Конгениталдык сколиозду түзөтүүдө операция убактысында нейрофизиологиялык мониторинг: Бир учур

I. Негизги иш боюнча маалыматтар

1. Пациент тууралуу маалымат

10 жаштагы уулдун 9 жылдан бери сколиозу бар, ал тургузган деформациянын күчөп барышын билдирет. анын сол жактагы боор бөлүгүндө айкалыш чоң, нормалдык боор лордозу түзөлгөн, жогорку грудалдык омуртка сол жакка жеңил айкалышкан.

2. Хирургиялык максаттар

Больной сколиозду түзөтүү үчүн остеотомияга дуушар болгон. Операциянын максаттары: омуртка миыны жана нервдик функцияны мүмкүн болгончо коргоо; гемивертебраны жана башка аномалдык структураларды стабилдештирүү аркылуу деформациянын илгерки прогрессиясын токтотуу; дене теңсиздигин түзөтүү жана сырткы көрүнүштү жакшыртуу; грудалдык көлөмдү кеңейтүү аркылуу кардиопульмоналдык функцияны коргоо жана жакшыртуу.

II. Ичке операциялык нейрофизиологиялык контролдун ыкмалары жана процедурада

Сколиозду түзөтүүдө кеңири колдонулган нейрофизиологиялык мониторинг ыкмаларына моторлук чакырылган потенциалдар (MEP), соматосенсорлук чакырылган потенциалдар (SEP) жана электромиография (EMG) кирет. Бул үч ыкма өзүнчө жана толуктагыч ролдорго ээ:

• SEP омуртка миынын дорсальдык бағандарынын жана сезгич жолдорунун функционалдык бүтүндүгүн көзөмөлдөйт.
• MEP моторлук жолдордун иштешин, айрыкча кортико-спиналдык тракттардын иштешин көзөмөлдөйт жана моторлук жолдордун абалын туурасынан, чыныгы убакытта көрсөтө алат.
• EMG эркин жүрүштүк жазуу же чакырылган стимуляция аркылуу нерв тамырларынын кызгычтыгын же зыянга учурууну чыныгы убакытта аныктоо үчүн колдонулат. Ал пединкуляр винттарды орнотуу убактысында айрыкча маанилүү.

MEP моторлук жолдордун иштешиндеги өзгөрүшкө, атап айтканда, амплитуданын азайышына карата жогорку сезгичтикке ээ жана SEP ге гана таянган учурда унутулуп калышы мүмкүн болгон изолятталган моторлук зыянды аныктоого мүмкүндүк берет. Бирге алганда, көпмодалдык мониторинг операция убактысында нейрологиялык зыяндын жана операциядан кийинки параличтин рискисин азайтуу үчүн колдонулат.

1. Мотордук чакырылган потенциалдар (MEP / TcMEP)

1) Электроддун орнотулушу

Жазуу электроддору: C3-C5 оперативдик деңгээлге ылайык, жазуу электроддору дельтоид, трапеция, тэнэр, гипотэнэр жана абдуктор галлюсис булчуңдарынын үстүнө орнотулган.

Чакыруу электроддору: Транскраниалдык чакыруу электроддору көпчүлүк учурда C1/C2 же C3/C4 ортодо мотордук кортекс үстүндө баштын тегерегине орнотулган.

2) Жазуу жана стимуляция параметрлери

Жазуу параметрлери

Чакыруу параметрлери

3) Көзөмөлдөөнүн чекиттери

Операциянын башында, пациент орнотулуп, токтотулгандан кийин, турган жана кайталануучу MEP толкундары базалдык маани катары дароо алынышы керек. Бардык кийинки толкун өзгөрүштөрү бул пациентке гана таандык базалдык маани менен салыштырылат, абсолюттук нормативдик маанилер менен эмес.

