यूबीई सर्जरीको समयमा थोरासिक लिगामेन्टम फ्लावमको ओसिफिकेसनको लागि अन्तर्शल्य न्यूरोफिजियोलोजिकल मोनिटरिङ

मौलिक केस सूचना

रोगीको जानकारी: ५२ वर्षीय महिला, जसको थोरासिक लिगामेन्टम फ्लावमको अस्थिमयन र थोरासिक मेरुदण्ड नली सङ्कुचन भएको थियो, उसले डिकम्प्रेसनका लागि UBE सर्जरी गरेकी थिइन्। सर्जरीअघि दुवै तल्लो अंगहरूको गतिशीलता सामान्य थियो।

सर्जिकल उद्देश्यहरू: तंत्रिका सम्बन्धी सङ्कुचनलाई कम गर्ने, तल्लो अंगहरूको कार्यक्षमतालाई सम्भव भएसम्म बनाए राख्ने, न्यूनतम आक्रामक डिकम्प्रेसन प्राप्त गर्ने, दुखाइ र दुर्बलतालाई कम गर्ने र रोगीको जीवनको गुणस्तरमा सुधार ल्याउने।

दोस्रो। ऑपरेशनको समयमा तंत्रिका-शारीरिक निगरानीका विधि र प्रक्रियाहरू

थोरासिक लिगामेन्टम फ्लावमको क्याल्सिफिकेसनको लागि UBE सर्जरीको समयमा प्रयोग गरिने सामान्य न्यूरोफिजियोलोजिकल मोनिटरिङ तरिकाहरूमा सोमाटोसेन्सरी इभोक्ड पोटेन्शियल (SEP), मोटर इभोक्ड पोटेन्शियल (MEP), र फ्री-रन इलेक्ट्रोमायोग्राफी (EMG) समावेश छन्। SEP ले डोर्सल कलम्न र सेन्सरी पाथवेकहरूको अखण्डताको मूल्याङ्कन गर्छ; MEP ले भेन्ट्रल मेरुदण्ड, कर्टिकोस्पाइनल ट्र्याक्टहरू र मोटर पाथवेकहरूको अखण्डताको मूल्याङ्कन गर्छ; र EMG मुख्यतया समयमै नर्भ-रुटको प्रत्यक्ष उत्तेजना पत्ता लगाउन प्रयोग गरिन्छ, जसले तुरुन्तै अपरेशनको समयमा चेतावनी दिन सक्छ र यान्त्रिक नर्भ क्षतिबाट बच्न सक्छ। प्रत्येक मोडालिटीका लागि प्यारामिटर सेटिङहरू र मोनिटरिङ नतिजाहरू तल वर्णन गरिएका छन्।

१. सोमाटोसेन्सरी इभोक्ड पोटेन्शियल (निच्लो अङ्ग SEP, L-SEP)

१) इलेक्ट्रोड मोन्टेज

रेकर्डिङ इलेक्ट्रोड: कर्टिकल Cz; रेफरेन्स इलेक्ट्रोड: Fz।

उत्तेजना इलेक्ट्रोडहरू: दुवै घुँडाको पछाडि टिबियल नर्भहरू।

२) रेकर्डिङ र उत्तेजना प्यारामिटरहरू

रेकर्डिङ प्यारामिटरहरू: कम आवृत्ति फिल्टर, ३० हर्ट्ज

उच्च आवृत्ति फिल्टर, ५०० हर्ट्ज

स्वीप गति, १० मिलीसेकेन्ड

संवेदनशीलता, २ माइक्रोभोल्ट

उत्तेजना पैरामिटरहरू: उत्तेजना आवृत्ति, २.३३ हर्ट्ज

पल्स चौड़ाई, २०० माइक्रोसेकेन्ड

उत्तेजना तीव्रता, ३० मिलीएम्पियर (स्थिर वर्तमान)

