ইউবিই সার্জারির সময় থোরাসিক লিগামেন্টাম ফ্ল্যাভামের অস্টিওফাইকেশনের জন্য অপারেশনের সময় নিউরোফিজিওলজিক্যাল মনিটরিং

মৌলিক কেস তথ্য

রোগীর তথ্য: একটি ৫২ বছর বয়সী মহিলা, যার ফ্লাভাম লিগামেন্টের থোরাসিক অস্টিওফাইকেশন এবং থোরাসিক স্পাইনাল ক্যানাল স্টেনোসিস রয়েছে, ডিকম্প্রেশনের জন্য UBE সার্জারি করেছিলেন। অপারেশনের আগে উভয় নিম্ন অঙ্গের চলাচল স্বাভাবিক ছিল।

সার্জিক্যাল লক্ষ্য: নিউরাল কম্প্রেশন কমানো, নিম্ন অঙ্গের কার্যকারিতা সর্বোচ্চ পর্যায়ে রক্ষা করা, ন্যূনতম ইনভেসিভ ডিকম্প্রেশন অর্জন করা, ব্যথা ও দুর্বলতা কমানো এবং রোগীর জীবনের মান উন্নত করা।

দ্বিতীয় অংশ: অপারেশনের সময় নিউরোফিজিওলজিক্যাল মনিটরিংয়ের পদ্ধতি ও প্রক্রিয়া

থোরাসিক লিগামেন্টাম ফ্লাভামের অস্টিওফাইকেশনের জন্য ইউবিই সার্জারির সময় সাধারণ নিউরোফিজিওলজিকাল মনিটরিং পদ্ধতিগুলির মধ্যে রয়েছে সোমাটোসেন্সরি এভোক্ড পোটেনশিয়ালস (এসইপি), মোটর এভোক্ড পোটেনশিয়ালস (এমইপি) এবং ফ্রি-রান ইলেক্ট্রোমায়োগ্রাফি (ইএমজি)। এসইপি ডোরসাল কলাম এবং সেন্সরি পাথওয়েগুলির অখণ্ডতা মূল্যায়ন করে; এমইপি ভেন্ট্রাল স্পাইনাল কর্ড, কর্টিকোস্পাইনাল ট্র্যাক্ট এবং মোটর পাথওয়েগুলির অখণ্ডতা মূল্যায়ন করে; আর ইএমজি মূলত সরাসরি নার্ভ-রুট স্টিমুলেশন বাস্তব সময়ে শনাক্ত করতে ব্যবহৃত হয়, যা অপারেশনের সময় তাৎক্ষণিক সতর্কতা দেওয়া এবং যান্ত্রিক নার্ভ ক্ষতি এড়ানোর অনুমতি দেয়। প্রতিটি মনিটরিং পদ্ধতির জন্য প্যারামিটার সেটিংস এবং মনিটরিং ফলাফলগুলি নীচে বর্ণিত হয়েছে।

১. সোমাটোসেন্সরি এভোক্ড পোটেনশিয়ালস (নিম্ন অঙ্গের এসইপি, এল-এসইপি)

১) ইলেকট্রোড মন্টেজ

রেকর্ডিং ইলেকট্রোড: কর্টিকাল সিজে; রেফারেন্স ইলেকট্রোড: এফজে।

স্টিমুলেশন ইলেকট্রোড: দুই পায়ের গোড়ালির বাইল্যাটারাল পোস্টেরিয়র টিবিয়াল নার্ভ।

২) রেকর্ডিং এবং স্টিমুলেশন প্যারামিটার

রেকর্ডিং প্যারামিটার: নিম্ন-ফ্রিক uency ফিল্টার, ৩০ হার্জ

উচ্চ-ফ্রিকুয়েন্সি ফিল্টার, ৫০০ হার্জ

সুইপ গতি, ১০ মিলিসেকেন্ড

সংবেদনশীলতা, ২ মাইক্রোভোল্ট

উদ্দীপনা পরামিতি: উদ্দীপনা ফ্রিক uয়েন্সি, ২.৩৩ হার্জ

পালস প্রস্থ, ২০০ মাইক্রোসেকেন্ড

উদ্দীপনা তীব্রতা, ৩০ মিলিঅ্যাম্পিয়ার (ধ্রুব বর্তমান)

