Một báo cáo ca bệnh về giám sát thần kinh sinh lý đa phương thức trong phẫu thuật điều chỉnh vẹo cột sống bẩm sinh, nhấn mạnh việc mất tín hiệu TcMEP trong quá trình điều chỉnh, điều chỉnh phẫu thuật kịp thời và phục hồi dạng sóng.
Một bé trai 10 tuổi có tiền sử vẹo cột sống kéo dài 9 năm với tình trạng biến dạng ngày càng nặng hơn. Bệnh nhân có đường cong cổ rõ rệt bên trái kèm theo mất đường cong sinh lý bình thường ở vùng cổ (mất lordosis cổ), đồng thời có đường cong nhẹ vùng ngực trên sang bên trái.
Bệnh nhân đã được phẫu thuật chỉnh sửa vẹo cột sống kèm cắt xương. Mục tiêu của ca phẫu thuật bao gồm: bảo vệ tối đa chức năng tủy sống và thần kinh; ngăn chặn sự tiến triển thêm của biến dạng bằng cách cố định đốt sống bất toàn và các cấu trúc bất thường khác; điều chỉnh mất cân bằng thân mình và cải thiện ngoại hình; đồng thời gia tăng thể tích lồng ngực nhằm hỗ trợ và cải thiện chức năng tim-phổi.
Các phương thức giám sát thần kinh sinh lý thường được sử dụng trong phẫu thuật chỉnh sửa vẹo cột sống gồm tiềm năng vận động gây đáp ứng (MEP), tiềm năng cảm giác gây đáp ứng (SEP) và điện cơ đồ (EMG). Ba phương thức này có vai trò riêng biệt nhưng bổ trợ lẫn nhau:
MEP rất nhạy cảm với các thay đổi trong chức năng đường dẫn truyền vận động, bao gồm cả việc giảm biên độ, và có thể phát hiện tổn thương vận động riêng lẻ mà có thể bị bỏ sót nếu chỉ dựa vào SEP. Khi kết hợp, giám sát đa mô thức nhằm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh trong phẫu thuật và liệt sau mổ.
Điện cực ghi: Dựa trên mức phẫu thuật C3–C5, điện cực ghi được đặt trên cơ delta, cơ thang, cơ bàn tay phía ngón cái, cơ bàn tay phía ngón út và cơ dạng ngón chân cái.
Điện cực kích thích: Các điện cực kích thích xuyên sọ được đặt trên da đầu phủ vùng vỏ não vận động, thường ở vị trí C1/C2 hoặc C3/C4.
Thông số ghi:
| Tham số | Cài đặt |
|---|---|
| Bộ lọc tần số thấp | 30 Hz |
| Bộ lọc tần số cao | 3.000 Hz |
| Tốc độ quét | 10 ms |
| Nhạy cảm | 50–500 micrôvôn |
Các thông số kích thích
| Tham số | Cài đặt |
|---|---|
| Tần số kích thích | 1 Hz |
| Cường độ kích thích | 200–330 mA |
Ngay khi bắt đầu phẫu thuật, sau khi bệnh nhân đã được đặt vị trí và cố định ổn định, cần thu được các dạng sóng MEP ổn định và có thể lặp lại ngay lập tức làm giá trị nền. Tất cả các thay đổi dạng sóng sau đó đều phải so sánh với giá trị nền đặc hiệu cho từng bệnh nhân này, chứ không so với các giá trị chuẩn tuyệt đối.
MEP rất nhạy cảm với độ sâu gây mê và các thuốc chẹn thần kinh cơ. Nên sử dụng gây mê tĩnh mạch toàn phần (TIVA), ví dụ như propofol kết hợp remifentanil. Không nên dùng các thuốc chẹn thần kinh cơ sau khi gây mê; nếu bắt buộc phải dùng, chỉ nên giới hạn ở giai đoạn gây mê ban đầu nhằm duy trì tín hiệu MEP ổn định.
Giảm biên độ: Giảm biên độ MEP hơn 50%–80% so với giá trị nền có thể được coi là cảnh báo nghiêm trọng. Các trung tâm khác nhau có thể áp dụng các tiêu chí khác nhau; trong nguồn tài liệu này, mức giảm 75% được mô tả là có ý nghĩa lâm sàng.
Kéo dài thời gian tiềm tàng: Sự kéo dài rõ rệt về độ trễ, ví dụ như hơn 10%, có thể gợi ý tình trạng mất myelin hoặc thay đổi liên quan đến nhiệt độ. Chỉ số này kém nhạy hơn so với sự thay đổi biên độ và nên được xem là một dấu hiệu hỗ trợ.
