जन्मजात स्कोलियोसिस संशोधनको समयमा बहु-मोडल अन्तर्शल्य तंत्रिका भौतिक मोनिटरिङ्गको एउटा केस प्रतिवेदन, जसमा संशोधनको समयमा टिसीएमईपीको ह्रास, तत्काल सर्जिकल समायोजन र तरङ्ग रूपको पुनर्प्राप्तिमा जोर दिइएको छ।
१० वर्षको एउटा केटाको ९ वर्षदेखि स्कोलियोसिसको इतिहास थियो जुन क्रमशः विकृति बढ्दै गइरहेको थियो। उसको बाँया तर्फको गर्दनमा स्पष्ट वक्रता थियो जसमा सामान्य गर्दनको लर्डोसिसको समतलीकरण पनि भएको थियो, साथै उच्च छातीको रीढ़मा हल्का बाँया तर्फको वक्रता पनि थियो।
रोगीले स्कोलियोसिस सुधार गर्दा अस्टियोटोमी गर्यो। सर्जरीका उद्देश्यहरू थिए: मेरुदण्डीय रज्जु र तंत्रिका कार्यलाई सम्भव भएसम्म धेरै जति सुरक्षित गर्ने; हेमिभर्टेब्रा र अन्य असामान्य संरचनाहरू स्थिर पारेर विकृतिको थप प्रगतिलाई रोक्ने; ट्रंक असन्तुलन सुधार गरी देखावट सुधार्ने; र हृदय-श्वसन कार्यलाई सुरक्षित गर्ने र सुधार्ने गर्दा छातीको आयतन बढाउने।
स्कोलियोसिस सुधार गर्दा सामान्यतया प्रयोग गरिने तंत्रिका-शारीरिक निगरानीका विधिहरूमा मोटर इभोक्ड पोटेन्शियल (MEP), सोमाटोसेन्सरी इभोक्ड पोटेन्शियल (SEP), र इलेक्ट्रोमायोग्राफी (EMG) समावेश छन्। यी तीनै विधिहरूका विशिष्ट र पूरक भूमिकाहरू छन्:
एमईपी मोटर पथ कार्यमा परिवर्तनहरू प्रति अत्यधिक संवेदनशील हुन्छ, जसमा आयाम कम हुनु समावेश छ, र यसले एक्लो मोटर क्षति पहिचान गर्न सक्छ जुन एसईपी मात्रमा आधारित हुँदा छोडिएको हुन सक्छ। सँगै, बहु-मोडल मोनिटरिङले अन्तर्शल्य तंत्रिका क्षति र पश्च-शल्य घटनाको जोखिम घटाउने उद्देश्य राख्छ।
रेकर्डिङ इलेक्ट्रोडहरू: सी३-सी५ शल्य क्षेत्रमा आधारित गरी, रेकर्डिङ इलेक्ट्रोडहरू डेल्टइड, ट्रापिजियस, थेनार मांसपेशीहरू, हाइपोथेनार मांसपेशीहरू र एबडक्टर हलुसिस मांसपेशीहरूमा राखिएका थिए।
उत्तेजना इलेक्ट्रोडहरू: ट्रान्सक्रेनियल उत्तेजना इलेक्ट्रोडहरू मोटर कॉर्टेक्समा रहेको खोपडीमा राखिएका थिए, सामान्यतया सी१/सी२ वा सी३/सी४ स्थितिमा।
रेकर्डिङ पैरामिटरहरू
| पैरामिटर | सेटिंग |
|---|---|
| कम आवृत्ति फिल्टर | ३० हर्ट्ज |
| उच्च आवृत्ति फिल्टर | ३,००० हर्ट्ज |
| स्वीप गति | १० मिलीसेकेण्ड |
| संवेदनशीलता | ५०-५०० माइक्रोभोल्ट |
उत्तेजना पैरामिटरहरू
| पैरामिटर | सेटिंग |
|---|---|
| उत्तेजना आवृत्ति | १ हर्ट्ज |
| उत्तेजना तीव्रता | २००–३३० mA |
सर्जरी सुरु भएपछि, रोगीलाई स्थिति र सुरक्षित बनाएपछि, स्थिर र पुनरावृत्तियोग्य MEP तरङ्गाकार आकृतिहरू तुरुन्तै आधारभूत मापनको रूपमा प्राप्त गर्नुपर्छ। त्यसपछिका सबै तरङ्गाकार आकृतिका परिवर्तनहरू यस रोगी-विशिष्ट आधारभूत मापनसँग तुलना गर्नुपर्छ, न कि निरपेक्ष सामान्य मानहरूसँग।