৩) মনিটরিং পয়েন্ট: অপারেশনের আগে রোগীর নিচের অঙ্গে স্তব্ধতা আছে কিনা এবং প্রি-অপারেটিভ ইলেক্ট্রোমায়োগ্রাফি পরীক্ষা উপলব্ধ আছে কিনা তা নিশ্চিত করুন; যদি থাকে, তবে এটি অপারেশনের সময় মনিটরিংয়ের জন্য রেফারেন্স হিসেবে ব্যবহার করা যেতে পারে। প্রক্রিয়া জুড়ে চলমান মনিটরিং বজায় রাখা আবশ্যিক, এবং এসইপি তরঙ্গ আকৃতির পরিবর্তনের দিকে মনোযোগ দেওয়া আবশ্যিক। অ্যামপ্লিটিউডে ≥৫০% হ্রাস অথবা ল্যাটেন্সিতে ≥১০% দীর্ঘায়ন উত্থান সংবেদনশীল পথের সম্ভাব্য ক্ষতির ইঙ্গিত দেয়; সংশ্লিষ্ট পদক্ষেপ তৎক্ষণাৎ বন্ধ করে ডিকম্প্রেশনের প্রয়োজনীয়তা মূল্যায়ন করা আবশ্যিক। পোস্ট-অপারেটিভ নিচের অঙ্গের দুর্বলতা, পক্ষাঘাত বা মোটর ডিসফাংশনের ঝুঁকি কমানোর জন্য মোটর পথের মনিটরিং পূরক মোডালিটি ব্যবহার করে করা আবশ্যিক।
 

 

প্রি-অপারেটিভ বেসলাইন; ল্যামিনার ট্রাউগিং এবং বোনি ফেনেস্ট্রেশনের সময় ডান পাশের এসইপি হ্রাস পেয়েছিল

  

অস্থিময় লিগামেন্টাম ফ্লাভাম অপসারণ ও ডিকম্প্রেশনের সময় ডান পাশের এসইপি হ্রাস পেয়েছিল; বন্ধ করার সময় এটি বৃদ্ধি পেয়েছিল, যা পুনরুদ্ধারের দিকে ঝোঁক দেখাচ্ছে

২. মোটর এভোক্ড পোটেনশিয়াল (এমইপি)

১) ইলেকট্রোড মন্টেজ

রেকর্ডিং ইলেকট্রোড: উভয় পাশের কোয়াড্রিসেপস, টিবিয়ালিস অ্যান্টিরিয়র, গ্যাস্ট্রোসিনিমিয়াস এবং অ্যাবডাক্টর হ্যালুসিস পেশি

স্টিমুলেশন ইলেকট্রোড: মোটর কর্টেক্সের ট্রান্সক্র্যানিয়াল স্টিমুলেশন, যেখানে ইলেকট্রোডগুলি C1 এবং C2-তে স্থাপন করা হয়েছে