Mất tín hiệu hoàn toàn: Sự biến mất hoàn toàn tín hiệu MEP ở bất kỳ kênh giám sát nào, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân kỹ thuật hoặc gây mê, là một cảnh báo nghiêm trọng. Thao tác phẫu thuật liên quan cần được dừng ngay lập tức và các biện pháp cấp cứu phải được triển khai.
Đặt vít thân đốt sống: Điện cơ kích thích (triggered EMG) nên được sử dụng để đánh giá xem một chiếc vít có đang tiến gần vào rễ thần kinh hay không, nhằm giúp tránh tổn thương thần kinh trực tiếp.
Hiệu chỉnh biến dạng: Các thao tác như kéo giãn, nén, xoay trở lại và các biện pháp hiệu chỉnh khác có thể làm căng tủy sống. Xu hướng MEP cần được theo dõi liên tục trong suốt các bước này.
Cắt xương và thao tác đóng: Sau phẫu thuật cắt xương cột sống, biên độ MEP có thể giảm tạm thời trong quá trình khép vết mổ hoặc nén. Nếu mức giảm kéo dài mà không hồi phục, bác sĩ phẫu thuật cần đánh giá lại và điều chỉnh quy trình.
Dạng sóng MEP ghi nhận trước phẫu thuật làm mốc chuẩn. Không sử dụng thêm bất kỳ chất ức chế thần kinh-cơ nào sau khi gây mê.
Giám sát MEP trong quá trình đặt vít thân đốt sống.
MEP cho thấy thay đổi rõ rệt trong quá trình chỉnh vẹo cột sống do nén. Sau khi được thông báo và điều chỉnh thao tác chỉnh vẹo, dạng sóng dần hồi phục.
Phản ứng vận động phần lớn đã hồi phục trong quá trình cắt xương.
Khi khép vết mổ, biên độ MEP cuối cùng đã hồi phục về mức trước phẫu thuật.
Điện cực ghi: Các điện cực được đặt theo hệ thống quốc tế 10-20.
Điện cực kích thích:
Thông số ghi:
| Tham số | Chi trên | Chi dưới |
|---|---|---|
| Tốc độ quét | 5 ms | 10 ms |
| Nhạy cảm | 5 micrôvôn | 5 micrôvôn |
Các thông số kích thích
| Tham số | Cài đặt |
|---|---|
| Tần số kích thích | 2,33 Hz |
| Xung kích thích | Chuỗi xung đơn |
| Cực tính xung | Tích cực |
| Cường độ kích thích, chi trên | 20 mA |
| Cường độ kích thích, chi dưới | 25 mA |
Đồ thị SEP có thể hiển thị một loạt các đỉnh hướng lên. Phản ứng N20 ở chi trên, ghi tại vùng vỏ não đỉnh, và phản ứng P40 ở chi dưới, ghi tại vùng gyrus hậu trung tâm, thường là những tín hiệu ổn định nhất được sử dụng trong giám sát nội phẫu.
Phản ứng N20 phản ánh chức năng của đường dẫn truyền đồi não – vỏ não và vỏ não cảm giác chính. Phản ứng P40 phản ánh tính toàn vẹn của cột sau và sợi dải giữa. Việc đánh giá nội phẫu cần tập trung vào độ trễ, biên độ và hình dạng của N20 và P40.
Sự kéo dài độ trễ hơn 10% hoặc giảm biên độ hơn 50% so với giá trị nền đòi hỏi phải điều tra chủ động. Mất hoàn toàn sóng N20 hoặc P40, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân kỹ thuật và gây mê, có thể cho thấy tổn thương nghiêm trọng ở cột sau tủy sống hoặc đường dẫn truyền cảm giác đồi – vỏ não và là dấu hiệu cảnh báo rất đặc hiệu về rối loạn chức năng cảm giác sau mổ.
Các dạng sóng BAEP ổn định được ghi nhận và các giá trị nền được thiết lập trước khi mở màng cứng.
Giám sát SEP trong quá trình đặt vít thân sống.
Giám sát SEP trong quá trình giải ép chỉnh hình.
Giám sát SEP trong quá trình khép vết mổ.
SEP không cho thấy thay đổi đáng kể nào trong suốt quy trình.
Điện cực ghi: Các điện cực thường được đặt trên cơ delta, cơ thang, cơ mô cái, cơ mô út và cơ dạng ngón chân cái.
| Tham số | Cài đặt |
|---|---|
| Bộ lọc tần số thấp | 30 Hz |
| Bộ lọc tần số cao | 3.000 Hz |
| Tốc độ quét | 200 ms |
| Nhạy cảm | 50 micrôvôn |
EMG được sử dụng để đánh giá chức năng tủy sống và rễ thần kinh vận động trong phẫu thuật, đồng thời hỗ trợ tránh tổn thương các cấu trúc thần kinh vận động trong quá trình mổ, từ đó giảm nguy cơ liệt sau mổ. Cần đặc biệt chú ý trong các giai đoạn đặt vít bắt cuống cung, kéo giãn chỉnh hình và đóng xương cắt xương, vì những giai đoạn này có thể ảnh hưởng đến rễ thần kinh vận động tủy sống.
