Эндоскопиялык белгилүү дискэктомия үчүн IONM: SEP, MEP жана EMG мониторингинин иштетилүүсүнүн учурларга негизделген колдонушу

Эндоскопиялык белгилүү дисцэктомия аффекттелген нерв тамырына жакын кичинекей иштөө коридору аркылуу жасалат. Операция учурунда пациент анестезияда болгондуктан, процедура учурунда надаан токтотуу берэ албайт, ошондуктан хирургиялык бригада анатомиялык визуализацияны ичке операциялык мониторинг менен жана коммуникация менен бириктириши керек.

Бул иштеги маакалада эндоскопиялык белгилүү дисцэктомия учурунда төмөнкү экстремитеттердин соматосенсорлук чакырылган потенциалдары (SEP), мотор чакырылган потенциалдары (MEP) жана спонтандык электромиография (EMG) колдонулушу сүрөттөлөт. Маакалада мониторинг ыкмалары хирургиялык иштөөнүн ичине кандай киргизилгени, ичке операциялык сигнал өзгөрүштөрү кандай интерпретацияланганы жана анестезия менен операциялык борбордун шарттары мониторингдин пайдалуу базалык деңгээлин орнотууда негизги ролду ойноогонун себеби талкууланат.

Учурдун кыскача сүрөттөлүшү

Учурда 76 жаштагы аял, бел аймагындагы омуртка каналынын тарылуусу жана бел аймагындагы дисктин чыгып кетиши менен кооз болгон. Операциядан мурда ал төмөнкү конечностарында оору жана күчсүздүк сезген, бирок жүрүшүн сактаган.

Операциянын максаты – грыжадан чыккан диск материалдарын алып салуу жана эндоскопиялык ыкма менен зарыл нерв тамырын басымдан бошотуу. Көзөмөлдөө планы үч толуктагыч модальдыкты бириктирген:

• SEP , төмөнкү конечностардын стимуляциясынан сенсордук жолдун жоопторун баалоо үчүн колдонулган;
• MEP , транскраниалдык стимуляция жана булчуңдардын жазылышы аркылуу мотордук жолдун жоопторун баалоо үчүн колдонулган;
• Спонтандык ЭМГ , нервдын тамыры механикалык түрдө кысылганда же туурасынан таасирленгенде пайда болушу мүмкүн аномалдуу булчуңдун активдүүлүгүн баакылоо үчүн колдонулат.

Бул кошумча түрлөрдүн комбинациясы бир гана толкун формасына таянып калбай, арткы функциялык жолдордон маалымат алуу үчүн тандалган.

Неге эндоскопиялык белгилүүлүк хирургиясында көп модалдуу баакылоону колдонобуз?

Эндоскопиялык белгилүүлүк хирургиясында иштөө аймагы чектелген, ошондой эле нервдын тамыры инструменттерге жана декомпрессия аймагына жакын болушу мүмкүн. Хирургиялык манипуляциялар, тартуу, кысуу же тийиштүүлүк нейрофизиологиялык сигналдардын сапатына таасир этет же аномалдуу активдүүлүк пайда кылат.

Ар бир модальдук түр өзүнчө маалыматтарды берет:

SEP: Сенсордук жолдордун жоопторун баакылоо

Төмөнкү конечностердин SEP-и задний тибил нервдеринин стимуляциясынан кийин жазылып алынат. Баяндалган учурда жазуу монтажы Cz чекитинде чачынан жазылып, Fz чекити референс чекит катары колдонулган, ал эми стимуляция эки тараптуу табанга таасир эткен.

SEP жооптору операцияга чейинки базалдык деңгээлден негизги хирургиялык этаптар аркылуу баакталган. Амплитудада же латенттүүлүктө болгон өзгөрүштөрдү техникалык факторлор, анестезия, кан басымы, температура, электроддун токтогон жерине жана хирургиялык окуяларга көңүл бургузуу менен контексте баалоо керек. Бир гана толкун формасындагы өзгөрүш нейрологиялык жараа деп диагноз койулбашы керек.

MEP: Мотордук жолдордун жоопторун баактоо

MEP жооптору төмөнкү кончугун нерв тамырлары менен иннервацияланган булчуңдардан жазылып алынган: квадрицепс, тибиалис антэриор, гастрокнемиус жана абдуктор галлюсис. Транскраниалдык стимуляция мотордук кортекс үстүндө колдонулган.

MEP анестезиялык дарылоого жана нейромускулярдык блокко сезгич болушу мүмкүн. Бул учурда баштапкы MEP амплитудасы чектелген болгон, анткени булчуңдардын релаксациясы толугу менен өтпөгөн. Булчуңдардын релаксациясынын таасири азайгандан кийинки өлчөм күчтүүрөк жоопту көрсөткөн, бул базалдык өлчөмдүн убактысы жана шарттарынын маанилүүлүгүн көрсөтөт.