২) রেকর্ডিং এবং স্টিমুলেশন প্যারামিটার

রেকর্ডিং প্যারামিটার: নিম্ন-ফ্রিক uency ফিল্টার, ৩০ হার্জ

উচ্চ-ফ্রিক uয়েন্সি ফিল্টার, ৩০০০ হার্জ

নটচ ফিল্টার, বন্ধ

সুইপ গতি, ১০ মিলিসেকেন্ড

সংবেদনশীলতা, ৫০ মাইক্রোভোল্ট

স্টিমুলেশন প্যারামিটার: পালস পোলারিটি, বাইফেজিক

ট্রেন কাউন্ট, ৯ টি পালস

পালস প্রস্থ, ১০০ মাইক্রোসেকেন্ড

ট্রেন ফ্রিকোয়েন্সি, ১০০০ হার্জ

স্টিমুলেশন ভোল্টেজ, ৩০০ ভোল্ট

৩) মনিটরিং পয়েন্ট: অপারেশনের আগে রোগীর নিম্ন অঙ্গে দুর্বলতা আছে কিনা তা নিশ্চিত করুন এবং পেশীর শক্তি মূল্যায়ন করুন। কারণ এমইপি স্টিমুলেশনের ফলে রোগীর শরীরে সরণ হতে পারে, তাই স্টিমুলেশনের আগে সার্জনকে প্রক্রিয়াটি স্থগিত করতে হবে। যদি এসইপি অ্যামপ্লিটিউড ৩০% বা তার বেশি হ্রাস পায় অথবা ল্যাটেন্সি ১০% বা তার বেশি বৃদ্ধি পায়, তবে এমইপি মনিটরিং তীব্রতর করতে হবে এবং সম্ভাব্য স্নায়বিক আঘাত মূল্যায়নের জন্য এমইপি ওয়েভফর্মকে এসইপি ফলাফলের সাথে একত্রে ব্যাখ্যা করতে হবে। অপারেশনের সময় ইমেজিং প্রয়োজন হলে এমইপি মনিটরিং একই সময়ে করা যেতে পারে। এমইপি অ্যামপ্লিটিউডের বিলুপ্তি বা হঠাৎ হ্রাস মোটর পাথওয়েতে সম্ভাব্য তীব্র আঘাতের ইঙ্গিত দেয়; এই ঝুঁকিপূর্ণ পদ্ধতিটি তৎক্ষণাৎ বন্ধ করতে হবে। এমইপি-এর উদ্দেশ্য হলো মোটর কন্ডাকশন পাথওয়েতে আঘাতের বাস্তব-সময়ের সতর্কতা প্রদান করা এবং অপারেশনের পরে নিম্ন অঙ্গের দুর্বলতা, পক্ষাঘাত এবং মোটর ডিসফাংশনের ঝুঁকি কমানো।

অপারেশনের পূর্বে বেসলাইন (অবশিষ্ট নিউরোমাসকুলার ব্লক)

স্তরীয় ট্রাফিং এবং অস্থি-ভিত্তিক ফেনেস্ট্রেশনের সময় এমইপি মনিটরিং

অস্থিসদৃশ লিগামেন্টাম ফ্লাভাম অপসারণের সময় ডান পাশের এমইপি ওয়েভফর্ম হ্রাস পেয়েছিল

ডিকম্প্রেশনের সময়, ডান পাশে উল্লেখযোগ্য ইএমজি বার্স্ট ঘটেছিল, যা নিউরোমাসকুলার ব্লকেড সম্পূর্ণরূপে দূরীভূত হওয়ার পর ডান পাশের এমইপি-তে ৫০% এর বেশি হ্রাসের সঙ্গে যুক্ত ছিল

অপারেশনের পরবর্তী সিলিংয়ের সময় ডান পাশের এমইপি ওয়েভফর্ম পুনরুদ্ধারের দিকে ঝোঁক দেখায়

৩. ইলেক্ট্রোমায়োগ্রাফি (ইএমজি)

১) ইলেকট্রোড মন্টেজ

রেকর্ডিং ইলেকট্রোড: সাধারণত কোয়াড্রিসেপস, টিবিয়ালিস অ্যান্টিরিয়র, গ্যাস্ট্রোসিনিয়াস এবং অ্যাবডাক্টর হ্যালুসিস পেশির উপর স্থাপন করা হয়

