Төрөлхийн сколиозын засал үед хийгдсэн дотоод мөчирт нейрофизиологийн хяналт: Нэг тохиолдол

I. Үндсэн тохиолдлын мэдээлэл

1. Өвчтөний мэдээлэл

10 настай хүүнд 9 жилийн түүхтэй сиколиоз байв, деформацийн хүндэрч үлдэх нь ажиглагдав. Түүнд тод илрүүлсэн зүүн талын цервикаль муруйлт байв, цервикаль лордозын нормаль шулуунд хувирч, дэд гурил хүзүүний мөрөн доторх хүнд зүүн талын муруйлт байв.

2. Үйлдлийн зорилго

Өвчтөн сиколиозын засал, остеотоми үйлдлийн дарга болж. Үйлдлийн зорилго нь: мөрөн доторх тархины ба нейрон функцийг хамгаалах; гемивертебра ба бусад хэлбэрхүүн бүтцүүдийн тогтвортой байдлыг хангаж, деформацийн хүндэрч үлдэх нь зогсоох; биеийн тэнцвэрт байдлыг засах, гадаад харагдацыг сайжруулах; гурил хүзүүний бүтцүүдийн эзлэхүүнийг нэмж, зүрх-амьсгалын функцийг хамгаалах, сайжруулах.

II. Мөрөн доторх нейрофизиологийн хяналтын арга ба арга зүй

Сколиозын засал үед нейрофизиологийн хяналтын түүхийн арга бүрд: хөдөлгөөний ирвэлзлийн потенциал (MEP), соматосенсор ирвэлзлийн потенциал (SEP) ба электромиографи (EMG). Эдгээр гурван арга бүрд өөрсдийн онцлог ба нөхцлүүр үүрэг бүрд:

• 9-р сар нугалуур мөчрийн дунд хагас ба сенсор замын функциональ бүтэн бүүлгийг хянах.
• Механик, электрик, санитар (MEP) хөдөлгөөний замын үүрэг, түүнд хүртэл кортикоспиналь замыг хянах ба хөдөлгөөний замын бүтэн бүүлгийн шууд, бодит цагт үзүүлэлт өгч чадах.
• EMG чөлөөт бичлэг юм уу триггер стимуляци хэрэглэн нерв ястын сүйрэл юм уу хохиролыг бодит цагт танихад ашигладаг. Түүн дотроо педикул винт суулгах үед түүн чухал утга өгч чадах.

MEP нь хөдөлгөөний замын үүрэгт өөрчлөлтүүд, түүнд хүртэл амплитудын бууралтад хамгийн майтгай бөөрсөн. SEP-т тулгуурлан тогтоож чадахгүй хөдөлгөөний хохиролыг таниж чадах. Хамтран олон модаль хяналт нь мөчрийн хохиролын үүрэг ба үүрд хойш параличийн рискийг бууруулахын тулд зориулж чадах.

1. Хөдөлгөөний идэвхжүүлсэн потенциалууд (MEP / TcMEP)

1) Электродын бүрдүүлэлт

Бүртгэх электродууд: C3-C5 үйлдлийн түвшин дээр суурилж, бүртгэх электродуудыг далдын булчинг, трапецийн булчинг, тархины булчинг, гипотенар булчинг ба хөлний их хурууны салгагч булчинг дээр байрлуулж.

Идэвхжүүлсэн электродууд: Тархины дээд хэсгийн мотор кортекс дээр транскраниаль идэвхжүүлсэн электродуудыг нүүрний C1/C2 эсвэл C3/C4 байрлалд байрлуулж.

2) Бүртгэх ба стимуляциг үүрдэх параметрүүд

Бүртгэх параметрүүд

Идэвхжүүлсэн параметрүүд

3) Хяналтын цэгүүд

Мөрөн хийх үед, өвчтний байрлал тогтвортой болгож, хамгаалж дуусгаад, түүнд тогтвортой, давтамжит MEP долгионуудын анхны үзүүлэлтүүд түүний хувийн суурь утга гэж авахын тулд шууд гаргаж авах ёстой. Бүх дараагийн долгионуудын өөрчлөлтүүд нь абсолют норматив утгуудтайд биш, харин түүний хувийн суурь утга тулд харьцуулж үзэх ёстой.