Кезектүү ЭМГ: Нерв тамырынын кысылууну баакылоо

Төмөнкү конечностардын булчуңдарынан кезектүү ЭМГ жазылып алынган. Эндоскопиялык изилдөө жана дисктин алынышы учурунда тибиалис антэриор жана гастрокнемиус булчуңдарында ЭМГ активдүүлүгүнүн чачырандылары баакыланган.

Бул активдүүлүк нерв тамырына механикалык кысылуу же стимуляция болгонун көрсөтүшү мүмкүн. Бул баакылоо жана хирургиялык топторго караштырылып жаткан хирургиялык манипуляция, жабдуулардын абалы жана тоскоолдуктардын мүмкүн болгон башка булактарын кайра карап чыгуу үчүн сигнал берүү керек. Тиешелүү жооп топтун белгилеген алармалык жана байланыш протоколу боюнча ишке ашырылышы керек.

Процедура учурундагы баакылоо иштеши

1. Операциядан мурда караштыруу жана базалдык жазылып алуу

Баакылоо башталганга чейин топ пациенттин операциядан мурда симптомдорун жана бар болгон неврологиялык же электродиагностикалык маалыматтарды караштырышы керек. Бул табылгалар ичке операциялык жоопторду түшүндүрүү үчүн клиникалык контекстти берет.

Баакылоо тобу ошондой эле тастыкташы керек:

• электроддордун орнотулушу жана импедансы;
• стимуляция жана жазылып алуу каналдары;
• жосплондолгон анестезиялык ыкма;
• нейромускулярдык блокчулук дарыларынын таасири;
• мониторлоо тобу менен хирург ортосундагы байланыш процесси;
• операциялык борбордо электрдик тоскоолдуктардын мүмкүн болгон баштапкы чыганактары.

Негизги деңгээл анык түрдө документтелген шарттарда жазылып алынышы керек. Эгер физиологиялык же анестезиялык шарттар маанилүү түрдө өзгөрсө, топ негизги деңгээл менен салыштырууга бул өзгөрүштөрдүн кандай таасири бар экенин карашы керек.

2. Эндоскопиялык кирүү жана изилдөө

Пункция жана эндоскоп орнотулганда, ишти баяндаган долбоордо тынчтыкта турган ЭМГ жана танып билүүчү SEP жооптору туруктуу болгон. MEP жооптору башында салыштырмалуу чектелген болгон, анткени булчуңдардын релаксациясынын таасири толугу менен өтпөгөн.

Эндоскопиялык изилдөө учурунда хирургиялык бригада тиешелүү анатомиялык структураларды аныктап, декомпрессияга жетүүгө умтулду. Изилдөөнүн бир бөлүгүндө оң жактагы SEP-реакциясынын төмөндөшү байкалды. Айрыкча, дискти манипуляциялоо учурунда төмөн конечностин бир булчуңунда EMG-активдүүлүгүнүн пайда болушу байкалды.

Бул баамдар көп модалдуу мониторингдин практикалык ролун көрсөтөт: бир модалдуу өзгөрүштү башка толкун формалары менен жана так хирургиялык манипуляция менен бирге караш керек.

3. Дискти алып салуу жана нерв корнидин декомпрессиясы

Грыжадан чыккан диск материалдарын алып салуу учурунда төмөн конечностин SEP-реакциясындагы өзгөрүштөр жана EMG-активдүүлүгүнүн пайда болушу байкалды. Мониторинг бригадасы хирургиялык манипуляция өтүп жаткан сайын толкун формаларды көзөмөлдөп, хирургиялык бригадага маанилүү өзгөрүштөрдү билдирди.

Клиникалык маакалада бул процесси түшүндүрүү маанилүү, бирок жалгыз толкун формасынын өзгөрүшүнүн автоматтык түрдө зыяндылыкты чагылдатканын көрсөтүүгө аракет кылбаш керек. Сигналды интерпретациялоо жазылуунун сапатына, базалык деңгээлге, анестезиялык жана физиологиялык шарттарга, хирургиялык окуяга жана маневр токтотулган же түзөтүлгөн кийинки жоопко байланыштуу.

4. Жабууга чейинки акыркы карао

Процедуранын акырында команда SEP жана MEP мониторингин кайталады. Клиникалык отчеттун сагын SEP жообунун ичке операциялык убакыттагы төмөндөөгө салыштырмалуу жогорулашын, ал эми MEP жообунун изилдөө стадиясынан баштап маанилүү төмөндөөгө дуушар болгонун сүрөттөгөн.

Акыркы интерпретация хирургиялык окуялар менен жалпы толкун формасынын тенденциясына негизделген. Ичке операциялык мониторинг коммуникацияны жана чечим кабыл алууну колдой алат, бирок ал операциядан кийинки натыйжанын өзүнчө кепилдиги катары таанылбаш керек.

