verdi.
Bu müşahidələr çoxmodal monitorinqin praktiki rolunu nümayiş etdirir: bir modalitədə baş verən dəyişiklik digər dalğa formalari ilə və həyata keçirilən dəqiq cərrahi manevrlə birlikdə qiymətləndirilə bilər.
Herniyalı disk materialının çıxarılması zamanı aşağı ətraf SEP reaksiyalarında və partlayıcı EMG fəaliyyətində dəyişikliklər müşahidə edildi. Monitorinq komandası cərrahi manevr irəlilədikcə dalğa formalari üzərində izləmə apardı və cərrahi komandaya müvafiq dəyişiklikləri bildirdi.
Klinik məqalə üçün bu prosesi zədənin təsdiqlənməsini avtomatik olaraq təmin edən tək dalğa forması dəyişikliyini nəzərdə tutmadan təsvir etmək vacibdir. Siqnalların izahı yazılma keyfiyyətindən, bazis səviyyəsindən, anesteziya və fizioloji şəraitdən, cərrahi hadisədən və manevr dayandırıldıqda və ya düzəldildikdən sonra alınan cavabdan asılıdır.
Prosedurun sonunda komanda SEP və MEP monitorinqini təkrarladı. Vəqiə hesabatında sağ tərəfdə SEP cavabında intraoperativ azalmaya nisbətən bərpa meyli təsvir olunurdu, halbuki MEP cavabı kəşf mərhələsindən başlayaraq əhəmiyyətli pisləşmə göstərmirdi.
Son qiymətləndirmə cərrahi hadisələrlə və ümumi dalğa forması meyliləri ilə birlikdə verildi. İntraoperativ monitorinq ünsiyyət və qərarverməni dəstəkləyə bilər, lakin onu postoperativ nəticənin müstəqil zaminası kimi təqdim etmək olmaz.
SEP, MEP və EMG monitorinqinin keyfiyyəti yalnız monitorinq sisteminin özündən çox şeylərə bağlıdır. Bu vəziyyət endoskopik bel əməliyyatı əvvəlində və zamanı nəzərə alınmalı olan bir neçə amili vurğulayır.
Neyromuskulyar blokada dərmanları EMG və MEP cavablarını azalda və ya suppress edə bilər. Buna görə də monitorinq komandası ilə anesteziya komandası bazis ölçmələri aparılmazdan əvvəl planlaşdırılan dərmanlar və onların tətbiq vaxtı haqqında danışmalıdırlar. Protokol havayolu idarə edilməsi üçün tələbləri neyrofizioloji monitorinq üçün etibarlılıq tələblərindən ayırmalıdır.
Anesteziya vasitələri çağırılmış potensiallara təsir edə bilər. Sabit anesteziya komandaya fizioloji və ya dərmanla əlaqəli dəyişiklikləri cərrahi manevrlərlə əlaqəli dəyişikliklərdən ayırmağa kömək edir. Seçilən anesteziya planı səlahiyyətli anesteziya və monitorinq mütəxəssisləri tərəfindən qeyd edilməli və izah olunmalıdır.
Qan təzyiqi və bədən temperaturundakı dəyişikliklər neyrofizioloji yazılara təsir edə bilər. Fizioloji şəraitin sabit saxlanılması daha uyğun izahatlara kömək edir, lakin bu, bütün dəyişkənlik mənbələrini aradan qaldırmır.
Elektrocerrahi avadanlıqları və digər əməliyyat otağı cihazları artefaktlar yarada bilər. Dalğa formasında gözlənilmədən dəyişiklik baş verdikdə, komanda bu dəyişikliyi cərrahi manipulyasiyaya aid etməzdən əvvəl elektrodla toxunma, kabellər, stimulyasiya parametrləri, avadanlıq interferensiyası və fizioloji şərait kimi amilləri nəzərdən keçirməlidir.
Bu vəziyyət bel fəaliyyəti zamanı IONM üçün bir neçə praktiki məsələni nümayiş etdirir:
Endoskopik bel diskektomiyası zamanı cərrahi alətlər sinir kökünə yaxın yerləşdirilir və xəstə real vaxt rejimində nevroloji geri əlaqə verə bilmir. SEP, MEP və spontan EMG-dən ibarət monitorinq planı giriş, kəşfiyyat, disk çıxarılması, dekompressiya və bağlanma zamanı tamamlayıcı məlumatlar təmin edə bilər.
Bu hal həmçinin effektiv IONM-in yalnız dalğa formasının qeyd edilməsindən çox şey tələb etdiyini göstərir. Başlanğıc qeydiyyatı, anesteziya koordinasiyası, fizioloji sabitlik, artefaktların nəzarəti və cərrahi komandaya müraciət — hamısı mənalı bir intraoperativ iş axınına töhfə verir.
Bel fəaliyyəti əməliyyatları üçün IONM həllini qiymətləndirən xəstəxanalarda əsas sual yalnız sistemin çoxsaylı modalitələri dəstəkləyib-dəstəkləməməsi deyil. Qiymətləndirmə zamanı sistem, elektrodlar, stimulyasiya aksesuarları, hesabat funksiyaları, təlim və texniki dəstək xəstəxananın faktiki cərrahi iş axınına necə uyğun gəldiyi də nəzərə alınmalıdır.
Copyright © NCC Medical Co., Ltd. - Gizlilik Siyasəti
EN