MEP анестезиялык тереңдикке жана нейромускулярдык блоккалоочу заттарга өтө сезгич. Толук интравеноздук анестезия (TIVA), мисалы, пропофол плюс ремифентанил колдонулушу керек. Нейромускулярдык блоккалоочу заттар индукциядан кийин колдонулбашы керек; эгер колдонулса, алар индукцияга гана чектелүүшү керек, ошондо стабилдуу MEP сигналдары сакталат.

4) Негизги эскертүүлөр

Амплитуданын азайышы: Базалдык мааниден MEP амплитудасынын 50%-80%тан ашык азайышы ичке эскертүү болуп саналат. Айрым борборлор артка башка критерийлерди колдонушу мүмкүн; бул учурда бул булакта 75% азайыш клиникалык мааниге ээ деп саналат.

Латенттүүлүктүн узартылышы: Кэсиеттүү узартылган латенттүүлүк, мисалы, 10%дан ашып кетсе, демиелиндешүү же температурага байланыштуу өзгөрүштү көрсөтө алат. Ал амплитуданын өзгөрүшүнө караганда азыраак сезгичтүү жана кошумча көрсөткүч катары бааланышы керек.

Толугу менен сигналдын жоголушу: Техникалык же анестезиялык себептерди чыгаргандан кийин, көзөмөлдөнүүчү каналдардын биринде дагы MEP сигналдарынын толугу менен жоголушу – күчтүү аларм. Бул учурда тиешелүү хирургиялык иш-аракет тереңден токтотулуп, көмөк чаралары тез арада башталышы керек.

5) Алармга өтө көңүл бургуу талап кылган белгилүү хирургиялык этаптар

Педикул винти орнотуу: Нерв тамырына винт жакындап келе жатканын баалоосу үчүн триггерленген ЭМГ колдонулушу керек жана туурасынан нервдик зыяндан сактанууга жардам берүү керек.

Бүркүлүштүн түзөтүлүшү: Спиналдык миокордун созулушуна алып келүүчү дистракция, компрессия, деротация жана башка түзөтүү иш-аракеттери кезинде MEP тенденцияларын үзбөлгөн көзөмөлдөнүү керек.

Остеотомия жана жабылуу иш-аракеттери: Жотоо остеотомиясынан кийин MEP амплитудасы жабылуу же компрессия учурунда өтүшчүлүк түрдө азаят. Эгерде азайуу сакталып, калыбына келбесе, хирург иш-аракетти кайра баалап, түзөтүш керек.

Операциядан мурда чыгарылган MEP толкуну базалдык деңгээл катары катталган. Индукциядан кийин кошумча нейромускулярды блокко таштоочу заттар берилбеген.

Педикул винттарын орнотуу учурунда MEP мониторинги.

Компрессивдик сколиозду түзөтүү учурунда MEP толкуну айкалыштырылган өзгөрүштөрдү көрсөткөн. Түзөтүү иш-аракетин билдирүү жана түзөтүүдөн кийин толкун постепенно калыбына келген.

Остеотомия учурунда мотордук жооптор негизинен калыбына келген.

Жабылуу учурунда акыркы MEP амплитудасы операциядан мурдагы деңгээлге калыбына келген.

2. Соматосенсордук чакырылган потенциалдар (SEP / SSEP)

1) Электроддун орнотулушу

Жазуу электроддору: Электроддор эл аралык 10-20 системасы боюнча орнотулган.

• Жогорку конечностор: Оң жарым шардын сезимдик кортексинде C3', сол жарым шардын сезимдик кортексинде C4', референс электрод катары Fz алдыңкы бөлүгүнүн ортосунда орнашкан.
• Төмөнкү конечностар: Cz чокуда, референс электрод катары Fz.
• Бул баштапкы протоколдо чоку электроду (Cz) көбүнчө активдүү электрод катары, ал эми алдыңкы кулактык электроддор (A1/A2) референс электроддор катары колдонулган.

Чакыруу электроддору:

• Жогорку конечностор: Орто нервди иленин тегерегинде стимуляциялоо.
• Төмөнкү конечностар: Арка тибил нервди ичке бутунун ичинде стимуляциялоо.