Анестезия жана операциялык бөлмөгө байланыштуу соображениялар

SEP, MEP жана EMG контролдөөнүн сапатын контролдөө системасы өзүнчө гана таасир этпейт. Бул иш-аракетте эндоскопиялык белгилүү хирургиялык иш-аракетке чейин жана анын учурунда караалышы керек болгон бир нече факторлор көрсөтүлгөн.

Нейромускулярдык блокада

Нейромускулярдык блокада жасаган дарылар EMG жана MEP жообун кемитиши же басуу мүмкүн. Ошондуктан, базалдык маалыматтарды жыйнаганга чейин контролдөө тобу менен анестезия тобу пландаган дарыларды жана аларды колдонуу убактысын талкуулоо керек. Протоколдо тынгыруу жолун башкарууга койулган талаптар нейрофизиологиялык контролдөөнүн надёждуулугуна койулган талаптардан айырмаланышы керек.

Анестезиялык тереңдик

Анестезиялык дарылар чакырылган потенциалдарга таасир этиши мүмкүн. Туруктуу анестезия команда өзүнчө физиологиялык же дарыга байланыштуу өзгөрүштөрдү хирургиялык иш-аракет менен байланыштуу өзгөрүштөрдөн айырмалоого жардам берет. Тандалган анестезиялык план квалификациясы бар анестезисттер менен контролдөөчүлөр тарабынан документтелген жана түшүндүрүлгөн болушу керек.

Гемодинамикалык жана температуралык туруктуулук

Кан басымы жана дене температурасындагы өзгөрүштөр нейрофизиологиялык жазылыштарга таасир этет. Физиологиялык шарттарды туруктуу сактоо интерпретациянын туруктуулугун жогорулатат, бирок бардык өзгөрүштүн баштапкы чыганактарын жок кылбайт.

Электрдык тоскоолдук

Электрхирургиялык жабдуулар жана башка операциялык борбордогу приборлор артефакттарды пайда кылышы мүмкүн. Толкун формасы күтпөгөнчө өзгөргөндө, команда өзгөрүштү хирургиялык манипуляцияга байланыштырбаштан мурун электроддун тийишүүсүн, кабелдерди, стимуляция орнотулуштарын, жабдуулардын таасири жана физиологиялык шарттарды карашы керек.

Бул иштеги көрсөтмө

Бул иш мижа хирургиясында IONM үчүн бир нече практикалык нюанстарды көрсөтөт:

• Көп модалдуу план толуктагыч маалыматтарды берет. SEP, MEP жана спонтандык EMG нейрондук функциянын ар түрлүү жактарын баалайт жана аларды бирге интерпретациялоо керек.
• Баштапкы шарттар маанилүү. Эрте жооптор нейромускулярдык блокада же башка анестезиялык факторлор таасиринен таасирленүү мүмкүн.
• Толкун формалары хирургиялык иш-чараларга байланыштырылышы керек. Изилдөө же дисктин алынышы учурунда болгон өзгөрүштү маневр, техникалык сапат жана кийинки тенденция менен бирге кароо керек.
• Байланыш мониторинг иштешип жаткан иш акыл-эс агымынын бөлүгү болуп саналат. IONMдин мааниси мониторинг иштегичи, анестезиялык топ жана хирург ортосундагы убактылык байланышка байланыштуу.
• Куралдарды тандоо процедурага ылайык болушу керек. Колдонулмакчы болгон хирургиялык колдонулуштар үчүн зарыл каналдар, стимуляция функциялары, жазып алуу сапаты, долбоорлоо иштешип жаткан иш акыл-эс агымы жана совместимдүү чыгымдык материалдар бааланышы керек.

Корутунду

Эндоскоптук белдеңдик дисцэктомиясы нерв тамырына жакын хирургиялык куралдарды колдонот, ал эми пациент реалдуу убакытта нейрологиялык кайтарма байланыш берэ албайт. SEP, MEP жана спонтандык EMG-ни бириктирген мониторинг планы доступ, изилдөө, дисктин алынышы, декомпрессия жана жабылуу учурунда кошумча маалыматтарды берет.

Бул иште ИОНМдин тириштиги жалгыз гана толкун формасын жазууга гана эмес, баштапкы жазуу, анестезиялык координация, физиологиялык туруктуулук, артефакттарды башкаруу жана хирургиялык бригада менен байланыштын маанилүүлүгүн көрсөтөт.

Омурткалык операциялар үчүн ИОНМ чечимин баалоого умтулган дарыгерлер үчүн негизги суроо системанын бир нече модальдык түрлөрдү колдогону же жокпу экендигинде гана эмес. Баалоо системанын, электроддордун, стимуляциялык кошумча заттардын, долбоорлоо функцияларынын, окутуу жана техникалык колдоо иштеринин дарыгерлердин чындыкта иштеген хирургиялык иш агымына ылайык келген-келбегенин да карашы керек.