การผ่าตัดตัดหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวแบบส่องกล้องทำผ่านช่องทางเล็กๆ ที่อยู่ใกล้กับรากประสาทที่ได้รับผลกระทบ โดยผู้ป่วยอยู่ภายใต้ยาสลบจึงไม่สามารถให้ข้อมูลย้อนกลับที่เชื่อถือได้ระหว่างการผ่าตัด ทีมศัลยแพทย์จึงจำเป็นต้องใช้การมองเห็นโครงสร้างกายวิภาคควบคู่ไปกับการตรวจติดตามสัญญาณในห้องผ่าตัดอย่างเหมาะสมและการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ
บทความนี้ซึ่งอิงจากกรณีจริงอธิบายการใช้การตรวจสัญญาณทางระบบประสาทสัมผัสของขา (SEP), การตรวจสัญญาณทางระบบประสาทสั่งการของขา (MEP) และการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อโดยธรรมชาติ (EMG) ระหว่างการผ่าตัดตัดหมอนรองกระดูกสันหลังส่วนเอวแบบส่องกล้อง โดยเน้นวิธีการบูรณาการเทคนิคการตรวจติดตามเหล่านี้เข้ากับขั้นตอนการผ่าตัด วิธีการตีความการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณระหว่างผ่าตัด รวมทั้งเหตุผลที่การดูแลผู้ป่วยภายใต้ยาสลบและสภาพแวดล้อมในห้องผ่าตัดมีความสำคัญต่อการสร้างค่าพื้นฐานของการตรวจติดตามที่ใช้งานได้จริง
ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุ 76 ปี ที่มีภาวะหลอดประสาทไขสันหลังส่วนเอวแคบและหมอนรองกระดูกส่วนเอวเคลื่อนออก ก่อนเข้ารับการผ่าตัด ผู้ป่วยรายงานว่ามีอาการปวดและกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่ขาทั้งสองข้าง แต่ยังสามารถเดินได้
วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดคือการนำส่วนหมอนรองกระดูกที่เคลื่อนออกออก และลดแรงกดต่อรากประสาทที่ได้รับผลกระทบด้วยวิธีการส่องกล้อง แผนการเฝ้าระวังประกอบด้วยวิธีการสามแบบที่เสริมซึ่งกันและกัน
การรวมกันนี้ถูกเลือกเพื่อให้ได้ข้อมูลจากเส้นทางการทำงานที่ต่างกัน แทนที่จะพึ่งสัญญาณคลื่นเดียวเพียงอย่างเดียว
พื้นที่ทำงานในการผ่าตัดหลังส่วนล่างด้วยกล้องส่องมีจำกัด และรากประสาทอาจอยู่ใกล้กับเครื่องมือและบริเวณที่ทำการผ่อนคลายกดทับ ดังนั้น การจัดการระหว่างผ่าตัด เช่น การดึง การกด หรือการสัมผัส อาจส่งผลต่อคุณภาพของสัญญาณทางระบบประสาทหรือทำให้เกิดกิจกรรมผิดปกติ
แต่ละรูปแบบการติดตามให้ข้อมูลที่ต่างกัน
สามารถบันทึก SEP ของขาส่วนล่างได้หลังกระตุ้นเส้นประสาทไทเบียลด้านหลัง สำหรับกรณีที่รายงานไว้ ตำแหน่งการบันทึกใช้บริเวณหนังศีรษะที่ Cz โดยใช้ Fz เป็นจุดอ้างอิง ส่วนการกระตุ้นทำที่ข้อเท้าทั้งสองข้าง
