Ენდოსკოპული მაღალი ხერხემლის დისკექტომია შესრულდება მცირე სამუშაო კორიდორის გავლით, რომელიც მდებარეობს დაზიანებული ნერვის ფესვის მიმდებარედ. რადგან პაციენტი ანესთეზიაშია და ვერ აძლევს სანდო რეაქციას ჩარევის დროს, სამედიცინო ჯგუფს უნდა შეაერთოს ანატომიური ვიზუალიზაცია შესაბამისი ინტრაოპერაციული მონიტორინგით და კომუნიკაციით.
Ეს შემთხვევაზე დაფუძნებული სტატია აღწერს ქვედა კიდურების სომატოსენსორული ევოკირებული პოტენციალების (SEP), მოტორული ევოკირებული პოტენციალების (MEP) და სპონტანური ელექტრომიოგრაფიის (EMG) გამოყენებას ენდოსკოპული მაღალი ხერხემლის დისკექტომიის დროს. მასში განსაკუთრებით აღინიშნება, თუ როგორ იყო მონიტორინგის მეთოდები ჩართული საქირურგიო სამუშაო პროცესში, როგორ იყო ინტრაოპერაციული სიგნალების ცვლილებები ინტერპრეტირებული და რატომ არის მნიშვნელოვანი ანესთეზიის და ოპერაციული სივრცის პირობები სასარგებლო მონიტორინგის საწყისი ბაზისის დამყარების დროს.
Შემთხვევაში მონაწილეობას იღებდა 76 წლის ქალი ქვედა ხერხემლის სპინალური არხის სტენოზით და ქვედა ხერხემლის დისკის ჰერნიაციით. ოპერაციამდე იგი აღიარებდა ტკივილს და სისუსტეს ორივე ქვედა კიდურში, მაგრამ все ჯერ კიდევ შეძლებდა სიარულს.
Ოპერაციის მიზანი იყო ჰერნირებული დისკის მასალის ამოღება და დაზიანებული ნერვის ფესვის დეკომპრესია ენდოსკოპული მეთოდით. მონიტორინგის გეგმა მოიცავდა სამი დამატებითი მეთოდის კომბინაციას:
Კომბინაცია შერჩევილი იყო სხვადასხვა ფუნქციონალური გზიდან ინფორმაციის მისაღებად, არ არის დამოკიდებული ერთი ტალღის ფორმის მხოლოდ გამოყენებაზე.
Ენდოსკოპულ კუნძულის ქირურგიაში სამუშაო სივრცე შეზღუდულია, ხოლო ნერვული ფესვი შეიძლება იყოს ხელსაწყოებსა და დეკომპრესიის ველთან მიახლოებული. ქირურგიული მანიპულაციები, გაჭიმვა, შეხვედრა ან კონტაქტი შეიძლება გავლენა მოახდინოს ნეიროფიზიოლოგიური სიგნალების ხარისხზე ან გამოიწვიოს არანორმალური აქტივობა.
Თითოეული რეჟიმი წვდომას აძლევს სხვადასხვა ინფორმაციას:
Ქვედა კიდურების SEP-ის ჩანაწერი შეიძლება მოხდეს პოსტერიორ ტიბიალური ნერვების სტიმულაციის შემდეგ. აღნიშნულ შემთხვევაში, ჩანაწერის მონტაჟში გამოყენებული იყო სკალპის ჩანაწერის ადგილი Cz-ზე, ხოლო რეფერენციის ადგილად Fz, ხოლო სტიმულაცია განხორციელდა ორივე თავის მიდამოში.
SEP-ის რეაქციები დაკვირვებული იყო პრეოპერაციული საწყისი მნიშვნელობიდან მნიშვნელოვან საოპერაციო ეტაპებამდე. ამპლიტუდის ან ლატენტურობის ცვლილებების შეფასება უნდა მოხდეს კონტექსტში, გათვალისწინებით ტექნიკური ფაქტორები, ანესთეზია, სისხლის წნევა, ტემპერატურა, ელექტროდების კონტაქტი და საოპერაციო მოვლენები. ერთადერთი ტალღის ფორმის ცვლილება არ უნდა ინტერპრეტირდეს როგორც ნეიროლოგიური დაზიანების დიაგნოზი.