Trong quá trình đặt vít bắt cuống cung, kéo giãn chỉnh hình và đóng xương cắt xương, không phát hiện phản ứng EMG rõ ràng nào tương ứng với tình trạng kéo căng đáng kể.
Trong giai đoạn rạch da, bóc tách cơ cạnh cột sống và lộ cuống cung, EMG tự do cho thấy hoạt động điện nghỉ mà không có phóng điện bất thường tự phát. Các dạng sóng SEP ổn định được ghi nhận, bao gồm đáp ứng N20 chi trên và P40 chi dưới với độ trễ và biên độ bình thường. Các tiềm năng hành động cơ tổng hợp MEP rõ ràng và có thể lặp lại được kích thích từ các cơ mục tiêu đang được theo dõi ở tất cả các chi.
Các đường chuẩn cho SEP, MEP và Free-EMG đã được thiết lập nhằm cho phép so sánh và cảnh báo trong thời gian thực trong ca phẫu thuật.
Trong quá trình đặt vít cuống cung, SEP và MEP không cho thấy thay đổi đáng kể nào. Những phát hiện này cho thấy việc đặt vít không xâm nhập vào ống sống hoặc chèn ép hay kéo giãn tủy sống, đồng thời chức năng cột sau được giám sát bởi SEP và chức năng bó thần kinh vận động vỏ não – tủy sống được giám sát bởi MEP vẫn còn nguyên vẹn. Có không có bằng chứng rõ ràng về thiếu máu cục bộ tủy sống trong quá trình đặt vít, cũng không có dấu hiệu nào cho thấy mạch máu rễ – tủy hoặc mạch máu từng phân đoạn đã bị tổn thương nghiêm trọng đến mức gây giảm tưới máu tủy sống.
Trong quá trình hiệu chỉnh và kéo giãn tại mức C4, SEP không cho thấy thay đổi rõ ràng nào, trong khi dạng sóng MEP biến mất. Việc tăng cường cường độ kích thích cũng không dẫn đến sự phục hồi rõ rệt nào.
Thay đổi này đã được báo ngay lập tức cho bác sĩ phẫu thuật trưởng và dẫn đến việc điều tra. Sau khi điều chỉnh vị trí sửa chữa, các đáp ứng MEP xuất hiện trở lại. Sau khi hiệu chỉnh tinh vi thêm, biên độ không cải thiện thêm ngay lập tức. Theo yêu cầu của bác sĩ phẫu thuật, toàn bộ đội phẫu thuật ngừng thao tác phẫu thuật và quan sát trong khoảng 30 phút. Khi đó, biên độ MEP phục hồi.
Sau khi đóng vết mổ, đánh giá lại MEP và SEP. Biên độ SEP chi trên bên phải được báo cáo là giảm 35% so với mức nền trước phẫu thuật, một thay đổi được mô tả trong báo cáo nguồn là nằm trong giới hạn dự kiến. Các đáp ứng SEP chi dưới tăng lên. Các đáp ứng MEP về cơ bản đã phục hồi về mức trước phẫu thuật.
Việc chỉnh sửa vẹo cột sống bẩm sinh đặt ra yêu cầu cao đối với gây mê vì các thuốc gây mê có thể ức chế tín hiệu thần kinh-sinh lý và ảnh hưởng đến độ chính xác của việc giám sát trong mổ. Việc trao đổi trước mổ với bác sĩ gây mê là điều thiết yếu.
Gây mê tĩnh mạch toàn phần (TIVA) bằng propofol và remifentanil được khuyến cáo trong giao thức nguồn. Các thuốc chẹn thần kinh-cơ cần được tránh tuyệt đối trong quá trình giám sát MEP, trừ trường hợp sử dụng hạn chế trong giai đoạn khởi mê. Mặc dù SEP không bị ảnh hưởng bởi các thuốc chẹn thần kinh-cơ, các chất gây mê dễ bay hơi như sevoflurane vẫn cần tránh vì chúng có thể ức chế tín hiệu vỏ não.
Trong mổ, độ sâu gây mê phải được cân bằng với nhu cầu an thần đầy đủ. Độ sâu gây mê quá mức có thể làm giảm hoặc mất biên độ MEP và SEP, trong khi gây mê quá nông có thể dẫn đến cử động của bệnh nhân và gây cản trở cuộc mổ.