สังเกตเห็นการตอบสนองของ SEP ตั้งแต่ค่าพื้นฐานก่อนผ่าตัดจนถึงขั้นตอนสำคัญของการผ่าตัด การเปลี่ยนแปลงของแอมพลิจูดหรือลาเทนซีควรประเมินในบริบทที่เหมาะสม โดยคำนึงถึงปัจจัยทางเทคนิค ยาสลบ ความดันโลหิต อุณหภูมิ การสัมผัสของอิเล็กโทรด และเหตุการณ์ระหว่างผ่าตัด การเปลี่ยนแปลงรูปคลื่นเพียงอย่างเดียวไม่ควรตีความว่าเป็นการวินิจฉัยภาวะบาดเจ็บระบบประสาท
บันทึกการตอบสนอง MEP จากกล้ามเนื้อที่ได้รับประสาทจากเส้นประสาทไขสันหลังส่วนขาล่าง รวมถึงกล้ามเนื้อควอดริเซปส์ ทิบิแอลิส แอนเทอริออร์ แกสโตรซีเนเมียส และแอบดักเตอร์ ฮัลลูซิส โดยใช้การกระตุ้นผ่านกะโหลกศีรษะเหนือสมองส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว
MEP อาจไวต่อการจัดการยาสลบและยาผ่อนคลายกล้ามเนื้อ ในกรณีนี้ แอมพลิจูด MEP เริ่มต้นมีค่าจำกัด เนื่องจากผลของยาผ่อนคลายกล้ามเนื้อยังไม่หายไปอย่างสมบูรณ์ การวัดครั้งต่อมาหลังจากผลของยาผ่อนคลายกล้ามเนื้อเริ่มลดลงให้ผลการตอบสนองที่แข็งแรงขึ้น ซึ่งแสดงให้เห็นว่าช่วงเวลาและเงื่อนไขในการบันทึกค่าพื้นฐานมีความสำคัญเพียงใด
บันทึกอีเอ็มจีแบบเกิดขึ้นเองจากกล้ามเนื้อขาส่วนล่าง ระหว่างการสำรวจด้วยกล้องส่องทางเดินและผ่าตัดนำแผ่นกระดูกสันหลังออก พบกิจกรรมอีเอ็มจีแบบพุ่ง (burst) ในกล้ามเนื้อทิบิแอลิส แอนเทอริออร์ และกล้ามเนื้อแกสโตรซีเนเมียส
กิจกรรมดังกล่าวอาจบ่งชี้ถึงการระคายเคืองหรือการกระตุ้นรากประสาทโดยกลไก ซึ่งควรทำให้ทีมตรวจสอบและทีมศัลยแพทย์ทบทวนวิธีการผ่าตัดในขณะนั้น สภาพของอุปกรณ์ และแหล่งที่มาที่เป็นไปได้ของสัญญาณรบกวน ปฏิกิริยาที่เหมาะสมควรดำเนินตามแนวปฏิบัติที่กำหนดไว้สำหรับการแจ้งเตือนและการสื่อสารของทีม
ก่อนเริ่มการตรวจสอบ ทีมงานควรทบทวนอาการของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด และข้อมูลทางระบบประสาทหรือการตรวจทางไฟฟ้าของระบบประสาทที่มีอยู่ ข้อมูลเหล่านี้จะให้บริบททางคลินิกสำหรับการตีความผลตอบสนองระหว่างผ่าตัด
ทีมตรวจสอบควรยืนยันเพิ่มเติมว่า:
ควรบันทึกค่าพื้นฐานภายใต้เงื่อนไขที่ระบุอย่างชัดเจน หากเงื่อนไขทางสรีรวิทยาหรือการให้ยาสลบเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ทีมงานควรพิจารณาว่าการเปลี่ยนแปลงเหล่านั้นมีผลต่อการเปรียบเทียบกับค่าพื้นฐานอย่างไร
ระหว่างการเจาะและการใส่กล้องส่องภายใน รายงานกรณีระบุว่าคลื่นไฟฟ้าจากกล้ามเนื้อขณะพักมีความเสถียร และคลื่นตอบสนองจากเส้นประสาทส่วนปลาย (SEP) สามารถระบุได้ชัดเจน ส่วนคลื่นตอบสนองจากสมองสู่กล้ามเนื้อ (MEP) มีข้อจำกัดค่อนข้างมากในระยะแรก เนื่องจากผลของยาผ่อนคลายกล้ามเนื้อยังไม่หายไปอย่างสมบูรณ์