MEP-ის რეაქციები ჩაიწერა ქვედა კიდურების ნერვული ფესვებით ინერვირებული კუნთებიდან, მათ შორის კვადრიცეფსიდან, ტიბიალის ანტერიორიდან, გასტროკნემიუსიდან და აბდუქტორ ჰალუცისიდან. ტრანსკრანიალური სტიმულაცია გამოიყენებოდა მოტორული კორტექსის ზემოქვეშ.
MEP შეიძლება იყოს მგრძნობარე ანესთეზიის მართვასა და ნეირომუსკულარულ ბლოკადას მიმართ. ამ შემთხვევაში, საწყისი MEP ამპლიტუდა შეზღუდული იყო, რადგან კუნთების რელაქსაცია ჯერ არ იყო სრულად გამოსწორებული. მოგვიანებით, როდესაც კუნთების რელაქსაციის ეფექტი შემცირდა, მიიღო ძლიერი რეაქცია, რაც აჩვენებს, თუ რატომ არის მნიშვნელოვანი საწყისი მნიშვნელობების მიღების დრო და პირობები.
Სპონტანური ელექტრომიოგრაფია ჩაიწერა ქვედა კიდურების კუნთებიდან. ენდოსკოპიური გამოკვლევის და დისკის ამოღების დროს ტიბიალის ანტერიორისა და გასტროკნემიუსის კუნთებში ელექტრომიოგრაფიული აქტივობის აფეთქებები დაკვირვდა.
Ამ აქტივობას შეიძლება ჰქონდეს ნერვული ფესვის მექანიკური ირიტაციის ან სტიმულაციის ნიშანი. ეს უნდა მოახდენოს მონიტორინგისა და საოპერაციო ჯგუფებზე მოქმედების მიმდინარე მეთოდების, აღჭურვილობის მდგომარეობის და შესაძლო შეფერხების წყაროების ხელახლა შემოწმებას. შესაბამისი რეაგირება უნდა მოჰყვეს ჯგუფის დამტკიცებულ შეტყობინებისა და კომუნიკაციის პროტოკოლს.
Მონიტორინგის დაწყებამდე ჯგუფმა უნდა მიმოიხილოს პაციენტის ოპერაციამდელი სიმპტომები და ნებისმიერი ხელმისაწვდომი ნეიროლოგიური ან ელექტროდიაგნოსტიკური ინფორმაცია. ეს მონაცემები კლინიკურ კონტექსტს აძლევს ინტრაოპერაციული რეაქციების ინტერპრეტაციისთვის.
Მონიტორინგის ჯგუფმა ასევე უნდა დაადასტუროს:
Საწყისი მონაცემები უნდა ჩაიწეროს ადგილზე, სადაც ფიზიოლოგიური ან ანესთეზიური პირობები საკმარისად არის დოკუმენტირებული. თუ ფიზიოლოგიური ან ანესთეზიური პირობები მნიშვნელოვნად იცვლება, ჯგუფმა უნდა შეაფასოს, თუ როგორ აისახება ეს ცვლილებები საწყისი მონაცემებთან შედარებაზე.
Პუნქტურის და ენდოსკოპის დასაყენებლად მიმდინარე პროცედურის აღწერის მიხედვით, დამკვიდრებული და მუდმივი EMG რეაქციები და ამოსაცნობარო SEP რეაქციები დაფიქსირდა. MEP რეაქციები ადრეულ ეტაპზე შედარებით შეზღუდული იყო, რადგან მკერდის რელაქსაციის ეფექტი სრულად არ იყო გამორიცხული.