MEP एन्थेसिया गहिराइ र न्युरोमस्कुलर ब्लकिङ्ग एजेन्टहरूप्रति अत्यधिक संवेदनशील हुन्छ। प्रोपोफोल र रेमिफेन्टानिल जस्तो कुल आन्तरिक शिरामार्गी एन्थेसिया (TIVA) प्रयोग गर्नुपर्छ। न्युरोमस्कुलर ब्लकिङ्ग एजेन्टहरूलाई प्रेरणापछि टाढा राख्नुपर्छ; यदि प्रयोग गर्नुपर्छ भने, यसलाई केवल प्रेरणाको लागि सीमित गर्नुपर्छ ताकि स्थिर MEP सिग्नलहरू कायम रहोस्।
आयाम घटाउने: आधारभूत मापनभन्दा ५०%–८०% भन्दा बढी आयाम घटाउने लाई प्रमुख चेतावनी मानिन सकिन्छ। विभिन्न केन्द्रहरूले फरक मापदण्डहरू प्रयोग गर्न सक्छन्; यस अवस्थामा स्रोतमा, ७५% को घटाउने लाई नैदानिक रूपमा महत्त्वपूर्ण बताइएको छ।
विलम्ब बढाउने: विलम्बता मा उल्लेखनीय वृद्धि, जस्तै १०% भन्दा बढी, डायमेलिनेसन वा तापमान सँग सम्बन्धित परिवर्तनको संकेत हुन सक्छ। यो आयाम परिवर्तनभन्दा कम संवेदनशील छ र यसलाई सहायक संकेतकको रूपमा व्याख्या गर्नुपर्छ।
पूर्ण सिग्नल ह्रास: प्राविधिक वा एन्थेसिया सँग सम्बन्धित कारणहरू बाहेक कुनै पनि निगरानी गरिएको च्यानलमा MEP सिग्नलहरूको पूर्ण अदृश्य हुनु गम्भीर चेतावनी हो। सम्बन्धित सर्जिकल कार्यवाही तुरुन्त रोकिनुपर्छ र उद्धार उपायहरू सुरु गर्नुपर्छ।
पेडिकल स्क्रु स्थापना: ट्रिगर्ड EMG प्रयोग गरेर यो निर्धारण गर्न सकिन्छ कि कुनै स्क्रु नर्भ रुट नजिकै पुगिरहेको छ कि छैन, र यसले प्रत्यक्ष तंत्रिका क्षति बचाउन मद्दत गर्छ।
विकृति सुधार: डिस्ट्र्याक्सन, कम्प्रेसन, डेरोटेसन र अन्य सुधार कार्यवाहीहरूले रीढ़को रज्जुलाई तान्न सक्छन्। यी चरणहरूको समयमा MEP प्रवृत्तिहरूको निरन्तर निगरानी गर्नुपर्छ।
अस्टियोटोमी र क्लोजर कार्यवाहीहरू: रेशमी रज्जुको ओस्टियोटोमी पछि, बन्द गर्दा वा संकुचन गर्दा MEP को आयाम अस्थायी रूपमा घट्न सक्छ। यदि घटाउने अवस्था निको नभएर जारी रह्यो भने, सर्जनले प्रक्रियालाई पुनः मूल्याङ्कन गरी समायोजन गर्नुपर्छ।
सर्जरी अघि आधाररेखा को रूपमा रेकर्ड गरिएको MEP तरङ्ग रूप। प्रेरणा पछि कुनै अतिरिक्त न्यूरोमस्कुलर ब्लकिङ एजेन्ट प्रशासित गरिएन।
पेडिकल स्क्रु स्थापना गर्दा MEP निगरानी।
संकुचन स्कोलियोसिस सुधार गर्दा MEP मा स्पष्ट परिवर्तन देखियो। सुधार क्रियाको सूचना दिएर र समायोजन गरेपछि, तरङ्ग रूप धीरे-धीरे निको भयो।
ओस्टियोटोमी दौरान मोटर प्रतिक्रियाहरू धेरै निको भए।
बन्द गर्दा, अन्तिम MEP आयामहरू पूर्व-सर्जरी स्तरमा फर्किएका थिए।