ในระหว่างการส่องกล้องเพื่อสำรวจ ทีมศัลยแพทย์ระบุโครงสร้างกายวิภาคที่เกี่ยวข้องและดำเนินการต่อไปยังขั้นตอนการลดแรงกด พบว่าสัญญาณ SEP ด้านขวาลดลงในช่วงหนึ่งของการสำรวจ พร้อมกันนั้นยังสังเกตเห็นกิจกรรม EMG แบบระเบิด (burst) ในกล้ามเนื้อของขาล่างขณะทำการจัดการแผ่นรองกระดูก
การสังเกตเหล่านี้แสดงให้เห็นบทบาทเชิงปฏิบัติของการตรวจสอบหลายรูปแบบ: การเปลี่ยนแปลงในรูปแบบหนึ่งสามารถพิจารณาร่วมกับคลื่นสัญญาณอื่นๆ และการเคลื่อนไหวทางศัลยกรรมที่กำลังดำเนินอยู่อย่างแม่นยำ
ในระหว่างการนำเนื้อเยื่อแผ่นรองกระดูกที่เคลื่อนออกมาออก พบการเปลี่ยนแปลงในสัญญาณ SEP ของขาล่างและกิจกรรม EMG แบบระเบิด ทีมผู้ตรวจสอบติดตามคลื่นสัญญาณไปพร้อมกับความคืบหน้าของการเคลื่อนไหวทางศัลยกรรม และแจ้งการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องให้ทีมศัลยแพทย์ทราบ
สำหรับบทความเชิงคลินิก การอธิบายกระบวนการนี้อย่างละเอียดมีความสำคัญ โดยไม่ควรสื่อความหมายว่าการเปลี่ยนแปลงของคลื่นสัญญาณเพียงครั้งเดียวสามารถยืนยันการบาดเจ็บได้โดยอัตโนมัติ การตีความสัญญาณขึ้นอยู่กับคุณภาพของการบันทึก สัญญาณพื้นฐาน สภาวะของยาสลบและสรีรวิทยา เหตุการณ์ระหว่างผ่าตัด รวมถึงการตอบสนองหลังจากหยุดหรือปรับการกระทำนั้นแล้ว
เมื่อสิ้นสุดขั้นตอน ทีมงานได้ทำการตรวจติดตาม SEP และ MEP อีกครั้ง รายงานกรณีศึกษาชี้ให้เห็นแนวโน้มการฟื้นตัวของคำตอบ SEP ด้านขวา เมื่อเปรียบเทียบกับการลดลงที่เกิดขึ้นระหว่างผ่าตัด ในขณะที่คำตอบ MEP ไม่แสดงการเสื่อมสภาพอย่างมีน้ำหนักเมื่อเทียบกับระยะสำรวจ
การตีความขั้นสุดท้ายนั้นทำร่วมกับเหตุการณ์ระหว่างผ่าตัดและแนวโน้มโดยรวมของคลื่นสัญญาณ การติดตามผลระหว่างผ่าตัดสามารถสนับสนุนการสื่อสารและการตัดสินใจ แต่ไม่ควรนำเสนอว่าเป็นการรับประกันผลลัพธ์หลังผ่าตัดอย่างอิสระ
คุณภาพของการติดตามผล SEP, MEP และ EMG ได้รับผลกระทบจากปัจจัยอื่นๆ นอกเหนือจากระบบการติดตามผลเอง กรณีนี้เน้นย้ำถึงปัจจัยหลายประการที่ควรพิจารณาทั้งก่อนและระหว่างการผ่าตัดหลังส่วนล่างแบบส่องกล้อง
ยาที่ใช้ในการหยุดการทำงานของระบบประสาท-กล้ามเนื้ออาจลดหรือยับยั้งการตอบสนองของ EMG และ MEP ดังนั้น ทีมติดตามผลและทีมวิสัญญีแพทย์จึงควรปรึกษากันล่วงหน้าเกี่ยวกับยาที่วางแผนจะใช้และช่วงเวลาที่จะให้ยา ก่อนเริ่มการบันทึกค่าพื้นฐาน แนวปฏิบัติควรมีการแยกความต้องการสำหรับการจัดการทางเดินหายใจออกจากความต้องการสำหรับการติดตามผลทางสรีรวิทยาของระบบประสาทที่เชื่อถือได้
