آی‌اُن‌ام برای دیسک‌برداری کمری اندوسکوپیک: کاربرد مبتنی بر مورد از پایش سِپ، مِپ و ال‌ام‌گی

برداشتن بیرونی دیسک کمری از طریق یک راه‌گذر کوچک و نزدیک به ریشه عصبی آسیب‌دیده انجام می‌شود. از آنجا که بیمار تحت بیهوشی است و نمی‌تواند در طول عمل جراحی بازخورد قابل اعتمادی ارائه دهد، تیم جراحی باید ترکیبی از دیدار آناتومیک با پایش داخل‌عملی مناسب و ارتباط مؤثر را به کار گیرد.

این مقاله مبتنی بر مورد، استفاده از پتانسیل‌های برانگیخته حسی اندام‌های تحتانی (SEP)، پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP) و الکترومیوگرافی خودبه‌خودی (EMG) را در طول برداشتن بیرونی دیسک کمری توصیف می‌کند. تمرکز این مقاله بر این است که چگونه این روش‌های پایش در گردش کار جراحی گنجانده شده‌اند، چگونه تغییرات سیگنال داخل‌عملی تفسیر شده‌اند و چرا بیهوشی و شرایط اتاق عمل در ایجاد پایه‌ای قابل استفاده برای پایش اهمیت دارند.

مرور موردی

این مورد شامل زنی ۷۶ ساله با تنگی مجرای نخاعی کمری و بیرون‌زدگی دیسک کمری بود. قبل از جراحی، او درد و ضعف در هر دو اندام تحتانی را گزارش کرد، اما همچنان قادر به راه‌رفتن بود.

هدف جراحی حذف مواد بیرون‌زده‌شده دیسک و آزادسازی ریشه عصبی آسیب‌دیده از طریق روش اندوسکوپی بود. برنامه نظارت ترکیبی از سه روش مکمل بود:

• سپتامبر پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SSEP)، که برای مشاهده پاسخ مسیرهای حسی از تحریک اندام‌های تحتانی استفاده می‌شود؛
• سیستم‌های مکانیکی، الکتریکی و لوله‌کشی (MEP) پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP)، که برای ارزیابی پاسخ مسیرهای حرکتی از طریق تحریک ترانس‌کرانیال و ثبت فعالیت عضلانی به کار می‌رود؛
• الکترومیوگرافی خودبه‌خودی (Spontaneous EMG) که برای مشاهده فعالیت عضلانی غیرطبیعی که ممکن است در صورت تحریک مکانیکی یا مستقیم ریشه عصبی رخ دهد، استفاده می‌شود.

ترکیب انتخاب‌شده برای ارائه اطلاعاتی از مسیرهای عملکردی مختلف، نه وابستگی به یک موج‌نگاره تنها، طراحی شده است.

چرا از پایش چندوجهی در جراحی کمری اندوسکوپی استفاده می‌شود؟

فضای کاری در جراحی کمری اندوسکوپی محدود است و ریشه عصبی ممکن است به ابزارها و منطقه آزادسازی بسیار نزدیک باشد. دستکاری جراحی، کشیدگی، فشار یا تماس می‌تواند کیفیت سیگنال‌های عصبی-فیزیولوژیک را تحت تأثیر قرار دهد یا فعالیت‌های غیرطبیعی ایجاد کند.

هر روش پایش اطلاعات متفاوتی ارائه می‌دهد:

SEP: پایش پاسخ‌های مسیر حسی

SEP اندام تحتانی پس از تحریک اعصاب تیبیال عقبی قابل ثبت است. در مورد گزارش‌شده، از آرایش ثبتی با محل ثبت روی مقیاس سر در نقطه Cz و محل مرجع در نقطه Fz استفاده شده است، در حالی که تحریک در مچ‌های دو طرف انجام شده است.

