Isinasagawa ang endoscopic lumbar discectomy sa pamamagitan ng isang maliit na working corridor malapit sa apektadong nerve root. Dahil nasa ilalim ng anesthesia ang pasyente at hindi makapagbibigay ng maaasahang feedback habang isinasagawa ang prosedura, kailangan ng surgical team na pagsamahin ang anatomical visualization kasama ang angkop na intraoperative monitoring at komunikasyon.
Ang artikulong batay sa kaso na ito ay naglalarawan ng paggamit ng lower-extremity somatosensory evoked potentials (SEP), motor evoked potentials (MEP), at spontaneous electromyography (EMG) habang isinasagawa ang endoscopic lumbar discectomy. Binibigyang-diin nito kung paano isinama ang mga monitoring modality sa surgical workflow, kung paano pinag-isipan ang mga pagbabago ng signal habang isinasagawa ang operasyon, at kung bakit mahalaga ang anesthesia at mga kondisyon sa operating room kapag itinatag ang isang maaaring gamiting monitoring baseline.
Ang kaso ay kinasasangkutan ng isang 76-taong-gulang na babae na may lumbar spinal canal stenosis at lumbar disc herniation. Bago ang operasyon, nag-ulat siya ng pananakit at kahinaan sa parehong lower limbs ngunit nakakalakad pa rin siya.
Ang layunin ng operasyon ay tanggalin ang herniated disc material at i-decompress ang naapektuhang nerve root gamit ang isang endoscopic na pamamaraan. Ang plano sa pagmomonitor ay pinaugnayan ang tatlong komplementaryong paraan:
Ang kombinasyon ay pinili upang magbigay ng impormasyon mula sa iba't ibang pangandar na landas, imbes na umaasa lamang sa isang waveform.
Ang puwang na ginagamit sa endoscopic lumbar surgery ay limitado, at ang nerve root ay maaaring malapit sa mga instrumento at sa lugar ng decompression. Ang pagmamanipula sa operasyon, pagpapahila, pag-compress, o anumang kontak ay maaaring makaapekto sa kalidad ng neurophysiological signals o magdulot ng abnormal na aktibidad.
Bawat modality ay nag-aambag ng iba't ibang impormasyon:
Ang lower-extremity SEP ay maaaring irekord matapos ang stimulasyon sa posterior tibial nerves. Sa naireport na kaso, ang ginamit na recording montage ay may scalp recording site sa Cz kasama ang Fz bilang reference site, habang ang stimulasyon ay inilapat sa parehong ankle.
Ang mga tugon ng SEP ay napagmasdan mula sa preoperatibong batayan hanggang sa mga pangunahing yugto ng operasyon. Ang mga pagbabago sa amplitude o latency ay dapat pagsuriin sa tamang konteksto, na may pansin sa mga teknikal na kadahilanan, anestesya, presyon ng dugo, temperatura, kontak ng electrode, at mga pangyayari sa operasyon. Ang isang pagbabago lamang sa waveform ay hindi dapat interpretahin bilang diagnosis ng neurological na pinsala.
Ang mga tugon ng MEP ay naitala mula sa mga kalamnan na pinapagana ng mga nerve root ng lower-limb, kabilang ang quadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius, at abductor hallucis. Ang transcranial stimulation ay inilapat sa ibabaw ng motor cortex.
Ang MEP ay maaaring sensitibo sa pamamahala ng anestesya at neuromuscular blockade. Sa kasong ito, ang unang amplitude ng MEP ay limitado habang ang muscle relaxation ay hindi pa ganap na nawala. Ang isang sumunod na pagsukat matapos bumaba ang epekto ng muscle relaxation ay nagbigay ng mas malakas na tugon, na nagpapakita kung bakit mahalaga ang oras at kondisyon ng baseline acquisition.
Ang kusang-loob na EMG ay naitala mula sa mga kalamnan ng lower-limb. Habang nagaganap ang endoscopic exploration at pag-alis ng disc, nakita ang mga burst ng aktibidad ng EMG sa mga kalamnan na tibialis anterior at gastrocnemius.
Ang ganitong aktibidad ay maaaring magpahiwatig ng mekanikal na irritation o stimulation ng isang nerve root. Dapat itong magpaalala sa monitoring at surgical teams na suriin muli ang kasalukuyang surgical maneuver, kalagayan ng kagamitan, at posibleng mga pinagmulan ng interference. Ang tamang tugon ay dapat sumunod sa itinakdang alarm at communication protocol ng koponan.
Bago magsimula ang monitoring, dapat suriin ng koponan ang preoperative symptoms ng pasyente at anumang makukuha na neurological o electrodiagnostic information. Ang mga natuklasang ito ay nagbibigay ng klinikal na konteksto para sa interpretasyon ng intraoperative responses.
Dapat din kumpirmahin ng monitoring team:
Dapat i-record ang baseline sa ilalim ng mga kondisyon na malinaw na na-dokumento. Kung may malaking pagbabago sa mga kondisyong pisikal o anestetiko, dapat isaalang-alang ng koponan kung paano nakaaapekto ang mga pagbabagong iyon sa paghahambing sa baseline.
Sa panahon ng puncture at paglalagay ng endoscope, inilarawan ng case report ang matatag na resting EMG at kinikilala ang SEP responses. Ang MEP responses ay medyo limitado noong una dahil hindi pa lubos na nawala ang epekto ng muscle relaxation.