Ენდოსკოპიური გამოკვლევის დროს სამედიცინო ჯგუფმა იდენტიფიცირა შესაბამისი ანატომიური სტრუქტურები და განახორციელა დეკომპრესია. გამოკვლევის ნაკლებად სტაბილურ ეტაპზე დაფიქსირდა მარჯვენა მხარის SEP რეაქციის შემცირება. ამავე დროს დისკის მანიპულაციის დროს დაფიქსირდა ქვედა კიდურის კუნთში ბერსტის ტიპის EMG აქტივობა.
Ეს დაკვირვებები ასახავს მრავალმოდალური მონიტორინგის პრაქტიკულ როლს: ერთი მოდალობის ცვლილება შეიძლება განხილული იყოს სხვა ტალღების და სამედიცინო მანიპულაციის ზუსტი ტიპის კონტექსტში.
Ჰერნირებული დისკის მასალის ამოღების დროს დაფიქსირდა ქვედა კიდურის SEP რეაქციებში ცვლილებები და ბერსტის ტიპის EMG აქტივობა. მონიტორინგის ჯგუფმა სამედიცინო მანიპულაციის განხორციელების პროცესში მონიტორინგის ტალღების ცვლილებები დააკვირვა და შესაბამისი ცვლილებები სამედიცინო ჯგუფს გააცნობა.
Კლინიკური სტატიისთვის მნიშვნელოვანია ამ პროცესის აღწერა ისე, რომ არ მოგვცეს შედარებით ერთი ტალღის ცვლილების ავტომატურად დაზიანების დადასტურების შთაბეჭდილება. სიგნალის ინტერპრეტაცია დამოკიდებულია ჩანაწერის ხარისხზე, საწყის მნიშვნელობაზე, ანესთეზიისა და ფიზიოლოგიურ პირობებზე, საოპერაციო მოვლენაზე და მანევრის შეჩერების ან რეგულირების შემდგომ რეაქციაზე.
Პროცედურის დასასრულს გუნდმა ხელახლა შეასრულა SEP და MEP მონიტორინგი. შემთხვევის აღწერაში აღინიშნა მარჯვენა მხარის SEP რეაქციის აღდგენის ტენდენცია შედარებით ინტრაოპერაციული გამოკლების შემთხვევაში, ხოლო MEP რეაქცია არ აჩვენა საგრძნობარო გაუარესება გამოკვლევის ეტაპის შემდეგ.
Საბოლოო ინტერპრეტაცია გაკეთდა საოპერაციო მოვლენების და სრული ტალღის ტენდენციის გათვალისწინებით. ინტრაოპერაციული მონიტორინგი შეიძლება მოახდინოს კომუნიკაციის და გადაწყვეტილების მიღების მხარდაჭერა, მაგრამ იგი არ უნდა წარმოდგენილი იყოს როგორც პოსტოპერაციული შედეგის დამოუკიდებელი გარანტია.
SEP-ის, MEP-ის და EMG-ის მონიტორინგის ხარისხი დამოკიდებულია არ მხოლოდ მონიტორინგის სისტემაზე, არამედ სხვა ფაქტორებზეც. შემთხვევა ასახავს რამდენიმე ფაქტორს, რომლებიც უნდა გაითვალისწინოს ენდოსკოპული ძუძუმწოვრის ქირურგიული ჩარევის წინასა და დროს.
Ნეირომუსკულარული ბლოკირების მედიკამენტები შეიძლება შეამციროს ან დაახუროს EMG-ისა და MEP-ის რეაქციები. ამიტომ მონიტორინგის და ანესთეზიოლოგიის ჯგუფებს უნდა განახლონ გამოყენების განზრახული მედიკამენტები და დროიგანი ბაზისური მონაცემების აღებამდე. პროტოკოლს უნდა განასხვავოს სასუნთქი გზების მართვის მოთხოვნები და სანეიროფიზიოლოგიური მონიტორინგის საიმედო მიღების მოთხოვნები.