پاسخ‌های SEP از پایهٔ پیش‌ازعمل تا مراحل کلیدی جراحی مشاهده شدند. تغییرات در دامنه یا تأخیر باید در بافت مناسب ارزیابی شوند و عوامل فنی، بیهوشی، فشار خون، دما، تماس الکترودها و رویدادهای جراحی مورد توجه قرار گیرند. تغییر در شکل موج به‌تنهایی نباید به‌عنوان تشخیص آسیب عصبی تفسیر شود.

MEP: پایش پاسخ‌های مسیر حرکتی

پاسخ‌های MEP از عضلاتی که ریشه‌های عصبی اندام تحتانی به آن‌ها عصب‌دهی می‌کنند — از جمله عضلهٔ چهارسر ران، پیشینی ساق، ساقی و انگشت‌شست‌بردار — ثبت شدند. تحریک از طریق جمجمه بر روی قشر حرکتی اعمال شد.

MEP ممکن است به مدیریت بیهوشی و مهار عضلانی-عصبی حساس باشد. در این مورد، دامنهٔ اولیهٔ MEP محدود بود، زیرا شل‌شدگی عضلانی هنوز به‌طور کامل برطرف نشده بود. اندازه‌گیری بعدی پس از کاهش اثر شل‌شدگی عضلانی پاسخ قوی‌تری ایجاد کرد که اهمیت زمان‌بندی و شرایط ثبت پایه را نشان می‌دهد.

الکترومیوگرافی خودبه‌خودی: مشاهده تحریک ریشه عصبی

الکترومیوگرافی خودبه‌خودی از عضلات اندام تحتانی ثبت شد. در طول بررسی اندوسکوپی و برداشتن دیسک، پالس‌های فعالیت الکترومیوگرافی در عضلات تیبیالیس آنتریور و گاستروسنمیوس مشاهده شد.

چنین فعالیتی ممکن است نشان‌دهنده تحریک یا تحریک مکانیکی ریشه عصبی باشد. این موضوع باید تیم نظارتی و جراحی را وادار کند تا حرکت جراحی فعلی، وضعیت تجهیزات و منابع احتمالی تداخل را بازنگری کنند. واکنش مناسب باید مطابق با پروتکل هشدار و ارتباطی تعیین‌شده توسط تیم انجام شود.

فرآیند نظارت در طول عمل جراحی

۱. بازنگری پیش‌ازعمل و ثبت مقادیر پایه

پیش از آغاز نظارت، تیم باید علائم پیش‌ازعمل بیمار و هرگونه اطلاعات عصبی یا الکتروتشخیصی موجود را بررسی کند. این یافته‌ها زمینه بالینی لازم برای تفسیر پاسخ‌های درون‌عملی را فراهم می‌کنند.

تیم نظارتی همچنین باید موارد زیر را تأیید کند:

• قرارگیری الکترودها و امپدانس آن‌ها؛
• کانال‌های تحریک و ثبت؛
• روش بیهوشی برنامه‌ریزی‌شده؛
• اثر داروهای مسدودکننده عضله‌ای-عصبی؛
• فرآیند ارتباطی بین تیم نظارتی و جراح؛
• منابع احتمالی تداخل الکتریکی در اتاق عمل.

باید یک خط پایه تحت شرایطی ثبت شود که به‌وضوح مستند شده باشد. اگر شرایط فیزیولوژیک یا بیهوشی به‌طور قابل‌توجهی تغییر کند، تیم باید در مورد تأثیر این تغییرات بر مقایسه با خط پایه تأمل کند.

۲. دسترسی اندوسکوپی و بررسی

در طول سوراخ‌کردن و قرار دادن اندوسکوپ، گزارش موردی ثبات الکترومیوگرافی استراحت و پاسخ‌های قابل تشخیص SEP را توصیف کرد. پاسخ‌های MEP در مرحله اولیه نسبتاً محدود بودند، زیرا اثر آرام‌بخشی عضلانی هنوز به‌طور کامل از بین نرفته بود.