২) রেকর্ডিং প্যারামিটার

রেকর্ডিং প্যারামিটার: নিম্ন-ফ্রিক uency ফিল্টার, ৩০ হার্জ

উচ্চ-ফ্রিক uয়েন্সি ফিল্টার, ৩০০০ হার্জ

সুইপ গতি, ১০০ মিলিসেকেন্ড

সংবেদনশীলতা, ৫০ মাইক্রোভোল্ট

৩) মনিটরিংয়ের লক্ষ্য: স্নায়ু মূলগুলির সরাসরি উত্তেজনা বাস্তব সময়ে শনাক্ত করা, যাতে অপারেশনের সময় তাৎক্ষণিক সতর্কতা সংকেত দেওয়া যায় এবং যান্ত্রিক স্নায়ু আঘাত এড়ানো যায়। বার্স্টিং বা দীর্ঘস্থায়ী ইএমজি ক্রিয়াকলাপ নির্দেশ করে যে কোনো স্নায়ু মূল সম্ভবত যান্ত্রিক উত্তেজনার (সংস্পর্শ, টান বা চাপ) শিকার হচ্ছে; সেই পদক্ষেপ তৎক্ষণাৎ বন্ধ করে যন্ত্রটির অবস্থান সামঞ্জস্য করা উচিত

     

অপারেশনের আগের ইলেক্ট্রোমায়োগ্রাফিক (ইএমজি) সংকেত; অস্থিময় লিগামেন্টাম ফ্লাভাম অপসারণের সময় ইএমজি বার্স্ট

ডিকম্প্রেশনের সময় ইএমজি বার্স্ট

তৃতীয়। সার্জিক্যাল প্রক্রিয়া এবং মনিটরিং ফলাফল

অপারেশনের শুরুতে, সূঁচ স্থাপন এবং এন্ডোস্কোপ প্রবেশের সময়, ইএমজি সংকেতে বিশ্রামকালীন ক্রিয়াকলাপ দেখা গেছিল এবং এসইপি তরঙ্গরূপ স্থিতিশীল ছিল। সেই সময়ে নিউরোমাসকুলার ব্লকেড সম্পূর্ণরূপে দূর হয়নি, তাই এমইপি প্রাবল্য তুলনামূলকভাবে কম ছিল। অপারেশনের আগের বেসলাইন অপারেশনের সময় তুলনার জন্য প্রতিষ্ঠা করা হয়েছিল।

গুরুত্বপূর্ণ সার্জিক্যাল পর্যায়ে মনিটরিং পরিবর্তন:

ল্যামিনার ট্রফিং এবং বোনি ফেনেস্ট্রেশন ছিল প্রথম উচ্চ-ঝুঁকিপূর্ণ ধাপ। এসইপি এবং এমইপি-তে পরিবর্তনগুলি ঘন ঘন মনিটর করা হয়েছিল। এই পর্যায়ে কোনো উল্লেখযোগ্য এমইপি পরিবর্তন লক্ষ্য করা যায়নি, যদিও নিউরোমাসকুলার ব্লকেড সম্পূর্ণরূপে দূর হয়নি; পরে ডান পাশের এসইপি প্রায় ১০% হ্রাস পেয়েছিল।

অস্থিকৃত লিগামেন্টাম ফ্লাভাম অপসারণ ও ডিকম্প্রেশনের সময় ইলেকট্রোমায়োগ্রাফি (ইএমজি), সোমাটোসেন্সরি ইভোক্ড পটেনশিয়াল (এসইপি) এবং মোটর ইভোক্ড পটেনশিয়াল (এমইপি) অবিচ্ছিন্নভাবে মনিটর করা হয়েছিল। ইএমজি বার্স্ট ঘটেছিল, যার সঙ্গে ডান পাশের এসইপি ও এমইপি অ্যামপ্লিটিউডে হ্রাস লক্ষ্য করা গিয়েছিল। ডিকম্প্রেশনের সময়, নিউরোমাসকুলার ব্লকেড সম্পূর্ণরূপে অপসারিত হওয়ার পর, ডান পাশের ইএমজি বার্স্ট পুনরায় ঘটেছিল এবং ডান পাশের এসইপি ও এমইপি অ্যামপ্লিটিউড হঠাৎ করে ৫০% এর বেশি হ্রাস পেয়েছিল।