३) निगरानी बिन्दुहरू: सर्जरीअघि, रोगीको निच्लो अंगमा सुन्नापन छ कि छैन भनेर पुष्टि गर्नुहोस् र के रोगीको पूर्व-सर्जिकल इलेक्ट्रोमायोग्राफी (इम्ग) परीक्षण उपलब्ध छ भनेर जाँच गर्नुहोस्; यदि उपलब्ध छ भने, यो अन्तर्शल्य निगरानीको लागि सन्दर्भको रूपमा प्रयोग गर्न सकिन्छ। प्रक्रियाको सम्पूर्ण अवधिमा निरन्तर निगरानी बनाए राख्नुपर्छ, र SEP तरङ्ग रूपहरूमा परिवर्तनहरूमा ध्यान दिनुपर्छ। आयाममा ≥५०% को कमी वा लेटेन्सीमा ≥१०% को वृद्धि उत्तरोद्धारी संवेदी मार्गको सम्भावित क्षतिको संकेत दिन्छ; सम्बन्धित कार्यवाही तुरुन्तै रोक्नुपर्छ र डिकम्प्रेसनको आवश्यकता मूल्याङ्कन गर्नुपर्छ। टाँगको दुर्बलता, घाँटी वा गतिशील कार्यहीनताको जोखिम घटाउन गतिशील मार्गलाई पनि पूरक विधिहरू प्रयोग गरेर निगरानी गर्नुपर्छ।
 

 

पूर्व-सर्जिकल आधारभूत मापदण्ड; लैमिनार ट्रफिङ र बोनी फेनेस्ट्रेसनको समयमा दायाँ तिरको SEP घट्यो

  

दायाँ-पक्षीय SEP ओसिफाइड लिगामेन्टम फ्लावम हटाउँदा र डिकम्प्रेसन गर्दा घट्यो; यो बन्द गर्दा बढ्यो, जसले रिकभरीको झुकाव देखाउँछ

२. मोटर एवोक्ड पोटेन्शियल (MEP)

१) इलेक्ट्रोड मोन्टेज

रेकर्डिङ इलेक्ट्रोडहरू: दुवै तर्फका क्वाड्रिसेप्स, टिबियालिस एन्टिरियर, गास्ट्रोसिनिमस र एबडक्टर हलुसिस मांसपेशीहरू।

उत्तेजना इलेक्ट्रोडहरू: मोटर कर्टेक्सको ट्रान्सक्रेनियल उत्तेजना, C1 र C2 मा इलेक्ट्रोडहरू राखिएको।

२) रेकर्डिङ र उत्तेजना प्यारामिटरहरू

रेकर्डिङ प्यारामिटरहरू: कम आवृत्ति फिल्टर, ३० हर्ट्ज

उच्च-आवृत्ति फिल्टर, ३००० हर्ट्ज

नोच फिल्टर, बन्द

स्वीप गति, १० मिलीसेकेन्ड

संवेदनशीलता, ५० माइक्रोभोल्ट

उत्तेजना पैरामिटरहरू: पल्स ध्रुवीयता, बाइफेजिक

ट्रेन गणना, ९ पल्स

पल्स चौडाइ, १०० माइक्रोसेकेण्ड

ट्रेन फ्रिक्वेन्सी, १००० हर्ट्ज

उत्तेजना भोल्टेज, ३०० भी

३) मोनिटरिङ बिन्दुहरू: सर्जरी अघि, रोगीमा निच्लो अंगको कमजोरी छ कि छैन भनेर पुष्टि गर्नुहोस् र मांसपेशीको शक्तिको मूल्याङ्कन गर्नुहोस्। किनभने एमईपी उत्तेजनाले रोगीको चालचल गराउन सक्छ, सर्जनलाई उत्तेजना अघि प्रक्रिया रोक्न निर्देशन दिइनुपर्छ। यदि एसईपी आयाम ३०% वा बढी घट्छ वा लेटेन्सी १०% वा बढी बढ्छ भने, एमईपी मोनिटरिङ बढाउनुपर्छ र एमईपी वेवफर्मलाई एसईपी नतिजासँगै व्याख्या गर्नुपर्छ ताकि सम्भावित तंत्रिका क्षतिको मूल्याङ्कन गर्न सकियोस्। यदि अन्तर्शल्य छवि आवश्यक भएमा एमईपी मोनिटरिङ सँगै पनि गर्न सकिन्छ। एमईपी आयामको लोप वा अचानक घटाउनु भनेको मोटर पथमा सम्भावित तीव्र क्षतिको संकेत हुन सक्छ; खतरनाक कार्यविधिलाई तुरुन्तै रोक्नुपर्छ। एमईपीको उद्देश्य मोटर संचार पथमा क्षतिको वास्तविक समयको चेतावनी प्रदान गर्नु हो र सर्जरीपछि निच्लो अंगको कमजोरी, लकवा र मोटर कार्यविकारको जोखिम घटाउनु हो।