रेकर्डिङ इलेक्ट्रोडहरू: इलेक्ट्रोडहरू अन्तर्राष्ट्रिय १०-२० प्रणाली अनुसार राखिएका थिए।
उत्तेजना इलेक्ट्रोडहरू:
रेकर्डिङ पैरामिटरहरू
| पैरामिटर | माथिल्ला अंगहरू | तलका अंगहरू |
|---|---|---|
| स्वीप गति | ५ मिलिसेकेण्ड | १० मिलीसेकेण्ड |
| संवेदनशीलता | ५ माइक्रोभोल्ट | ५ माइक्रोभोल्ट |
उत्तेजना पैरामिटरहरू
| पैरामिटर | सेटिंग |
|---|---|
| उत्तेजना आवृत्ति | २.३३ हर्ट्ज |
| उत्तेजना पल्स | एकल-पल्स ट्रेन |
| पल्स ध्रुवीयता | धनात्मक |
| उच्च अंगहरूमा उत्तेजना तीव्रता | २० मिलीएम्पियर |
| निच्लो अंगहरूमा उत्तेजना तीव्रता | २५ मिलीएम्पियर |
एसईपी ट्रेसमा उर्ध्वमुखी शिखरहरूको श्रृंखला देखिन सक्छ। पेरिएटल कर्टेक्समा रेकर्ड गरिएको उच्च अंगहरूको एन२० प्रतिक्रिया र पोस्टसेन्ट्रल गाइरसमा रेकर्ड गरिएको निच्लो अंगहरूको पी४० प्रतिक्रिया सामान्यतया आन्तरिक शल्यक्रिया निगरानीका लागि प्रयोग गरिने सबैभन्दा स्थिर संकेतहरू हुन्।
एन२० प्रतिक्रियाले थैलामोकर्टिकल रेडिएशन र प्राथमिक सोमाटोसेन्सरी कर्टेक्सको कार्यलाई प्रतिबिम्बित गर्छ। पी४० प्रतिक्रियाले डोर्सल कलम्नहरू र मिडियल लेम्निस्कसको संचालन अखण्डतालाई प्रतिबिम्बित गर्छ। आन्तरिक शल्यक्रिया मूल्याङ्कनले एन२० र पी४०को विलम्ब, आयाम र आकृति मा केन्द्रित हुनुपर्छ।
आधारभूत मापनबाट १०% भन्दा बढी विलम्बता वृद्धि वा ५०% भन्दा बढी आयाम कमी भएमा सक्रिय जाँच आवश्यक हुन्छ। तकनीकी र एनेस्थेटिक कारणहरू बाहेक गरिएपछि N20 वा P40 को पूर्ण ह्रास डोर्सल कलम्नहरू वा थैलामोकर्टिकल सेन्सरी पाथवेजहरूको गम्भीर क्षतिको संकेत हुन सक्छ र यो अपरेशनपछिको सेन्सरी कार्यविधिको उच्च-विशिष्ट चेतावनी हो।
ड्युरल खुल्नु अघि स्थिर BAEP तरङ्गाकृतिहरू रेकर्ड गरिए र आधारभूत मापनहरू स्थापित गरिए।
पेडिकल स्क्रु स्थापनाको समयमा SEP मोनिटरिङ।
सुधारात्मक डिकम्प्रेसनको समयमा SEP मोनिटरिङ।
बन्द गर्ने समयमा SEP मोनिटरिङ।
प्रक्रियाको सम्पूर्ण अवधिमा SEP मा कुनै महत्वपूर्ण परिवर्तन देखिएन।
रेकर्डिङ इलेक्ट्रोडहरू: इलेक्ट्रोडहरू सामान्यतया डेल्टाइड, ट्रापिजियस, थेनार मांसपेशीहरू, हाइपोथेनार मांसपेशीहरू र एबडक्टर हलुसिस मांसपेशीहरूमा राखिएका थिए।
| पैरामिटर | सेटिंग |
|---|---|
| कम आवृत्ति फिल्टर | ३० हर्ट्ज |
| उच्च आवृत्ति फिल्टर | ३,००० हर्ट्ज |
| स्वीप गति | २०० मिलीसेकेण्ड |
| संवेदनशीलता | ५० माइक्रोवोल्ट |