در طول بررسی اندوسکوپی، تیم جراحی ساختارهای آناتومیک مربوطه را شناسایی کرد و به سمت آزادسازی فشار ادامه داد. در بخشی از این بررسی، کاهشی در پاسخ SEP سمت راست مشاهده شد. همزمان، فعالیت الکترومیوگرافی (EMG) به‌صورت انفجاری در یک عضله اندام تحتانی در حین دستکاری دیسک ظاهر شد.

این مشاهدات نقش عملی نظارت چندوجهی را نشان می‌دهد: تغییر در یک نوع نظارت را می‌توان در کنار سایر نمودارها و دقیقاً با حرکت جراحی انجام‌شده بررسی کرد.

۳. خارج‌سازی دیسک و آزادسازی ریشه عصبی

در حین خارج‌سازی ماده دیسک پاره‌شده، تغییراتی در پاسخ‌های SEP اندام تحتانی و فعالیت EMG انفجاری مشاهده شد. تیم نظارت، نمودارها را در طول انجام حرکت جراحی دنبال کرد و تغییرات مرتبط را به تیم جراحی اطلاع داد.

برای یک مقالهٔ بالینی، توصیف این فرآیند بدون آن‌که پیش‌فرض شود تغییر تک‌شکلی در موج‌ها به‌طور خودکار آسیب را تأیید می‌کند، اهمیت دارد. تفسیر سیگنال‌ها وابسته به کیفیت ثبت‌شده، خط پایه، شرایط بیهوشی و فیزیولوژیک، رویداد جراحی و پاسخ پس از توقف یا تنظیم مانور است.

۴. بازبینی نهایی پیش از بستن

در پایان روش، تیم نظارت بر SEP و MEP را مجدداً انجام داد. گزارش موردی روند بهبودی در پاسخ SEP سمت راست را در مقایسه با کاهش داخل‌عملیاتی توصیف کرد، درحالی‌که پاسخ MEP از مرحلهٔ بررسی تدهیگی قابل‌توجهی نشان نداد.

تفسیر نهایی با در نظر گرفتن رویدادهای جراحی و روند کلی امواج انجام شد. نظارت داخل‌عملیاتی می‌تواند در ارتباط‌برقراری و تصمیم‌گیری یاری‌رسان باشد، اما نباید به‌عنوان تضمینی مستقل از نتیجهٔ پس‌ازعملی ارائه شود.

ملاحظات بیهوشی و اتاق عمل

کیفیت پایش SEP، MEP و EMG تحت تأثیر عوامل بیشتری از خود سیستم پایش قرار می‌گیرد. این مورد چندین عامل را که باید پیش از جراحی ستون فقرات اندوسکوپی و در حین آن در نظر گرفته شوند، برجسته می‌کند.

بلاک عضلانی-عصبی

داروهای بلاک عضلانی-عصبی می‌توانند پاسخ‌های EMG و MEP را کاهش داده یا سرکوب کنند. بنابراین، تیم پایش و تیم بیهوشی باید پیش از ثبت مقادیر پایه، داروهای پیش‌بینی‌شده و زمان مصرف آن‌ها را با یکدیگر مطرح و بررسی کنند. پروتکل باید نیازهای مدیریت راه هوایی را از نیازهای پایش قابل اعتماد نوروفیزیولوژیکی متمایز سازد.

عمق بیهوشی

عوامل بیهوشی ممکن است بر پتانسیل‌های برانگیخته تأثیر بگذارند. بیهوشی پایدار به تیم کمک می‌کند تا تغییرات فیزیولوژیک یا ناشی از داروها را از تغییرات مرتبط با اقدام جراحی تشخیص دهد. طرح بیهوشی انتخاب‌شده باید مستند شده و توسط متخصصان صلاح‌دید بیهوشی و پایش تفسیر گردد.

پایداری همودینامیک و دمای بدن

تغییرات فشار خون و دمای بدن می‌توانند بر ضبط‌های عصبی-فیزیولوژیک تأثیر بگذارند. حفظ شرایط فیزیولوژیک پایدار، تفسیری یکنواخت‌تر را تسهیل می‌کند، هرچند تمام منابع تغییرپذیری را از بین نمی‌برد.