सर्जरी अघिको आधाररेखा (अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर अवरोध)

लैमिनार ट्रोफिङ र बोनी फेनेस्ट्रेसनको समयमा MEP मोनिटरिङ

ओसिफाइड लिगामेन्टम फ्लेवम हटाउँदा दायाँ तर्फको MEP वेवफर्म कम भएको

डिकम्प्रेसनको समयमा दायाँ तर्फको प्रमुख EMG बर्स्टहरू देखिए, जसको साथै न्युरोमस्कुलर ब्लकेड पूर्ण रूपमा समाप्त भएपछि दायाँ तर्फको MEP मा ५०% भन्दा बढी कमी आएको

पोस्ट-अपरेटिभ क्लोजरको समयमा दायाँ तर्फको MEP वेवफर्ममा पुनर्स्थापनाको प्रवृत्ति देखिएको

३. इलेक्ट्रोमायोग्राफी (EMG)

१) इलेक्ट्रोड मोन्टेज

रेकर्डिङ इलेक्ट्रोडहरू: सामान्यतया क्वाड्रिसेप्स, टिबियालिस एन्टिरियर, गास्ट्रोस्नेमियस, र एबडक्टर हलुसिस मांसपेशीहरूमा राखिन्छन्।

२) रेकर्डिङ प्यारामिटरहरू

रेकर्डिङ प्यारामिटरहरू: कम आवृत्ति फिल्टर, ३० हर्ट्ज

उच्च-आवृत्ति फिल्टर, ३००० हर्ट्ज

स्वीप गति, १०० मिलीसेकेन्ड

संवेदनशीलता, ५० माइक्रोभोल्ट

३) मोनिटरिङ उद्देश्य: तत्काल समयमा नर्भ रूटहरूको प्रत्यक्ष उत्तेजना पत्ता लगाउने, जसले अन्तर्शल्यापरेटिभ अलार्महरू तत्काल सक्रिय गर्न र यान्त्रिक नर्भ क्षतिबाट बच्न सक्छ। बर्स्टिङ वा निरन्तर EMG गतिविधिले संकेत गर्छ कि कुनै नर्भ रूटमा यान्त्रिक उत्तेजना (सम्पर्क, तनाव, वा सम्पीडन) भइरहेको छ; यस्तो अवस्थामा कार्यविधि तत्काल रोक्नु पर्छ र उपकरणको स्थिति समायोजित गर्नुपर्छ।

     

अग्रस्थिरोपण इलेक्ट्रोमायोग्राफिक संकेत; ओसिफाइड लिगामेन्टम फ्लावम हटाउँदा इलेक्ट्रोमायोग्राफिक बर्स्ट

डिकम्प्रेसन गर्दा इलेक्ट्रोमायोग्राफिक बर्स्ट

III. सर्जिकल प्रक्रिया र मोनिटरिङ फलाफल

सर्जरीको सुरुवातमा, सुई राख्ने र एन्डोस्कोप प्रविष्ट गर्दा, इलेक्ट्रोमायोग्राफिक संकेतमा विश्राम सक्रियता देखियो र सेन्सरी इभोक्ड पोटेन्सियल (SEP) तरंग रूप स्थिर रह्यो। त्यस समयमा न्युरोमस्कुलर ब्लकेड पूर्ण रूपमा हटेको थिएन, त्यसैले मोटर इभोक्ड पोटेन्सियल (MEP) को आयाम अपेक्षाकृत कम थियो। अन्तर्शल्य तुलनाका लागि पूर्व-शल्यक्रिया आधाररेखा स्थापना गरियो।

मुख्य शल्यक्रिया चरणहरूमा मोनिटरिङ परिवर्तनहरू:

लामिनार ट्रोफिङ र बोनी फेनेस्ट्रेसन पहिलो उच्च-जोखिम चरणहरू थिए। SEP र MEP मा परिवर्तनहरूलाई निकै ध्यानपूर्वक मोनिटर गरियो। यस चरणमा कुनै उल्लेखनीय MEP परिवर्तन अवलोकन गरिएन, यद्यपि न्युरोमस्कुलर ब्लकेड पूर्ण रूपमा हटेको थिएन; पछि दायाँ तर्फको SEP लगभग १०% ले घट्यो।

ओसिफाइड लिगामेन्टम फ्लावमको हटाउने र डिकम्प्रेसन गर्दा ईएमजी, एसईपी र एमइपी निरन्तर निगरानी गरियो। ईएमजी बर्स्टहरू देखिए, जुन दायाँ पक्षको एसईपी र एमइपी एम्प्लिच्युडमा कमीसँग सँगै थिए। डिकम्प्रेसनको समयमा, न्युरोमस्कुलर ब्लकेड पूर्ण रूपमा समाप्त भएपछि, दायाँ पक्षको ईएमजी बर्स्टहरू फेरि देखिए र दायाँ पक्षको एसईपी र एमइपी एम्प्लिच्युडमा अचानक ५०% भन्दा बढी कमी आयो।

सर्जरीको अन्त्यमा, अपरेटिभ फिल्डलाई पूर्ण रूपमा सिर्जिकल इरिगेसन गरियो, सक्रिय रक्तस्राव नभएको र सम्पूर्ण नर्भ-रुट रिलिज पुष्टि गरियो। बन्द गर्दा पनि एमइपी र एसईपी निगरानी गरियो, र दायाँ पक्षको एसईपी र एमइपी अन्तर्शल्यूशनको न्यूनतम बिन्दुभन्दा आंशिक रूपमा सुधार देखियो।

चौथो। केस विश्लेषण

थोरासिक लिगामेन्टम फ्लावमको ओसिफिकेसनको लागि UBE सर्जरीको समयमा अन्तर्शल्य निगरानीले न्यूरोफिजियोलोजिकल सिग्नलहरूमा एनेस्थेटिक एजेन्टहरूको प्रभावलाई न्यूनतम बनाउनुपर्छ ताकि सही निगरानी सुनिश्चित गर्न सकियोस्। यसको लागि एनेस्थेसियोलोजिस्टसँग पूर्व-सर्जिकल परामर्श गर्नुपर्छ। न्यूरोमस्कुलर-ब्लकिङ एजेन्टहरू सम्भव भएसम्म टाढा राख्नुपर्छ किनभने यी EMG र MEP तरङ्गरूपहरूलाई दबाउन सक्छन्। SEP र MEP इन्हालेसनल एनेस्थेटिकहरूद्वारा पनि दबाउन सकिन्छ; त्यसैले सम्पूर्ण इन्ट्राविनस एनेस्थेसिया (TIVA) नै प्राथमिकता दिइन्छ, जसमा स्थिर, हल्का देखि मध्यम एनेस्थेसिया बनाइराख्नुपर्छ। यस प्रकारको प्रक्रियामा प्रेरणा देखि सर्जरी सुरु हुने समयसम्मको अन्तराल छोटो हुन्छ, त्यसैले न्यूरोमस्कुलर-ब्लकरको प्रेरणा मात्रा इन्टुबेसनको लागि आवश्यक भएसम्म मात्र सीमित गर्नुपर्छ ताकि MEP तरङ्गरूप जति सम्भव छिटो सँग प्राप्त गर्न सकियोस्। यस अवस्थामा, एनेस्थेसिया प्रेरणाको समयमा न्यूरोमस्कुलर-ब्लकरको तुलनात्मक रूपमा ठूलो मात्रा प्रयोग गरिएको थियो, जसले गर्दा यसको प्रभाव घटाउन लामो समय लाग्यो।