সার্জারির শেষে, অপারেটিভ ফিল্ডটি সম্পূর্ণরূপে ধোয়া হয়েছিল; কোনো সক্রিয় রক্তপাত ছিল না এবং সম্পূর্ণ নার্ভ-রুট রিলিজ নিশ্চিত করা হয়েছিল। সিলিংয়ের সময় পুনরায় এমইপি ও এসইপি মনিটর করা হয়েছিল, এবং অপারেশনের সময় সর্বনিম্ন মাত্রার তুলনায় ডান পাশের এসইপি ও এমইপি-তে আংশিক পুনরুদ্ধার লক্ষ্য করা গিয়েছিল।

চতুর্থ অংশ: কেস বিশ্লেষণ

থোরাসিক লিগামেন্টাম ফ্লাভামের অস্টিওফাইকেশনের জন্য ইউবিই সার্জারির সময় ইন্ট্রা-অপারেটিভ মনিটরিংয়ে নিউরোফিজিওলজিক্যাল সিগন্যালগুলির উপর এনেস্থেটিক এজেন্টগুলির প্রভাব সর্বনিম্ন রাখতে হবে, যাতে সঠিক মনিটরিং নিশ্চিত করা যায়। অপারেশনের আগে এনেস্থেসিওলজিস্টের সঙ্গে পরামর্শ করা আবশ্যিক। নিউরোমাসকুলার-ব্লকিং এজেন্টগুলি সম্ভব হলে এড়ানো উচিত, কারণ এগুলি ইএমজি এবং এমইপি ওয়েভফর্মগুলিকে দমন করতে পারে। এসইপি এবং এমইপিও ইনহেলেশনাল এনেস্থেটিক্স দ্বারা দমনের ঝুঁকিতে থাকে; তাই মোটামুটি ইন্ট্রাভেনাস এনেস্থেশিয়া পছন্দনীয়, যেখানে হালকা থেকে মাঝারি স্থিতিশীল এনেস্থেশিয়া বজায় রাখা হয়। এই ধরনের প্রক্রিয়ায় ইন্ডাকশন থেকে সার্জারি শুরু হওয়ার মধ্যে সময় খুব কম হওয়ায়, নিউরোমাসকুলার ব্লকারের ইন্ডাকশন ডোজ শুধুমাত্র ইন্টুবেশনের জন্য প্রয়োজনীয় পরিমাণে সীমিত রাখা হবে, যাতে যত তাড়াতাড়ি সম্ভব মূল্যায়নযোগ্য এমইপি ওয়েভফর্ম পাওয়া যায়। এই ক্ষেত্রে, এনেস্থেটিক ইন্ডাকশনের সময় নিউরোমাসকুলার ব্লকারের তুলনামূলকভাবে বড় ডোজ ব্যবহার করা হয়েছিল, ফলে এর প্রভাব কমাতে দীর্ঘ সময় লেগেছিল।