Bằng cách giám sát MEP, SEP và Free-EMG theo thời gian thực trong suốt các giai đoạn phẫu thuật khác nhau, bao gồm đặt vít xoáy, lắp thanh chỉnh hình, đóng xương cắt xương, kéo giãn và nén, đội ngũ lâm sàng có thể đánh giá tác động của thao tác phẫu thuật lên chức năng tủy sống và rễ thần kinh.
Trong trường hợp này, việc giảm biên độ MEP hơn 75% so với giá trị nền trong quá trình kéo giãn chỉnh hình được xem là cảnh báo nguy cơ tổn thương kéo dài hoặc thiếu máu ở tủy sống. Báo cáo nguồn khuyến nghị bác sĩ phẫu thuật lập tức tạm dừng thao tác, tháo bỏ hoặc nới lỏng dụng cụ chỉnh hình phù hợp, nâng huyết áp trung bình lên ít nhất 80–90 mmHg và kiểm tra các yếu tố gây mê và toàn thân, bao gồm hạ thân nhiệt, thiếu máu và hạ oxy máu, nhằm tránh tổn thương tủy sống không hồi phục.
Vào cuối ca phẫu thuật, MEP đã phục hồi về mức trước phẫu thuật. Không có hoạt động Free-EMG bất thường nào được ghi nhận dưới dạng xung đột, chuỗi xung hoặc kéo dài; đồng thời SEP duy trì ổn định mà không có thay đổi đáng kể. Báo cáo nguồn diễn giải những phát hiện này là phù hợp với việc bảo tồn các đường dẫn truyền tủy sống và chức năng thần kinh trong suốt ca phẫu thuật.
Thủ thuật đã đạt được các mục tiêu đề ra, bao gồm chỉnh sửa biến dạng và giảm chèn ép tủy sống cũng như rễ thần kinh, đồng thời hỗ trợ bảo vệ chức năng thần kinh.
Vẹo cột sống bẩm sinh là một biến dạng cột sống ba chiều do dị tật phát triển đốt sống trong giai đoạn phôi thai, bao gồm bán đốt sống, đốt sống hình bướm hoặc thất bại trong quá trình phân đoạn. Khi trẻ lớn lên, biến dạng có thể tiến triển nhanh. Ở các trường hợp nặng, tình trạng này có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của lồng ngực, chức năng tim-phổi và cân bằng cơ thể, hoặc gây chèn ép tủy sống kèm theo rối loạn chức năng thần kinh.
Chinh chinh cong cột sống là một phương pháp điều trị cơ bản đối với chứng vẹo cột sống bẩm sinh tiến triển. Mục tiêu cốt lõi của phương pháp này là sử dụng các kỹ thuật đặt vít cuống sống, cắt xương, chỉnh hình và hợp nhất để ngăn chặn sự tiến triển của biến dạng, đồng thời khôi phục tối đa sự thẳng hàng của cột sống, cân bằng thân trên và thể tích lồng ngực, đồng thời bảo vệ chức năng tủy sống, rễ thần kinh và mạch máu.
Giám sát thần kinh học trong mổ (IONM) là một phương pháp đánh giá khách quan, không xâm lấn và có tính thời gian thực, cho phép phản ánh động thái trạng thái chức năng của tủy sống và rễ thần kinh trong suốt quá trình gây mê. Phương pháp này giúp xác định liệu việc cố định bên trong — bao gồm cả vít cuống sống — đã được đặt an toàn chưa; liệu các thao tác chỉnh hình có đang gây kéo giãn quá mức lên tủy sống hay không; và liệu các dấu hiệu sớm của tổn thương thần kinh — như giảm biên độ MEP, kéo dài thời gian tiềm lat SEP hoặc hoạt động điện cơ (EMG) kiểu nổ — đã xuất hiện hay chưa.
Trong trường hợp này, hướng dẫn theo thời gian thực từ IONM đa phương thức, bao gồm SEP, MEP và Free-EMG, đã hỗ trợ điều chỉnh kịp thời thao tác sửa chữa phẫu thuật sau khi có cảnh báo trong mổ. Thủ thuật sau đó tiếp tục tiến hành với sự phục hồi các đáp ứng MEP, trong khi hồ sơ giám sát cho thấy SEP ổn định và không xuất hiện hoạt động Free-EMG bất thường đáng kể. Trường hợp này minh họa giá trị lâm sàng của IONM đa phương thức trong việc hỗ trợ bảo vệ thần kinh trong quá trình sửa chữa biến dạng ba chiều phức tạp và cố định trong.
Copyright © NCC Medical Co., Ltd. - CHÍNH SÁCH BẢO MẬT
EN