Sa panahon ng endoscopic exploration, ang surgical team ay nakakilala sa mga kaukulang anatomical structures at nagpatuloy patungo sa decompression. Ang pagbaba ng SEP response sa kanang bahagi ay napansin sa bahagi ng exploration. Kasabay nito, ang burst EMG activity ay lumitaw sa isang lower-limb muscle habang ginagawa ang disc manipulation.
Ang mga obserbasyong ito ay nagpapakita ng praktikal na papel ng multimodal monitoring: ang pagbabago sa isang modality ay maaaring isaalang-alang kasama ang iba pang waveforms at ang tiyak na surgical maneuver na isinasagawa.
Sa panahon ng pag-alis ng herniated disc material, ang mga pagbabago sa lower-limb SEP responses at sa burst EMG activity ay napansin. Ang monitoring team ay sumunod sa mga waveform habang tumatagal ang surgical maneuver at ipinabatid ang mga kaugnay na pagbabago sa surgical team.
Para sa isang klinikal na artikulo, mahalaga ang paglalarawan ng prosesong ito nang hindi ipinapahiwatig na ang isang solong pagbabago sa waveform ay awtomatikong nagpapatunay ng pinsala. Ang interpretasyon ng signal ay nakasalalay sa kalidad ng rekord, sa baseline, sa mga kondisyon ng anestesiya at pisyo-lohikal, sa pangyayaring pangsuguriko, at sa tugon matapos itigil o i-adjust ang gawain.
Sa wakas ng prosedura, inulit ng koponan ang SEP at MEP monitoring. Ang ulat ng kaso ay naglalarawan ng pagbawi sa tugon ng SEP sa kanang bahagi kumpara sa pagbaba nito noong panahon ng operasyon, samantalang ang tugon ng MEP ay hindi nagpakita ng malaking pagbaba mula sa yugto ng pagsusuri.
Ang panghuling interpretasyon ay ginawa kasama ang mga pangyayaring pangsuguriko at ang kabuuang trend ng waveform. Ang intraoperative monitoring ay maaaring tumulong sa komunikasyon at paggawa ng desisyon, ngunit hindi ito dapat ipakilala bilang hiwalay na garantiya para sa resulta pagkatapos ng operasyon.
Ang kalidad ng SEP, MEP, at EMG monitoring ay naaapektuhan ng higit pa sa mismong sistema ng monitoring. Ang kaso ay nagpapakita ng ilang mga kadahilanan na dapat isaalang-alang bago at habang isinasagawa ang endoscopic lumbar surgery.
Ang mga gamot na neuromuscular blocking ay maaaring bawasan o supilin ang mga tugon ng EMG at MEP. Kaya naman, ang monitoring team at ang anesthesia team ay dapat mag-usap tungkol sa mga plano ng gamot at oras nito bago ang baseline acquisition. Ang protocol ay dapat magkakaiba sa mga kinakailangan para sa airway management at sa mga kinakailangan para sa maaasahang neurophysiological monitoring.
Ang mga ahente ng anesthetic ay maaaring makaapekto sa evoked potentials. Ang stable na anesthesia ay tumutulong sa grupo na ihiwalay ang mga pagbabagong pisyo-lohikal o nauugnay sa gamot mula sa mga pagbabagong kaugnay ng surgical maneuver. Ang napiling plano ng anesthetic ay dapat idokumento at interpretahin ng mga propesyonal sa anesthesia at monitoring na may sapat na kwalipikasyon.
Ang mga pagbabago sa presyon ng dugo at temperatura ng katawan ay maaaring makaapekto sa mga rekord ng neurophysiological. Ang pagpapanatili ng matatag na kondisyon ng physiologic ay sumusuporta sa mas pare-parehong interpretasyon, bagaman hindi ito natatanggal ang lahat ng pinagmumulan ng pagkakaiba-iba.
Ang mga kagamitan sa electrosurgical at iba pang device sa operating room ay maaaring magdulot ng artifacts. Kapag ang isang waveform ay biglang nagbago, dapat isaalang-alang ng koponan ang contact ng electrode, mga kable, mga setting ng stimulation, interference mula sa kagamitan, at mga kondisyon ng physiologic bago isaulo ang pagbabago sa surgical manipulation.
Ipinapakita ng kasong ito ang ilang praktikal na punto para sa IONM sa spine surgery:
Sa endoscopic lumbar discectomy, malapit ang mga instrumentong pang-operasyon sa nerve root sa isang sitwasyon kung saan hindi makapagbibigay ng real-time na neurological feedback ang pasyente. Ang isang plano sa pagmomonitor na pagsasama-sama ng SEP, MEP, at spontaneous EMG ay maaaring magbigay ng komplementaryong impormasyon habang nasa access, pagsusuri, pag-alis ng disc, decompression, at closure.
Ang kaso ay nagpapakita rin kung bakit ang epektibong IONM ay umaasa sa higit pa sa pagkuha ng waveform. Ang baseline recording, koordinasyon sa anesthesia, katatagan ng physiological, kontrol sa artifact, at komunikasyon sa surgical team ay lahat ng nakaaambag sa isang makabuluhang intraoperative workflow.
Para sa mga ospital na sinusuri ang isang IONM solution para sa spine surgery, ang pangunahing tanong ay hindi lamang kung ang isang sistema ay sumusuporta sa maraming modalidad. Dapat isaalang-alang din sa pagsusuri kung paano ang sistema, mga electrode, stimulation accessories, mga function sa reporting, pagsasanay, at technical support ay umaangkop sa aktwal na surgical workflow ng ospital.
Copyright © NCC Medical Co., Ltd. - PATAKARAN SA PAGKAPRIBADO
EN