MEP нь мөрөн хийх үед ашиглагдаж буй унтуулж хийх бодисын гүнзгийрэл ба булчингийн хөдөлгөөнийг саатуулах бодисуудад маш мөрдөм. Тотал интравенозный анестези (TIVA), жишээ нь пропофол плюс ремифентанил ашиглах ёстой. Булчингийн хөдөлгөөнийг саатуулах бодисуудыг индукци хийх дараа ашиглах ёсгүй; хэрэв ашиглаж буй бол, түүнийг зөвхөн индукци хийх үед хүртэл хязгаарлах ёстой, MEP сигналуудын тогтвортой байдлыг хадгалахын тулд.

4) Гол анхааруулж буй зүйлс

Хүчдлийн бүдүүрэл: Суурь утгаас хүчдлийн бүдүүрэл 50%-80% илүү бөлгөөн нь гол анхааруулж буй зүйлс гэж үзэх ёстой. Өөр өвчтний газрууд өөрсдийн шалгуур үзүүлэлтүүдийг ашиглаж буй, түүнд холбогдох источникт 75% бүдүүрэл нь клиникт ач хүчинтэй гэж тодорхойлж буй.

Долгионуудын ирц удаашрал: Ажиглалт хугацаа тодорхой үеэр уртасгах, жишээ нь 10% илүү, нь миэлин бүрхүүлийн гэмтэл юм уу температурт холбоотой өөрчлөлтийг зааж өгч болой. Түүн дээр амплитудын өөрчлөлтөөс бага мэдээллийн агуулгатай бөгөөд нь нэмэлт илтгүүр гэж тайлбарлах ёстой.

Дүүрэн сигнал алдагдах: Техник юм уу анестезийн шалтгааныг хориглож, ажиглаж буй ямар нэг каналд МЭП-сигналын дүүрэн хаягдах нь хүнд сэрүүн зовлонгийн шинж. Харгалзах мөрөн хүртэлх үйлдлийг тутамд зогсоож, спас-арга хэмжээсүүдийг хэрэгжүүлэх ёстой.

5) Сэрүүн зовлонгийн анхаарал шаардагдах тодорхой мөрөн хүртэлх үе шатууд

Хөндлөн хавтгайны винт суулгах: Султ ЭМГ-г нүүрний ясны үүрнүүрт ойрхон бүүрнүүрт винт суулгах үед хэрэглэх ёстой, мөн шууд нүүрний гэмтлийг саархуулахад туслах ёстой.

Хэлбэр хувиргах: Таталт, шахалт, эргүүлэлт ба бусад хэлбэр хувиргах үйлдлүүд нь нүүрний хөвөнгөөр таталт үүсгэж болой. Эднүүдийн үед МЭП-н хандлагаа тасралтгүй ажиглаж байх ёстой.

Ясны хагалман ба хаалт үйлдлүүд: Нугалуур хүчилдүүрт хагалт хийнгүйд, МЭП-ийн далайц түүнийхүүлэх ёс эсвэл дарах үед удаан биш буурмуй. Хэрэв буурмуй үргэлжлэж, сэргэж неү, мөрдөгч нь ажилбарыг дахин үнэлж, зохистой засварлах ёстой.

МЭП-ийн долгион хагалт өмнөх үед үндэсний түвшинд бүртгэгдсэн. Дуудлагын дараа нэмэлт булчин-сүүлдүүрт хориглогч бодис хэрэглэгдсэнгүй.

Бүрхүүл шулуун хөндлөн хавтгайны болт суулгах үед МЭП-ийн хяналт.