تداخل الکتریکی

تجهیزات الکتروجراتوری و سایر ابزارهای اتاق عمل ممکن است باعث ایجاد نویز شوند. هنگامی که یک موج‌نما به‌صورت غیرمنتظره تغییر می‌کند، تیم باید قبل از نسبت‌دادن آن تغییر به مداخله جراحی، تماس الکترودها، کابل‌ها، تنظیمات تحریک، تداخل تجهیزات و شرایط فیزیولوژیک را بررسی کند.

این مورد چه چیزی را نشان می‌دهد

این مورد چند نکته کاربردی در زمینه نظارت عصبی-فیزیولوژیک در جراحی ستون فقرات را توضیح می‌دهد:

• طرح چندوجهی اطلاعات مکملی ارائه می‌کند. پتانسیل‌های حسی برانگیخته (SEP)، پتانسیل‌های حرکتی برانگیخته (MEP) و الکترومیوگرافی خودبه‌خودی (spontaneous EMG) جنبه‌های مختلفی از عملکرد عصبی را مشاهده می‌کنند و باید به‌صورت ترکیبی تفسیر شوند.
• شرایط پایه اهمیت دارند. پاسخ‌های اولیه ممکن است تحت تأثیر مسدودکننده‌های عضلانی-عصبی یا سایر عوامل بیهوشی قرار گیرند.
• موج‌نماها باید با رویدادهای جراحی مرتبط شوند. تغییری که در حین بررسی یا برداشتن دیسک رخ می‌دهد باید همراه با حرکت جراحی، کیفیت فنی و روند بعدی بررسی شود.
• ارتباطات بخشی از فرآیند نظارت است. ارزش نظارت عصبی در حین عمل (IONM) به ارتباط به‌موقع بین متخصص نظارت، تیم بیهوشی و جراح بستگی دارد.
• انتخاب تجهیزات باید منعکس‌کنندهٔ نوع روش جراحی باشد. تعداد کانال‌های مورد نیاز، قابلیت‌های تحریک، کیفیت ثبت سیگنال‌ها، فرآیند گزارش‌دهی و مصرف‌پذیری سازگان‌ها باید برای کاربردهای جراحی مورد نظر ارزیابی شوند.

نتیجه‌گیری

در دیسک‌برداری کمری اندوسکوپی، ابزارهای جراحی در نزدیکی ریشهٔ عصبی قرار می‌گیرند، در حالی که بیمار قادر به ارائهٔ بازخورد عصبی لحظه‌ای نیست. طرح نظارتی که ترکیبی از پتانسیل‌های برانگیختهٔ حسی (SEP)، پتانسیل‌های برانگیختهٔ حرکتی (MEP) و الکترومیوگرافی خودبه‌خودی (spontaneous EMG) را شامل می‌شود، می‌تواند اطلاعات مکملی را در مراحل دسترسی، بررسی، برداشتن دیسک، آزادسازی فشار و بستن زخم فراهم کند.

این مورد همچنین نشان می‌دهد که چرا نظارت عصبی در حین عمل مؤثر، وابسته به بیش از صرفاً ثبت امواج است. ثبت پایه‌ای، هماهنگی با تیم بیهوشی، ثبات فیزیولوژیک، کنترل آرتیفکت‌ها و ارتباط با تیم جراحی، همه این‌ها در ایجاد یک گردش کار معنادار در حین عمل نقش دارند.

برای بیمارستان‌هایی که راه‌حل نظارت عصبی در حین عمل (IONM) را برای جراحی ستون فقرات ارزیابی می‌کنند، پرسش اصلی این نیست که آیا یک سیستم از چندین نوع روش نظارتی پشتیبانی می‌کند یا خیر. ارزیابی باید شامل بررسی این موضوع نیز باشد که چگونه خود سیستم، الکترودها، لوازم جانبی تحریک، قابلیت‌های گزارش‌دهی، آموزش و پشتیبانی فنی با گردش کار جراحی واقعی بیمارستان سازگار هستند.