Ანესთეზიური საშუალებები შეიძლება ზემოქმედებინ გამოწვეულ პოტენციალებზე. სტაბილური ანესთეზია საშუალებას აძლევს ჯგუფს განასხვავოს ფიზიოლოგიური ან მედიკამენტური ცვლილებები საქირურგიო მანევრის მიერ გამოწვეული ცვლილებებისგან. არჩეული ანესთეზიური გეგმა უნდა დაიდოკუმენტოს და შეიძლება ინტერპრეტირდეს კვალიფიციური ანესთეზიოლოგებისა და მონიტორინგის სპეციალისტების მიერ.
Სისხლის წნევასა და სხეულის ტემპერატურაში მომხდარი ცვლილებები შეიძლება გავლენა მოახდინონ ნეიროფიზიოლოგიურ ჩანაწერებზე. სტაბილური ფიზიოლოგიური პირობების შენარჩუნება უფრო თანმიმდევრული ინტერპრეტაციის მხარდაჭერას უზრუნველყოფს, მიუხედავად იმისა, რომ ეს არ აღმოფხვრის ცვალებადობის ყველა წყაროს.
Ელექტროქირურგიული მოწყობილობები და სხვა ოპერაციული სათავსების მოწყობილობები შეიძლება შემოიტანონ ხელოვნური სიგნალები. როდესაც ტალღის ფორმა უცებ იცვლება, ჯგუფმა უნდა განიხილოს ელექტროდების კონტაქტი, კაბელები, სტიმულაციის პარამეტრები, მოწყობილობების შეფერხება და ფიზიოლოგიური პირობები, სანამ ცვლილებას სახელდება საქირურგიო მანიპულაციას.
Ეს შემთხვევა აილუსტრირებს რამდენიმე პრაქტიკულ მომენტს მარცხენა სახელურის ქირურგიაში ინტრაოპერაციული ნეირომონიტორინგის (IONM) შესახებ:
Ენდოსკოპული ლუმბურული დისკექტომია საშუალებას აძლევს ქირურგიული ინსტრუმენტების ნერვული ფესვის მიმდებარე განთავსებას იმ პირობებში, როდესაც პაციენტი ვერ აძლევს რეალურ დროში ნეიროლოგიურ რეაქციას. SEP, MEP და სპონტანური EMG-ის კომბინაციას შემცველი მონიტორინგის გეგმა შეიძლება მიაწოდოს დამატებითი ინფორმაცია წვდომის, გამოკვლევის, დისკის ამოღების, დეკომპრესიის და დახურვის დროს.
Ეს შემთხვევა ასევე აჩვენებს, რატომ არის ეფექტური ინტრაოპერაციული ნეირომონიტორინგი (IONM) დამოკიდებული არ მხოლოდ ტალღის ფორმის მიღებაზე. საწყისი ჩანაწერი, ანესთეზიის კოორდინაცია, ფიზიოლოგიური სტაბილურობა, ხელოვნური შეფარდების კონტროლი და საოპერაციო გუნდთან კომუნიკაცია — ყველა ეს ელემენტი მნიშვნელოვნად წვლილს ვასდევს მნიშვნელოვანი ინტრაოპერაციული სამუშაო პროცესის ჩამოყალებაში.
Იმ საავადმყოფოებისთვის, რომლებიც აფასებენ IONM-ის ამონახსნს მენჯის ოპერაციებისთვის, მთავარი კითხვა არ არის მხოლოდ ის, ახდენს თუ არ ახდენს სისტემა მრავალი რეჟიმის მხარდაჭერას. აფასების პროცესში უნდა განსაკუთრებით განხილული იყოს ის, თუ როგორ ეფიტება სისტემა, ელექტროდები, სტიმულაციის დამატებითი აღჭურვილობა, ანგარიშების ფუნქციები, სწავლება და ტექნიკური მხარდაჭერა საავადმყოფოს ფაქტობრივ საოპერაციო სამუშაო პროცესს.
Ყველა უფლება დაცულია © NCC Medical Co., Ltd. - Პირადი მონაცემების დაცვის პოლიტიკა
EN