Phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng nội soi được thực hiện thông qua một hành lang làm việc nhỏ gần rễ thần kinh bị tổn thương. Vì bệnh nhân đang ở trong tình trạng gây mê và không thể cung cấp phản hồi đáng tin cậy trong suốt ca phẫu thuật, đội phẫu thuật phải kết hợp giữa quan sát giải phẫu với giám sát nội khoa thích hợp và giao tiếp hiệu quả.
Bài báo dựa trên ca lâm sàng này mô tả việc sử dụng điện thế cảm giác vận động chi dưới (SEP), điện thế vận động kích thích (MEP) và điện cơ đồ tự phát (EMG) trong phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng nội soi. Bài báo tập trung vào cách các phương pháp giám sát được tích hợp vào quy trình phẫu thuật, cách diễn giải những thay đổi tín hiệu nội khoa và lý do vì sao gây mê cũng như điều kiện phòng mổ có vai trò quan trọng khi thiết lập đường chuẩn giám sát có thể sử dụng được.
Tình huống liên quan đến một phụ nữ 76 tuổi bị hẹp ống sống thắt lưng và thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Trước phẫu thuật, bà ấy báo cáo cảm giác đau và yếu ở cả hai chi dưới nhưng vẫn còn khả năng đi bộ.
Mục tiêu phẫu thuật là loại bỏ mô đĩa đệm thoát vị và giải ép rễ thần kinh bị ảnh hưởng bằng cách tiếp cận nội soi. Kế hoạch giám sát kết hợp ba phương thức bổ trợ lẫn nhau:
Tổ hợp này được chọn nhằm cung cấp thông tin từ các con đường chức năng khác nhau thay vì chỉ dựa vào một dạng sóng duy nhất.
Không gian làm việc trong phẫu thuật thắt lưng nội soi bị hạn chế, và rễ thần kinh có thể nằm gần dụng cụ hoặc vùng giải ép. Việc thao tác phẫu thuật, kéo giãn, nén hoặc tiếp xúc có thể ảnh hưởng đến chất lượng tín hiệu thần kinh sinh lý hoặc gây ra hoạt động bất thường.
Mỗi phương thức cung cấp thông tin khác nhau:
SEP chi dưới có thể được ghi nhận sau khi kích thích dây thần kinh chày sau. Trong ca báo cáo, bố trí ghi tín hiệu sử dụng vị trí ghi trên da đầu tại Cz với Fz làm điện cực tham chiếu, trong khi kích thích được thực hiện tại hai mắt cá chân.
Các phản ứng SEP được quan sát từ mốc chuẩn trước phẫu thuật cho đến các giai đoạn phẫu thuật then chốt. Những thay đổi về biên độ hoặc độ trễ cần được đánh giá trong bối cảnh tổng thể, với sự chú ý đặc biệt tới các yếu tố kỹ thuật, gây mê, huyết áp, nhiệt độ, tiếp xúc điện cực và các sự kiện phẫu thuật. Chỉ riêng một thay đổi dạng sóng không nên được diễn giải như chẩn đoán tổn thương thần kinh.
Các phản ứng MEP được ghi nhận từ các cơ do các rễ thần kinh chi dưới chi phối, bao gồm cơ tứ đầu đùi, cơ mu chân trước, cơ bắp chân và cơ dạng ngón cái. Kích thích xuyên sọ được thực hiện tại vùng vỏ não vận động.
MEP có thể nhạy cảm với cách quản lý gây mê và ức chế thần kinh – cơ. Trong trường hợp này, biên độ MEP ban đầu bị hạn chế do tình trạng giãn cơ chưa hoàn toàn hồi phục. Một phép đo sau đó, khi tác dụng của giãn cơ đã giảm đi, cho thấy phản ứng mạnh hơn — điều này minh họa rõ tầm quan trọng của việc lựa chọn thời điểm và điều kiện phù hợp để thiết lập mốc chuẩn.
Điện cơ tự phát được ghi nhận từ các cơ chi dưới. Trong quá trình thăm dò nội soi và cắt bỏ đĩa đệm, các xung hoạt động điện cơ xuất hiện ở cơ trước xương chày và cơ bám gót.
Hoạt động như vậy có thể cho thấy sự kích thích hoặc tác động cơ học lên một rễ thần kinh. Điều này cần thúc đẩy đội ngũ giám sát và phẫu thuật xem xét lại thao tác phẫu thuật hiện tại, điều kiện thiết bị cũng như các nguồn gây nhiễu có thể xảy ra. Phản ứng phù hợp cần tuân theo quy trình cảnh báo và giao tiếp đã được đội xây dựng.
Trước khi bắt đầu giám sát, đội ngũ cần xem xét lại các triệu chứng tiền phẫu của bệnh nhân và mọi thông tin thần kinh học hoặc điện sinh lý có sẵn. Những phát hiện này cung cấp bối cảnh lâm sàng để diễn giải các phản ứng trong mổ.
Đội giám sát cũng cần xác nhận:
Cần ghi nhận giá trị nền dưới các điều kiện được mô tả rõ ràng. Nếu các điều kiện sinh lý hoặc gây mê thay đổi đáng kể, đội ngũ chuyên gia cần xem xét cách những thay đổi đó ảnh hưởng đến việc so sánh với giá trị nền.
Trong quá trình chọc kim và đặt ống nội soi, báo cáo ca lâm sàng mô tả điện cơ nghỉ ổn định và đáp ứng SEP có thể nhận diện rõ. Đáp ứng MEP tương đối hạn chế ở giai đoạn đầu do tác dụng giãn cơ chưa hoàn toàn hết.