ईएमजी प्रयोग गरिएको थियो अपरेसनको समयमा रेश्मिक रज्जु र मोटर स्नायु मूलको कार्यक्षमता मूल्याङ्कन गर्न र सर्जरीको समयमा मोटर स्नायु संरचनाहरूमा क्षति नहुने गरी सहयोग गर्न, जसले गर्दा सर्जरीपछि लाग्ने अवरोधको जोखिम घटाउँछ। पेडिकल स्क्रु स्थापना, सुधारकारी विस्तार र अस्टियोटोमी बन्द गर्ने समयमा विशेष ध्यान आवश्यक थियो, किनभने यी चरणहरूले रेश्मिक रज्जुका मोटर स्नायु मूलहरूमा असर गर्न सक्छन्।
पेडिकल स्क्रु स्थापना, सुधारकारी विस्तार र अस्टियोटोमी बन्द गर्ने समयमा कुनै स्पष्ट ईएमजी प्रतिक्रिया भेटिएन जुन महत्त्वपूर्ण खिचाइसँग संगत हुन्थ्यो।
त्वचा काट्ने, पैरास्पाइनल मांसपेशी विभाजन र पेडिकल प्रकट गर्ने समयमा, फ्री-रन ईएमजी ले विश्राम विद्युत गतिविधि देखायो जुन स्वतः असामान्य उत्सर्जनबिना थियो। स्थिर एसईपी तरङ्ग रूपहरू रेकर्ड गरिएका थिए, जसमा उच्च अंगको एन२० र निच्लो अंगको पी४० प्रतिक्रियाहरू सामान्य लेटेन्सी र आयामसँगै थिए। सबै अंगहरूका निगरानी गरिएका लक्ष्य मांसपेशीहरूबाट स्पष्ट र पुनरुत्पादन योग्य एमईपी संयुक्त मांसपेशी क्रिया संकेतहरू उत्पन्न गरिएका थिए।
एसईपी, एमईपी, र नि: शुल्क-इएमजीको आधाररेखा निर्धारण गरिएको थियो ताकि वास्तविक समयमा अन्तर्शल्य तुलना र चेतावनी सम्भव हुन सकोस्।
पेडिकल स्क्रू स्थापना गर्दा एसईपी र एमईपीमा कुनै महत्वपूर्ण परिवर्तन देखिएन। यी नतिजाहरूले सुझाव दिन्छन् कि स्क्रू स्थापना रीढ़को नलीमा प्रवेश गरेको थिएन वा रीढ़को मेरुदण्डलाई संपीडन वा तनाव दिएको थिएन, र एसईपीद्वारा निगरानी गरिएको पृष्ठीय स्तम्भ कार्यक्षमता र एमईपीद्वारा निगरानी गरिएको कोर्टिकोस्पाइनल ट्र्याक्ट कार्यक्षमता अपरिवर्तित रहेको थियो। त्यहाँ स्क्रू स्थापना गर्दा कुनै स्पष्ट रीढ़को मेरुदण्ड इस्किमिया थिएन, र रेडिकुलोमेडुलरी वा खण्डीय रक्त आपूर्तिमा कुनै क्षति भएको थिएन जसले रीढ़को मेरुदण्डको अल्परक्तावस्था उत्पन्न गर्न सक्थ्यो।
सी४ स्तरमा सुधार र विस्तार गर्दा एसईपीमा कुनै स्पष्ट परिवर्तन देखिएन, जबकि एमईपी तरंगाकृतिहरू गायब भए। उत्तेजना तीव्रता बढाउँदा पनि स्पष्ट पुनर्प्राप्ति देखिएन।
परिवर्तनलाई तुरुन्तै प्रमुख सर्जनलाई रिपोर्ट गरियो र अनुसन्धान सुरु भयो। सुधार गरिएको स्थितिपछि, MEP प्रतिक्रियाहरू फेरि देखिन थाले। थप सूक्ष्म समायोजन पछि, आयाममा तुरुन्तै अर्को सुधार देखिएन। सर्जनको अनुरोधमा, सर्जिकल टोलीका सबै सदस्यहरूले ऑपरेटिभ हस्तक्षेप रोके र लगभग ३० मिनेट सम्म निरीक्षण गरे। त्यसपछि MEP आयाम पुनः स्थापित भयो।