2) Жазуу жана стимуляция параметрлери

Жазуу параметрлери

Чакыруу параметрлери

SEP трассасында жогору караган чокулардын тизмеси пайда болушу мүмкүн. Париеаталдык кортекс боюнча жазылып алынган жогорку конечностордун N20 жообу жана постцентралдык гируз боюнча жазылып алынган төмөнкү конечностордун P40 жообу жалпысынан операция учурунда мониторинг үчүн колдонулган эң туруктуу сигналдар.

N20 жообу таламус-кортикалык нерв жолунун жана биринчи соматосенсордук кортексинин иштешүүсүн чагылдырат. P40 жообу дорсалдык колонналардын жана медиалдык лемнискусунун өтүшүнүн бүтүндүгүн чагылдырат. Операция учурундагы баалоо N20 жана P40 жообунун латенттүүлүгүнө, амплитудасына жана морфологиясына негизделген.

Базалдык деңгээлден кийинки кечигүүнүн узартылышы 10%дан көбүрөөк же амплитуданын кыйскурылышы 50%дан көбүрөөк болгондо, активдүү изилдөө талап кылынат. Техникалык жана анестезиялык себептер исключациялангандан кийин N20 же P40 толугу менен жоголгондо, бул дорсальдык колонналардын же таламокортикалдык сезгич жолдордун катаң бузулушун көрсөтө алат жана операциядан кийинки сезгич бузулушунун өтө спецификалык белгиси болуп саналат.

Дуралдык ачылганга чейин стабилдүү BAEP толкун формалары жазылып, базалдык өлчөөлөр тағайындалган.

Педикуляр винттарды орнотуу учурунда SEP мониторинги.

Түзөтүүчү декомпрессия учурунда SEP мониторинги.

Жабылуу учурунда SEP мониторинги.

SEP процедуранын бардык учурунда маанилүү өзгөрүшкө дуушар болгон эмес.

3. Электромиография (EMG)

1) Электроддун орнотулушу

Жазуу электроддору: Электроддордуу жалпысынан дельтоид, трапеция, тэнэр, гипотэнэр жана абдуктор галлюцис булчуңдарынын үстүнө орнотулган.

2) Жазуу параметрлери

3) Мониторинг максаты

EMG хирургиянын учурунда омуртка миыны жана кыймылдык нерв тамырларынын функциясын баалоо үчүн колдонулган жана кыймылдык нерв структураларына зыян келтирилбөөгө жардам берген, анткени бул операциядан кийинки параличке алып келүүчү рискти төмөндөтөт. Педикул винттарын орнотуу, түзөтүүчү созулуу жана остеотомияны жабуу учурунда айрыкча көңүл бургуу керек болгон, анткени бул этаптар омуртка кыймылдык нерв тамырларына таасир этиши мүмкүн.

Педикул винттарын орнотуу, түзөтүүчү созулуу жана остеотомияны жабуу учурунда белгилүү тартылуу менен үйлэшкен EMG жообу аныкталган эмес.

III. Операциянын өтүшү жана мониторлоо натыйжалары

Хирургиянын башталышы

Теринин кесилиши, паравертебралдык булчактардын диссекциясы жана педикулдардын ачылуу учурунда эркин жүрүштүгүнөн EMG тыныч электрдик активдүүлүктү көрсөткөн, бирок спонтандык абнормалдык чыгарылыштары жок болгон. Оңой SEP толкундары катталган, анын ичинде жогорку конечностардын N20 жана төмөнкү конечностардын P40 жообу нормалдуу латенттүүлүк жана амплитудага ээ болгон. Бардык конечностардын контролго алынган мишыл булчактарынан таза жана кайталануучу MEP компоненттүү булчак-акция потенциалдары чакырылган.

SEP, MEP жана Free-EMG үчүн базалдык деңгээлдер реалдык убакытта ичке операциялык салыштыруу жана эскертүүлөрдү камсыз кылуу үчүн белгиленип коюлду.