Дарах сколиоз засах үед МЭП-ийн илт өөрчлөлт ажиглагдаж. Засах ажилбарыг мэдээлж, зохистой засварласны дараа долгион постепенно сэргэж.

Хүчилдүүрт хагалт үед булчин хариу урвуу ихэвчлэн сэргэж.

Түүнийхүүлэх үед МЭП-ийн сүүлийн далайц үндэсний түвшинд сэргэж.

2. Бүрхүүл-сүүлдүүрт хүртүүлэлт (БСХ / БССХ)

1) Электродын бүрдүүлэлт

Бүртгэх электродууд: Цахилгаан хүчлүүрүүд олон улсын 10-20 системд тулгуурлан бүртгэгдсэн.

• Дэд хүндүүр: Баруун хагас бөмбөлгийн мэдүүрчлүүр тархины бүс дээр C3', зүүн хагас бөмбөлгийн мэдүүрчлүүр тархины бүс дээр C4', Fz нь төвний урд тархины бүс дээр тулгуур цахилгаан электрод.
• Долоон хөл Cz нь оройн тархины бүс дээр, Fz нь тулгуур цахилгаан электрод.
• Эх сурвалж протоколд оройн тархины электрод (Cz) ихэвчлэн идэвхтэй электрод болой, үрдний урд электрод (A1/A2) тулгуур электрод болой.

Идэвхжүүлсэн электродууд:

• Дэд хүндүүр: Хугацааны нервийн сүүдлүүр дээрх стимуляци.
• Долоон хөл Ард тибийн нервийн дотоод хүзүүр дээрх стимуляци.

2) Бүртгэх ба стимуляциг үүрдэх параметрүүд

Бүртгэх параметрүүд

Идэвхжүүлсэн параметрүүд

SEP-н бүтэц нь дээш чиглэсэн оройн цуваа үзүүлж мөн дэд мөчний N20 хариу үйлдэл (пааритал тархины бүтцэд бүртгэгдсэн) ба доод мөчний P40 хариу үйлдэл (постцентрал гирүс дээр бүртгэгдсэн) нь үүрд хэрэглэдэг хамгийн тогтвортой сигналууд юм.

N20 хариу үйлдэл нь таламокортикал цацраг ба анхдагч соматосенсор тархины үйл ажиллагааг илтгэндэ. P40 хариу үйлдэл нь дорсал багана ба медиал лемнискусын дамжуулалтын бүтэн бүтэцтүүнийг илтгэндэ. Үүрдний үнэлэлт нь N20 ба P40-н хугацаа, далайц ба хэлбэрт төвлөрөх ёстой.

Анхны утгаас илүү 10% хоцрогдож, эсвэл амплитуд нь 50%-аас илүү буурвал идэвхтэй шалгах шаардлагатай. Техникийн ба мөрдөлдөр шалтгаануудыг хориглож, N20 эсвэл P40-ийн бүтнэд алдагдал нь дөрвөлжин багана юм уу таламус-кортикаль сенсор замын хүнд гэмтлийг зааж, мөн үйлдлийн дараа сенсор дисфункцийн үл хүртэмүүр анхааруулгыг үзүүрлэндэ.

Дурал нь нээх үед өмнөх үеийн BAEP долгион хэлбэрүүд бүртгэгджүүн, анхны хэмжилтүүд тогтоогдсон.

Педикул винт суулгах үед SEP мониторинг.

Засварлах декомпресси хийх үед SEP мониторинг.

Хаалт хийх үед SEP мониторинг.

SEP нь бүх үйлдлийн турш ажиглагдаж, ямар нь ч ач холбогдолт өөрчлөлт үзүүрлэндэ.

3. Бүлдүүрлэлтийн миографи (БМГ)

1) Электродын бүрдүүлэлт

Бүртгэх электродууд: Электродуудын байрлал нь ерөнхийдөө дельтоид, трапецийд, тэнхрүүн, гипотэнхрүүн, абдуктор халлюцис булчингууд дээр байрлуулдаг.