बन्द गरेपछि, MEP र SEP पुनः मूल्याङ्कन गरियो। दायाँ उच्च-अंगको SEP आयाम पूर्व-सर्जिकल आधारभूत तुलनामा ३५% कम रिपोर्ट गरियो, जुन स्रोत रिपोर्टमा अपेक्षित सीमाभित्रको परिवर्तनको रूपमा वर्णन गरिएको थियो। निच्लो-अंगको SEP प्रतिक्रियाहरू बढेका थिए। MEP प्रतिक्रियाहरू मूलतः पूर्व-सर्जिकल स्तरमा पुनः स्थापित भएका थिए।
जन्मजात स्कोलियोसिस समेतको उपचारमा एन्थिसिया मा उच्च माग हुन्छ किनभने एन्थिसिया एजेन्टहरूले न्यूरोफिजियोलोजिकल सिग्नलहरूलाई दबाउन सक्छन् र अपरेशनको समयमा निगरानीको सटीकतालाई प्रभावित गर्न सक्छन्। एन्थिसियोलोजिस्टसँग पूर्व-अपरेशन संचार आवश्यक छ।
स्रोत प्रोटोकलमा प्रोपोफोल र रेमिफेन्टानिलसँगको टिभीए (TIVA) सिफारिस गरिएको छ। एमईपी (MEP) निगरानीको समयमा न्यूरोमस्कुलर ब्लकिङ एजेन्टहरूलाई कडाइका साथ टाढा राख्नु पर्छ, जुन केवल प्रेरणा (इन्डक्सन) समयमा सीमित प्रयोगका लागि मात्र अपवाद हुन्छ। यद्यपि एसईपी (SEP) न्यूरोमस्कुलर ब्लकिङ एजेन्टहरूद्वारा प्रभावित हुँदैन, तथापि वोलेटाइल एन्थिसिया जस्तै सेभोफ्लुरेनलाई टाढा राख्नु पर्छ किनभने यो कर्टिकल सिग्नलहरूलाई दबाउन सक्छ।
अपरेशनको समयमा एन्थिसियाको गहिराइलाई पर्याप्त शामकताको आवश्यकतासँग सन्तुलन गर्नु पर्छ। धेरै गहिरो एन्थिसिया एमईपी र एसईपीका आयामहरू घटाउन वा सम्पूर्ण रूपमा लोप गर्न सक्छ, जबकि धेरै हल्का एन्थिसियाले रोगीको हालतमा गतिविधि गर्ने र अपरेशनमा हस्तक्षेप गर्ने सम्भावना हुन्छ।
पेडिकल स्क्रू स्थापना, सुधारक रड स्थापना, अस्टियोटोमी बन्द गर्ने, डिस्ट्र्याक्सन र कम्प्रेसन सहित विभिन्न सर्जिकल चरणहरूमा एमइपी, एसइपी र फ्री-इएमजी को वास्तविक समयमा निगरानी गरेर, चिकित्सा टोलीले रीढ़को मेरुदण्ड र स्नायु मूलको कार्यमा सर्जिकल हस्तक्षेपको प्रभाव मूल्याङ्कन गर्न सक्छ।
यस अवस्थामा, सुधारक डिस्ट्र्याक्सनको समयमा आधारभूत एमइपी आयाममा ७५% भन्दा बढी कमी भएको लाई मेरुदण्डमा खिचाइ वा इस्किमिक क्षति हुन सक्ने चेतावनीको रूपमा व्याख्या गरियो। स्रोत प्रतिवेदनले सर्जनलाई तुरुन्तै हस्तक्षेप रोक्न, उचित अनुसार सुधारक उपकरण हटाउन वा छोड्न, माध्य धमनी दबाव ८०–९० मिमीएचजी सम्म बढाउन र अनेस्थेटिक र शारीरिक कारकहरू—जस्तै हाइपोथर्मिया, एनिमिया र हाइपोक्सेमिया—को जाँच गर्न सिफारिस गर्छ, जसले अपरिवर्तनीय मेरुदण्ड क्षति बचाउन मद्दत गर्छ।
सर्जरीको अन्त्यमा, MEP पूर्व-सर्जिकल स्तरमा पुगेको थियो। कुनै पनि बर्स्ट, ट्रेन वा निरन्तर असामान्य Free-EMG गतिविधि रिपोर्ट गरिएको थिएन, र SEP स्थिर रहेको थियो जसमा कुनै महत्त्वपूर्ण परिवर्तन भएको थिएन। स्रोत रिपोर्टले यी नतिजाहरूलाई सर्जरीको समयमा निगरानी गरिएका रीढ़को रज्जु चालन पथ र तंत्रिका कार्यको संरक्षणसँग संगत व्याख्या गरेको थियो।