Педикулдук винттарды орнотуу

Педикулар винттарды орноткондо SEP жана MEP маанилүү өзгөрүшкө дуушар болгон эмес. Бул табылгылар винттарды орнотуу убактысында миелонго кирбей, миелонго басым же тартылуу түзбөй, SEP менен контролдолгон дорсальдык колонка функциясы жана MEP менен контролдолгон кортикоспиналдык тракт функциясы толук сакталганын көрсөттү. Бирок винттарды орноткондо миелондун ишемиясы бааланбаган, радикуломедуллярдык же сегменттик кан тамырларынын миелондун гипоперфузиясын тудурган чыгышына жетиштүү зыян көрсөтүшүнүн белгилери жок болгон.

Түзөтүү жана тартылуу

C4 деңгээлинде түзөтүү жана тартылуу убактысында SEP маанилүү өзгөрүшкө дуушар болгон эмес, ал эми MEP толкундары жоголгон. Стимуляциянын интенсивдүүлүгүн көтөрүү ачык кайра пайда болууга алып келбеген.

Өзгөртүү дароо баш хирургга кабарылган жана изилдөөнү талап кылган. Түзөтүү орду өзгөртүлгөндөн кийин MEP жообу кайра пайда болгон. Кошумча так түзөтүүдөн кийин амплитуда дароо көбөйүшүн көрсөтпөгөн. Хирургдун талабы боюнча, хирургиялык бригаданын бардык мүчөлөрү операциялык манипуляцияны токтотуп, жакында 30 мүнөт күтүшкөн. Андан кийин MEP амплитудасы калыбына келген.

Операциянын аягы

Жабылуудан кийин MEP жана SEP кайрадан бааланган. Оң жогорку экстремитеттин SEP амплитудасы операцияга чейинки базалдык деңгээлден 35% төмөн болгондугу белгиленген; бул өзгөрүү баштапкы долбоордо күтүлгөн диапазондо деп саналган. Төмөнкү экстремитеттин SEP жообу көбөйгөн. MEP жообу негизинен операцияга чейинки деңгээлге калыбына келген.

IV. Операциялык учурдун талдоосу

Туулган сколиозду түзөтүү анестезияга жогорку талаптарды коюйт, анткени анестетик заттар нейрофизиологиялык сигналдарды басаңдатып, операция убактысындагы мониторингдин тактыгын төмөндөтө алат. Анестезиологдор менен операциядан мурда үнөшүшүү милдеттүү.

Бул протоколдо пропофол жана ремифентанил менен ТИВА колдонуу сунушталат. Нейромускулярдык блоккалоочу препараттарды МЭП мониторинги убактысында катуу тыюу салынат, баштапкы этапта гана чектелген колдонуу жолу менен гана. СЭП нейромускулярдык блоккалоочу препараттардан таасирленбесе да, көптөгөн анестетиктер, мисалы, севофлуран, кортикальдык сигналдарды басаңдатып жиберүү мүмкүнчүлүгүнө байланыштуу колдонууго тыюу салынат.

Операция убактысында анестезиянын тереңдиги жетиштүү седацияны камсыз кылуу үчүн тең салмақта турушу керек. Анестезиянын тереңдиги ашыкча болсо, МЭП жана СЭП амплитудалары азаят же жок болот; ал эми анестезия жетишсиз болсо, пациент кыймылдайт жана операцияга тоскоолдук кылат.

MEP, SEP жана Free-EMG сигналдарын чиратуу, түзөтүлгөн стерженьди орнотуу, остеотомияны жабуу, дистракция жана компрессия кабыл алынган хирургиялык этаптар боюнча чын убакытта көзөмөлдөп, клиникалык топ илгерикинде миел жана нерв тамырларынын функциясына хирургиялык таасирдин таасирин баалай алат.