Trong quá trình thăm dò nội soi, đội phẫu thuật xác định các cấu trúc giải phẫu liên quan và tiến hành giải ép. Trong một phần của quá trình thăm dò, quan sát thấy giảm đáp ứng SEP bên phải. Đồng thời, hoạt động điện cơ (EMG) dạng xung xuất hiện ở một cơ chi dưới trong lúc thao tác trên đĩa đệm.
Các quan sát này minh họa vai trò thực tiễn của giám sát đa phương thức: một thay đổi ở một phương thức có thể được xem xét cùng với các dạng sóng khác và chính xác thao tác phẫu thuật đang được thực hiện.
Trong quá trình cắt bỏ mô đĩa đệm thoát vị, quan sát thấy các thay đổi trong đáp ứng SEP chi dưới và hoạt động EMG dạng xung. Đội giám sát theo dõi các dạng sóng khi thao tác phẫu thuật tiến triển và thông báo những thay đổi liên quan tới đội phẫu thuật.
Đối với một bài báo lâm sàng, điều quan trọng là mô tả quy trình này mà không ngụ ý rằng một thay đổi duy nhất trên dạng sóng tự động xác nhận tổn thương. Việc diễn giải tín hiệu phụ thuộc vào chất lượng bản ghi, đường nền, các điều kiện gây mê và sinh lý, sự kiện phẫu thuật cũng như phản ứng sau khi thao tác được tạm dừng hoặc điều chỉnh.
Ở cuối thủ thuật, đội ngũ y tế lặp lại việc theo dõi SEP và MEP. Báo cáo ca lâm sàng mô tả xu hướng phục hồi của đáp ứng SEP bên phải so với mức giảm ghi nhận trong lúc phẫu thuật, trong khi đáp ứng MEP không cho thấy suy giảm đáng kể nào so với giai đoạn thăm dò.
Việc diễn giải cuối cùng được thực hiện dựa trên các sự kiện phẫu thuật và xu hướng tổng thể của dạng sóng. Việc giám sát trong mổ có thể hỗ trợ giao tiếp và ra quyết định, nhưng không nên được trình bày như một bảo đảm độc lập về kết quả sau mổ.
Chất lượng giám sát SEP, MEP và EMG bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố hơn là chỉ hệ thống giám sát. Trường hợp này làm nổi bật một số yếu tố cần xem xét trước và trong khi thực hiện phẫu thuật thắt lưng nội soi.
Thuốc gây khối cơ – thần kinh có thể làm giảm hoặc ức chế đáp ứng EMG và MEP. Do đó, đội giám sát và đội gây mê cần thảo luận về loại thuốc dự kiến sử dụng cũng như thời điểm dùng trước khi thu nhận giá trị nền. Giao thức cần phân biệt rõ yêu cầu kiểm soát đường thở với yêu cầu đảm bảo giám sát thần kinh sinh lý đáng tin cậy.
Các tác nhân gây mê có thể ảnh hưởng đến các tiềm năng kích thích. Gây mê ổn định giúp đội ngũ chuyên gia phân biệt được những thay đổi sinh lý hoặc do thuốc với những thay đổi liên quan đến thao tác phẫu thuật. Kế hoạch gây mê đã chọn cần được ghi chép đầy đủ và diễn giải bởi các chuyên gia gây mê và giám sát có trình độ.
Sự thay đổi huyết áp và nhiệt độ cơ thể có thể ảnh hưởng đến các bản ghi điện sinh lý thần kinh. Duy trì các điều kiện sinh lý ổn định hỗ trợ việc diễn giải nhất quán hơn, dù không loại bỏ được toàn bộ các nguồn biến thiên.
Thiết bị điện phẫu và các thiết bị khác trong phòng mổ có thể gây nhiễu. Khi dạng sóng thay đổi bất ngờ, đội ngũ cần xem xét tiếp xúc điện cực, dây cáp, cài đặt kích thích, nhiễu thiết bị và điều kiện sinh lý trước khi quy kết sự thay đổi đó cho thao tác phẫu thuật.
Trường hợp này minh họa một số điểm thực tiễn cho giám sát thần kinh chức năng trong phẫu thuật cột sống:
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ đĩa đệm thắt lưng đặt các dụng cụ phẫu thuật ở vị trí gần rễ thần kinh trong bối cảnh bệnh nhân không thể cung cấp phản hồi thần kinh theo thời gian thực. Một kế hoạch giám sát kết hợp SEP, MEP và EMG tự phát có thể cung cấp thông tin bổ sung trong suốt các giai đoạn tiếp cận, thăm dò, lấy nhân đĩa đệm, giải ép và đóng vết mổ.
Trường hợp này cũng cho thấy vì sao giám sát thần kinh học trong mổ (IONM) hiệu quả không chỉ phụ thuộc vào việc thu nhận dạng sóng. Việc ghi tín hiệu nền, phối hợp với ê-kíp gây mê, duy trì ổn định sinh lý, kiểm soát nhiễu và giao tiếp với ê-kíp phẫu thuật đều góp phần tạo nên quy trình làm việc trong mổ có ý nghĩa.
Đối với các bệnh viện đang đánh giá giải pháp IONM dành cho phẫu thuật cột sống, câu hỏi then chốt không đơn thuần là hệ thống có hỗ trợ nhiều phương thức hay không. Quá trình đánh giá cũng cần xem xét cách hệ thống, điện cực, phụ kiện kích thích, chức năng báo cáo, đào tạo và hỗ trợ kỹ thuật phù hợp với quy trình phẫu thuật thực tế của bệnh viện như thế nào.
Copyright © NCC Medical Co., Ltd. - CHÍNH SÁCH BẢO MẬT
EN