2) Бүлдүүрлэлтийн параметрүүд

3) Мониторингийн зорилго

ЭМГ-ийн тусламжтайгаар мөчрийн тархины ба хөдөлгүүр сүвдүүрүүдийн үйл ажиллагаа үлгэрт үзэгдсэн бөөрөнхий, хөдөлгүүр сүвдүүрүүдийн гэмтлийг саархуулахад тусалж, хагалт дараа паралич үүсэх аюулд хориг тавихад тусалж. Педikul винт суулгах, зөвхөн татаж шулуунд хөрвүүлэх, остеотоми хаалт хийх үед түүнд онцгой анхаарал хандуулах шаардлагатай, учир нь эдгээр үе шатууд мөчрийн хөдөлгүүр сүвдүүрүүдийн үйл ажиллагааг нөлөөлж болой.

Педикул винт суулгах, зөвхөн татаж шулуунд хөрвүүлэх, остеотоми хаалт хийх үед илт таталттайд холбоотой ялгаруулж болой ЭМГ-ийн хариу үлгэрт тодорхойлж не болой.

III. Хүчирдүүрт үйлдлийн явц ба мөрдөлт үр дүн

Хагалт эхлэх үе

Арьсны орхилт, мөчрийн булчин таслах, педикул ил гаргах үед чөлөөн ЭМГ-ийн тусламжтайгаар хөдөлмүүр цахилгаан идэвхитүүд тогтвортой бүртгэгдсэн бөөрөнхий, спонтан хүндрүүлсэн цахилгаан идэвхитүүд бүртгэгдсэнгүй. Дэд мөчдийн N20 ба доод мөчдийн P40 хариу үлгэрт тогтвортой СЕП долгион хариу үлгэрт бүртгэгдсэн бөөрөнхий, хугацаа ба амплитуд нормаль бөөрөнхий. Бүх мөчдийн хяналтанд буй зорилго булчинд МЕП-ийн нийлмүүл булчин үйл ажиллагааны потенциалыг тодорхой, давтамжит хариу үлгэрт бүртгэгдсэн бөөрөнхий.

SEP, MEP ба үнэнд үзүүрлэг ЭМГ-ийн хувьд бодит цагт дотрох мөрөн харьцуулалт ба сэрүүнүүрлэлт хийх үүрд үндэсний утга тогтоож өгсөн.

Хөндлөн нугалуурт винтын бүрдүүлэлт

Хүүхдүүр шуруудын суулгах үед SEP ба MEP-д ажиглагдаж буй чухал өөрчлөлт илрүүлэгдсэнгүй. Эднүүр үр дүн нь шуруу мөрөн хоолойд орж, мөрөн тархиныг дарж эсвэл татаж, SEP-аар хяналтанд буй хойшоо багана ба MEP-аар хяналтанд буй тархин-мөрөн замын үйл ажиллагаа хадгалагдаж буйг зааж өгсөн. Түүн дотроо шуруудын суулгах үед мөрөн тархин ишеми илрүүлэгдсэнгүй, ясны мөрөн тархин хоолойд холбогдох цусан хангамж ба хүүхдүүр цусан хангамж хүртэл хориглосонгүй, мөрөн тархин цусан хангамж дутагдаж буй гэмтэл илрүүлэгдсэнгүй.

Засах ба татаж сунгах

C4 түвшинд засах ба татаж сунгах үед SEP-д ажиглагдаж буй өөрчлөлт илрүүлэгдсэнгүй, харин MEP-ийн долгион хэлбэрүүд хаягдаж үлдсэн. Стимуляциин хүчийг нэмж үзүүрлэгдсэнгүй.