प्रक्रियाले विकृति सुधार र रीढ़को रज्जु तथा तंत्रिका-मूल दबावको उपशम जस्ता उद्देश्यहरू प्राप्त गर्यो, जसले तंत्रिका कार्यको संरक्षणलाई समर्थन गर्यो।
जन्मजात स्कोलियोसिस एक त्रिआयामी रीढ़को विकृति हो जुन भ्रूणकालमा कशेरुका विकासका असामान्यताका कारण हुन्छ, जसमा हेमिवर्टिब्रा, बटरफ्लाई वर्टिब्रा वा खण्डीकरणको असफलता समावेश छन्। बच्चा बढ्दै गएको साथै, यो विकृति छिटो गतिमा बढ्न सक्छ। गम्भीर अवस्थामा, यसले छातीको विकास, कार्डियोपल्मोनरी कार्य, शरीरको सन्तुलनमा असर पार्न सक्छ, वा रीढ़को रज्जु दबावका कारण तंत्रिका कार्यमा असामान्यता उत्पन्न गर्न सक्छ।
स्कोलियोसिस सुधार धेरै बढ्दो जन्मजात स्कोलियोसिसको लागि मौलिक उपचार हो। यसको मुख्य उद्देश्य पेडिकल स्क्रु स्थापना, ओस्टियोटोमी, सुधार र फ्युजन विधिहरू प्रयोग गरेर विकृति बढ्ने प्रक्रियालाई रोक्नु हो, जसले रीढ़को संरेखण, ट्रंक सन्तुलन र थोरासिक आयतनलाई सम्भव भएसम्म पुनर्स्थापित गर्न सक्छ, र साथै रीढ़को मज्जा, स्नायु-मूल र रक्तवाहिका कार्यलाई सुरक्षित राख्न सक्छ।
आइओएनएम (IONM) एउटा वस्तुनिष्ठ, वास्तविक समयको, गैर-आक्रामक मूल्याङ्कन विधि हो जसले एनास्थेसियाको समयमा रीढ़को मज्जा र स्नायु-मूलको कार्यात्मक स्थितिलाई गतिशील रूपमा प्रतिबिम्बित गर्न सक्छ। यसले आन्तरिक स्थिरीकरण—जसमा पेडिकल स्क्रुहरू समावेश छन्—सुरक्षित रूपमा स्थापित भएको छ कि छैन भन्ने निर्णय गर्न, सुधारका क्रियाहरूले रीढ़को मज्जामा अत्यधिक तनाव दिँदैछ कि छैन भन्ने जाँच गर्न, र एमईपी आयाम घट्ने, एसईपी लेटेन्सी बढ्ने, वा बर्स्ट इएमजी सक्रियता जस्ता तथ्यहरूबाट स्नायु चोटका प्रारम्भिक संकेतहरू उभिरहेका छन् कि छैन भन्ने पता लगाउन सहयोग गर्छ।
यस अवस्थामा, एसईपी, एमइपी, र फ्री-इएमजी सहितको बहु-मोडल आइओएनएमको वास्तविक समयको मार्गदर्शनले ऑपरेशनको बेलामा चेतावनी पछि सर्जिकल सुधार कार्यको समयमै समायोजन गर्न सहयोग गर्यो। प्रक्रिया पछि एमइपी प्रतिक्रियाहरूको पुनर्प्राप्तिसँगै जारी राखियो, जबकि मोनिटरिङ रेकर्डले एसईपी स्थिर रहेको र कुनै महत्त्वपूर्ण असामान्य फ्री-इएमजी गतिविधि नभएको देखायो। यो केसले जटिल त्रि-आयामी विकृति सुधार र आन्तरिक स्थिरीकरणको बेलामा तंत्रिका सुरक्षालाई समर्थन गर्न बहु-मोडल आइओएनएमको नैदानिक मूल्यलाई उदाहरणित गर्छ।
Copyright © NCC Medical Co., Ltd. - गोपनीयता नीति
EN