Бул учурда дистракцияны түзөтүүдөн кийин MEP амплитудасынын базалдык деңгээлден 75%дан ашык төмөндөшү миелге тартылуу же ишемиялык зыян тийгизилүүнүн белгиси катары түшүндүрүлгөн. Бул баяндамада хирургиялык манипуляцияны дароо токтотуп, түзөтүлгөн инструменттерди керек болгондой кылып алып салып же башкарып, орточо артериялык басымды 80–90 мм рт. ст. чейин көтөрүп, гипотермия, анемия жана гипоксемия сыяктуу анестезиялык жана системалык факторлорду изилдеп, тескери таасирли миел зыянынан сактануу үчүн чаралар колдонуу сунушталат.

Операциянын аягында MEP алгачкы деңгээлге кайтты. Эч бир «бүркүт», «поезд» же үзгүлтүсүз абнормалдуу Free-EMG активдүүлүгү табылган эмес, SEP да маанилүү өзгөрүшсүз турган. Бул натыйжалардын баа берилген докладында операция учурунда мониторлоо иштеген омуртка миынын өткөрүү жолдору жана нейрондук функциялар сакталган деп түшүндүрүлгөн.

Бул процедура деформацияны түзөтүү жана омуртка миынын жана нерв тамырларынын басылуусун жоюу максаттарына жетишти, бирок нейрологиялык функцияны коргоо чараларын да камсыз кылды.

V. Чынгылт

Туулган сколиоз — эмбриондук өнүгүү мезгилинде омурткалык өнүгүүнүн бузулушунан пайда болгон үч өлчөмдүү омурткалык деформация, ага жарым омуртка, «көпүршөк» омуртка же сегментациянын бузулушу кирет. Бала өскөн сайын деформация тез өнүгүшү мүмкүн. Оор учурларда ал грудалдык өнүгүүгө, кардиопульмондук функцияга, дене теңсиздигине таасир этет, же омуртка миынын басылуусу менен нейрологиялык бузулуштарга алып келет.

Skoliozduu түзөтүү — прогрессивдик туулган сколиозго негизги дарылоо болуп саналат. Анын негизги максаты — деформациянын өнүгүшүн токтотуу жана омуртканын түзүлүшүн, дененин балансын жана грудалдык көлөмдүн мүмкүн болгончо калыбына келтирилүүсү үчүн пединкуляр винттарды орнотуу, остеотомия, түзөтүү жана бириктирүү ыкмаларын колдонуу, ага кошумча омуртка миынын, нерв тамырларынын жана кан тамырларынын функциясын коргоо кирет.

IONM — анестезия учурунда омуртка миынын жана нерв тамырларынын функциялык абалын динамикалык чагылдырып турган объективдүү, чыныгы убакытта жүрүүчү, инвазиялык эмес баалоо ыкмасы. Ал пединкуляр винттардыкын киргизилүүсүнүн коопсуздугун, түзөтүү иш-аракеттеринин омуртка миына ашыкча тартылуу түзүп жатканын же MEP амплитудасынын азайышы, SEP латенттүүлүгүнүн узартылышы же бурст EMG активдүүлүгү сыяктуу неврологиялык зыяндын башталгыч белгилери пайда болуп жатканын аныктоого жардам берет.

Бул учурда SEP, MEP жана Free-EMG кирген көпмодалдуу IONMдин чыныгы убакытта берилген нускаданын аркасында операциялык эскертүүдөн кийин хирургиялык түзөтүү иш-аракетинин убактылуу өзгөртүлүшү камсыз кылынган. Андан кийин процедура MEP жоопторунун кайра орнотулушу менен уланган, ал эсептөөлөрдө SEP туруктуу болгон жана Free-EMG боюнча маанилүү абнормалдуулук байкалган эмес. Бул учур көпмодалдуу IONMдин клиникалык маанисин, айрыкча комплекстүү үч өлчөмдүү деформацияны түзөтүү жана ичке фиксация учурунда нейрондук коргоону камсыз кылууда көрсөтөт.