विभिन्न समय बिन्दुहरू र सर्जिकल क्रियाकलापहरूमा इलेक्ट्रोमायोग्राफी (EMG), सेन्सरी इभोक्ड पोटेन्सियल (SEP), र मोटर इभोक्ड पोटेन्सियल (MEP) को तरङ्ग रूपहरूमा आएका परिवर्तनहरूले सर्जिकल हस्तक्षेपको तंत्रिका कार्यमा पारेको प्रभावलाई सटीक रूपमा प्रतिबिम्बित गर्न सक्छन्। जब तनाव वा इलेक्ट्रोकॉटेरी जस्ता क्रियाहरूले सिधै नर्भ रूट वा रीढ़को हड्डीमा उत्तेजना पुर्याउँछ, तब बर्स्टिङ्ग पोटेन्सियल जस्ता असामान्य EMG गतिविधिहरू देखिन सक्छन्। यस अवस्थामा सर्जनले तत्काल सम्बन्धित क्रियालाई रोकेर सर्जिकल पथलाई समायोजित गर्नुपर्छ ताकि अप्रत्यास्मित तंत्रिका क्षति बचाउन सकियोस्। यस केसमा बायाँ पक्षको SEP तरङ्ग रूपमा कुनै कमी देखिएन। ओसिफाइड लिगामेन्टम फ्लावमको हटाउने र डिकम्प्रेसनको क्रममा दायाँ पक्षको SEP आयाम अचानक ५०% भन्दा बढी घट्यो, त्यसपछि बन्द गर्दा पुनर्स्थापनाको प्रवृत्ति देखियो; अन्त्यमा दायाँ पक्षको SEP पूर्व-सर्जिकल आधारभूत मानभन्दा ३५% कम रह्यो। उही चरणमा दायाँ पक्षको MEP तरङ्ग रूप पनि अचानक घट्यो, तर बन्द गर्दा पुनर्स्थापनाको प्रवृत्ति देखियो। सर्जरीपछि रोगी जागेपछि दुवै तल्लो अङ्गहरू चल्न सक्ने भएका थिए, जसले सुझाव दिन्छ कि सेन्सरी र मोटर संचार पथहरूमा कुनै गम्भीर क्षति भएको सम्भावना कम छ। समग्रमा, यो प्रक्रियाले तंत्रिका सम्पीडनको उपशम, तल्लो अङ्गको कार्यक्षमता सम्भव भएसम्म संरक्षण, र जीवनको गुणस्तरमा सुधार जस्ता उद्देश्यहरू प्राप्त गर्यो, र समग्र रूपमा सफल सर्जिकल परिणाम प्राप्त भयो।

रक्तचाप र हृदय गति स्थिर राख्नु पर्छ ताकि मस्तिष्कस्टेम र तंत्रिका ऊतकमा रक्त प्रवाह कम नहोस् र तंत्रिका-शारीरिक संकेतहरूमा असर नपरोस्। शल्यक्रियाको समयमा तापमान कडा नियन्त्रणमा राख्नु पर्छ किनभने शरीरको तापक्रम कम हुँदा तंत्रिका संचरणको गति घट्न सक्छ र निगरानी सूचकहरूमा बाधा पुर्याउन सक्छ। इलेक्ट्रोकॉटरीबाट आउने विद्युत चुम्बकीय हस्तक्षेपलाई न्यूनीकरण गर्नु पर्छ ताकि निगरानी उपकरणहरू उचित रूपमा काम गर्न सकून्।

कृत्रिम संकेत नियन्त्रण पनि आवश्यक छ जसले शल्यक्रियाको कार्यसँग सम्बन्धित नभएका हस्तक्षेपहरू बाहिर गर्न मद्दत गर्छ।

V. सारांश

यस अवस्थामा, थोरासिक लिगामेन्टम फ्लावमको ओसिफिकेसनको लागि UBE सर्जरीको समयमा इन्ट्राऑपरेटिभ MEP अवशेष न्युरोमस्कुलर ब्लक र मेरुदण्डको यान्त्रिक संकुचनबाट क्रमशः प्रभावित भएको थियो। प्रक्रिया रोकिएपछि र हल्का, चरणबद्ध डिकम्प्रेसन गरिएपछि तरङ्ग रूपहरू धीरे-धीरे सुध्रिए। यो अवस्था न्युरोमस्कुलर ब्लकको समाप्ति सँग सम्बन्धित मोनिटरिङ्को समय निश्चित गर्ने महत्त्व, प्रक्रियाको सम्पूर्ण अवधिमा बहुमोडल मोनिटरिङ्को निरन्तरता र मेरुदण्डको क्षतिको जोखिम घटाउन हल्का न्यूनतम आक्रामक डिकम्प्रेसन गर्ने महत्त्वलाई उजागर गर्दछ।