Өөрчлөлт нь түрүүн хагалгаа хийгч эмчид түүнхүү шалгахын тулд мөрдөн бүүрдүүлэх ажилд оролцож. Зөвхөн засварласан байрлалд хувирахад МЭП-ийн хариу үйлдлийн хариу дахин гарч ирж. Нэмэлт нарийн тохируулалтын дараа амплитуд нь шууд нэмэлт сайжролт үзүүлж не. Хагалгаа хийгч эмчийн хүсэлт, хагалгаа хийгч бүхлэд хагалгаа хийх үйлдлийг зогсоож, ойролцоогоор 30 минут хүлээж. Түүнхүү МЭП-ийн амплитуд сэргэж.

Хагалгаа дуусж.

Хагалгаа дуусгаж, МЭП ба СЭП-ийн хариу үйлдлийг дахин үнэлж. Баруун дээд мөчрийн СЭП-ийн амплитуд нь үйлдлийн өмнөх түвшнийхөөс 35% доод түвшинд байна гэж тайлангийн үүрд тодорхойлж, үүнийг тайлангийн үүрд хүлээж буй хязгаарт хамаардаг гэж тодорхойлж. Доод мөчрийн СЭП-ийн хариу үйлдлийн хариу нь нэмэгдж. МЭП-ийн хариу үйлдлийн хариу нь үйлдлийн өмнөх түвшинд үндсэндээ сэргэж.

IV. Тухайн тохиолдлын шинжилгээ

Хөнгөн сүүдэрт сүүдэрт хүүхдийн хүзүүний нугалах үед анестези тавьж үйлчилгээ үзүүлэх нь их шаардлагатай, учир нь анестетик бодисууд нейрофизиологийн сигналыг дармуйн дүрсүүлэх болойн доторх хяналтын нарийн нарийвчлалд нөлөөлөхүүн.

Эх сурвалжийн протоколд пропофол ба ремифентанил ашиглан ТИВА-г зөвлөхүүн. МЭП-г хянах үед нейромускуляр блокирующий агентуудыг хориглохүүн, гэхдээ индукци хийх үед хязгаарлагдмуйн ашиглахүүн. СЭП-г нейромускуляр блокирующий агентууд нөлөөлөхүүн, гэхдээ севофлуран зэрэг ууршмуйн анестетик бодисуудыг хориглохүүн, учир нь түүнүүд тархины кортикал сигналыг дармуйн дүрсүүлэхүүн.

Мөрдөх үед анестезийн гүнзгийрүүлэх нь хангалттай седацийн шаардлагатай тэнцвэрт байхүүн. Хэт гүнзгийрүүлэх анестези МЭП ба СЭП-н амплитудыг бууруулаж эсвэл таслахүүн, харин хэт хөнгөн анестези өвчтний хөдөлгөөнүүдийг үүсгэж мөрдөх үйлдлийг саадтай болгохүүн.

МЭП, СЭП ба чөлөөн ЭМГ-ийн бодит цагт хяналт үүрэгтүүлж, тавьж, засварлах саваа суулгах, остеотоми хаалт, таталцамж, шахалт гэх мэт үйлдлийн үе шатуудын турш нугалуур тархины ба мөчрийн ясны үйл ажиллагаанд үйлдлийн нөлөөллийг үнэлж болно.

Энэ тохиолдолд засварлах таталцамж үед МЭП-ийн далайц базисын утгаас илүү 75% бууралцамж нугалуур тархин дээр таталцамж ба ишемик гэмтэл үүсгэх аюултай гэж тайлбарлагдаж байна. Түүнд үйлдлийн тухайн үйлдлийг түр зогсоож, засварлах төхөөрөмжийг хасаж эсвэл сулаж, дунд артерийн даралтыг дор хаяж 80–90 мм МУБ хүртэл үүрдүүлж, анестези ба системийн хүчин зүйлсийг (хүйтнэр, цус багадалт, дутуу амьсгал) шалгаж, нугалуур тархин дээр үүсгэх буцаалцамжгүй гэмтлийг саархуулж болно.