ตัวแทนยาสลบอาจส่งผลต่อศักย์ไฟฟ้าที่กระตุ้นได้ การทำให้ระดับยาสลบคงที่จะช่วยให้ทีมสามารถแยกแยะการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากปัจจัยทางสรีรวิทยาหรือจากยา ออกจากภาวะที่เกิดจากการดำเนินการผ่าตัดได้ แผนการให้ยาสลบที่เลือกควรได้รับการบันทึกไว้อย่างชัดเจน และต้องมีผู้เชี่ยวชาญด้านวิสัญญีและผู้เชี่ยวชาญด้านการติดตามผลประเมินผลอย่างเหมาะสม
การเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิตและอุณหภูมิร่างกายอาจส่งผลต่อการบันทึกสัญญาณทางประสาทสรีรวิทยา การรักษาสภาวะสรีรวิทยาให้คงที่ช่วยสนับสนุนการตีความผลที่สม่ำเสมอมากขึ้น แม้ว่าจะไม่สามารถกำจัดแหล่งความแปรปรวนทั้งหมดได้
อุปกรณ์ผ่าตัดด้วยไฟฟ้าและอุปกรณ์อื่น ๆ ภายในห้องผ่าตัดอาจก่อให้เกิดสัญญาณรบกวน เมื่อคลื่นสัญญาณเปลี่ยนแปลงอย่างไม่คาดคิด ทีมงานควรพิจารณาปัจจัยต่าง ๆ เช่น การสัมผัสของขั้วไฟฟ้า สายเคเบิล การตั้งค่าการกระตุ้น สัญญาณรบกวนจากอุปกรณ์ และสภาวะสรีรวิทยา ก่อนที่จะสรุปว่าการเปลี่ยนแปลงนั้นเกิดจากการดำเนินการผ่าตัด
กรณีนี้แสดงประเด็นปฏิบัติที่สำคัญหลายประการสำหรับการตรวจสอบการทำงานของระบบประสาทระหว่างผ่าตัด (IONM) ในการผ่าตัดกระดูกสันหลัง
การผ่าตัดนำแผ่นดิสก์ออกบริเวณหลังส่วนล่างแบบส่องกล้อง ทำให้อุปกรณ์ผ่าตัดอยู่ใกล้กับรากประสาทในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ข้อมูลย้อนกลับด้านระบบประสาทแบบเรียลไทม์ได้ แผนการตรวจสอบที่รวมการบันทึกสัญญาณจากเส้นประสาทส่วนปลาย (SEP) การบันทึกสัญญาณจากเส้นประสาทส่วนกลาง (MEP) และการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อแบบไม่ได้รับการกระตุ้น (spontaneous EMG) สามารถให้ข้อมูลเสริมซึ่งกันและกันในระหว่างขั้นตอนการเข้าถึงตำแหน่ง การสำรวจ การนำแผ่นดิสก์ออก การลดแรงกด และการปิดแผล
กรณีนี้ยังแสดงให้เห็นว่าทำไมการตรวจสอบระบบประสาทระหว่างผ่าตัด (IONM) ที่มีประสิทธิภาพจึงขึ้นอยู่กับมากกว่าแค่การบันทึกสัญญาณคลื่นไฟฟ้า โดยการบันทึกสัญญาณพื้นฐาน การประสานงานกับทีมวิสัญญีแพทย์ ความมั่นคงของสภาพร่างกายผู้ป่วย การควบคุมสัญญาณรบกวน และการสื่อสารกับทีมศัลยแพทย์ ล้วนมีส่วนสำคัญต่อกระบวนการทำงานระหว่างผ่าตัดอย่างมีความหมาย
สำหรับโรงพยาบาลที่กำลังประเมินระบบ IONM เพื่อใช้ในการผ่าตัดกระดูกสันหลัง คำถามหลักไม่ได้อยู่เพียงแค่ว่าระบบหนึ่งๆ รองรับโหมดการตรวจวัดหลายแบบหรือไม่ แต่การประเมินควรพิจารณาด้วยว่าระบบนั้น รวมถึงอุปกรณ์ตรวจวัด ชุดอุปกรณ์กระตุ้นไฟฟ้า ฟังก์ชันการออกรายงาน การฝึกอบรม และการสนับสนุนทางเทคนิค สามารถปรับเข้ากับกระบวนการทำงานจริงของการผ่าตัดในโรงพยาบาลนั้นได้ดีเพียงใด
ลิขสิทธิ์ © NCC Medical Co., Ltd. - นโยบายความเป็นส่วนตัว
EN