Мэдээллийн хүртэмжийн үед МЭП нь үйлдлийн өмнөх түвшинд бүрэн сэргэж, цацрагт, дараалан, урт хугацааны хэлбэрт шүүршгүй ЭМГ-ийн хэвийн бус идэвхит үзүүлэлт тогтоогүй, СЭП нь хүчтэй өөрчлөлтгүй тогтвортой үлдсэн. Эх сурвалжийн тайлан нь хүртэмжийн үед хүртэмжийн замуудын ба нейрон функцүүдийн хадгалалттай нийцмүүр бөлгөөн гүйцэтгэж буйг тайлбарласан.

Үйлдлийн үр дүнд хүртэмжийн зорилго — хүртэмжийн хазайлт засах, нугалмур хүртэмжийн ба мөчрийн ясны шахалтыг арилгах — бүрэн хангагдаж, нейрон функцүүдийн хадгалалт хангагдаж буйг харуулж буй.

V. Дүн

Хүртэмжийн сколиоз нь хүртэмжийн хөгжлийн хазайлттун үүсдэг гурван хэмжээст хүртэмжийн хазайлт бөлгөөн бөлгөөн, бүтээлч хүртэмж, хүртэмжийн хуваалт дутмаг бөлгөөн гэх мэт. Хүүхдийн өсөлтийн үед хазайлт хурдан өсөж, хүнд тохиолдолд грудний хөгжлийг, зүрх-амьсгалын функцүүдийг, биеийн тэнцвэрийг нуруу хүртэмжийн шахалт, нейрон дисфункцийг үүсгэж буй.

Сколиозын зөвлөх нь үлдэшгүй хөгжин буй сколиозын үндсэн эмчилгээ юм. Түүний гол зорилго нь тавхай-тавхай холбоосын шуруудыг суулгах, яс хагалан үүрдүүлэх, зөвлөх ба нийлүүлэх арга зүйн тусламжтайгаар хурц хэлбэрхийн үүрдүүлэлтийг зогсоож, нугасны тэнцвэр, биеийн төвийн тэнцвэр, гялтганы дунд чанхайг хамгийн их хэмжээнд сэргээх бөлгөөн, мөн нугас, мөчрийн мөчир, цусны судасны үүрдүүлэлтийг хамгаалах явдал юм.

ИОНМ нь унтуулалт үед нугасны мөчир ба мөчрийн мөчирүүдийн үүрдүүлэлтийн бүтэн бүрдүүлсэн, бодит цагт, хориглосон бүс нутгийн үнэн зөв үнэлэлтийн арга юм. Түүн дээр тавхай-тавхай холбоосын шуруудын орнаа тогтоох, зөвлөх үйлдлүүд нугасны мөчирүүд дээр хэт таталцан үүрдүүлэлт үүсгэж буйг тогтоох, МЭП-ийн далайц бүүрдүүлсэн, СЭП-ийн ирц удаашралт, бүрхүүлийн ЭМГ-ийн идэвхт үүрдүүлэлт гэх мэт мөчрийн гэмтлийн анхны шинжүүд илрүүлэх боломжтой.

Энэ тохиолдолд SEP, MEP болон Free-EMG гэх мэт олон хүртэмжтүүн илүү номхон мөрөн дагуу хяналт (IONM) үйлдлийн үед сэрэмжлүүлэлт гаргасны дараа шүүрмүүр засварлалтын арга барилыг цаг тухайд нь зохистойгоор өөрчлөхөд туслаж байла. Дараа үйлдэл MEP хариултуудын сэргэлттэй үргэлжлэж, хяналтын бүртгэл SEP-ийн тогтвортой байдалыг, аюулгүй Free-EMG идэвхийг харуулж байла. Энэ тохиолдол олон хүртэмжтүүн IONM-ийн клиник утга-азыг, нарийн гурван хэмжээст хэлбэр хувиралын засварлалт ба дотоод бэхлэлтийн үед сүүлчийн хамгаалалтанд тусламж үзүүлж байгаа гэдгийг тайлбарлаж байла.