বিভিন্ন সময়ে এবং শল্যচিকিৎসার বিভিন্ন পদ্ধতির মধ্যে ইলেকট্রোমায়োগ্রাফি (EMG), সেন্সরি ইভোকড পোটেনশিয়াল (SEP) এবং মোটর ইভোকড পোটেনশিয়াল (MEP) তরঙ্গরূপের পরিবর্তনগুলি শল্যচিকিৎসার প্রভাবকে স্নায়বিক কার্যকারিতার উপর সঠিকভাবে প্রতিফলিত করতে পারে। যখন ট্র্যাকশন বা ইলেকট্রোকটেরির মতো কোনো পদ্ধতি সরাসরি স্নায়ু রুট বা মজ্জাকে উত্তেজিত করে, তখন বার্স্টিং পোটেনশিয়ালের মতো অস্বাভাবিক EMG ক্রিয়াকলাপ দেখা দিতে পারে। সেই ক্ষেত্রে সার্জনকে প্রাসঙ্গিক পদ্ধতি তৎক্ষণাৎ বন্ধ করে শল্যচিকিৎসার পথ সামঞ্জস্য করতে হবে, যাতে অপূরণীয় স্নায়বিক ক্ষতি এড়ানো যায়। এই ক্ষেত্রে বাম পার্শ্বীয় SEP তরঙ্গরূপে কোনো হ্রাস লক্ষ করা যায়নি। অস্থিময় লিগামেন্টাম ফ্লাভাম অপসারণ ও ডিকম্প্রেশনের সময় ডান পার্শ্বীয় SEP বিস্তার হঠাৎ ৫০% এর বেশি হ্রাস পেয়েছিল, পরে অপারেশন শেষের সময় পুনরুদ্ধারের প্রবণতা দেখা গিয়েছিল; চূড়ান্ত ডান পার্শ্বীয় SEP পূর্ব-অপারেশন বেসলাইনের তুলনায় ৩৫% নিম্নমুখী ছিল। একই পর্যায়ে ডান পার্শ্বীয় MEP তরঙ্গরূপও হঠাৎ হ্রাস পেয়েছিল, কিন্তু অপারেশন শেষের সময় পুনরুদ্ধারের প্রবণতা দেখা গিয়েছিল। অপারেশন শেষে রোগীকে জাগ্রত করার পর উভয় নিম্ন অঙ্গ চলাচলযোগ্য ছিল, যা নির্দেশ করে যে সংবেদনশীল ও মোটর পরিবহন পথগুলি সম্ভবত উল্লেখযোগ্য ক্ষতির শিকার হয়নি। সামগ্রিকভাবে, এই পদ্ধতি স্নায়বিক চাপ কমানো, নিম্ন অঙ্গের কার্যকারিতা সর্বোচ্চ সীমায় রক্ষা করা এবং জীবনের মান উন্নত করা—এই লক্ষ্যগুলি অর্জন করেছিল এবং সামগ্রিকভাবে একটি অনুকূল শল্যচিকিৎসা ফলাফল পাওয়া গিয়েছিল।

রক্তচাপ এবং হৃদস্পন্দন স্থিতিশীল রাখা উচিত, যাতে রক্তচাপের তীব্র ওঠানামা এড়ানো যায়—যা মস্তিষ্কস্টেম এবং স্নায়ুতন্ত্রের রক্তসরবরাহ হ্রাস করে এবং নিউরোফিজিওলজিক্যাল সংকেতগুলিকে প্রভাবিত করতে পারে। অপারেশনের সময় শরীরের তাপমাত্রা কঠোরভাবে নিয়ন্ত্রণ করা আবশ্যিক, কারণ হাইপোথার্মিয়া স্নায়ু-সঞ্চালনের গতি ধীর করে দিতে পারে এবং মনিটরিং সূচকগুলিতে বাধা সৃষ্টি করতে পারে। ইলেকট্রোকটেরি থেকে উৎপন্ন ইলেকট্রোম্যাগনেটিক ইন্টারফেরেন্স সর্বনিম্নে নামিয়ে আনা হবে, যাতে মনিটরিং সরঞ্জামগুলি সঠিকভাবে কাজ করতে পারে।

আর্টিফ্যাক্ট নিয়ন্ত্রণও অত্যাবশ্যক, যাতে সার্জিক্যাল ম্যানিপুলেশনের সঙ্গে সম্পর্কহীন বাধাগুলি বাদ দেওয়া যায়।

ভি. সংক্ষিপ্তসার

এই ক্ষেত্রে, থোরাসিক লিগামেন্টাম ফ্লাভামের অস্টিওফিকেশনের জন্য UBE সার্জারির সময় ইন্ট্রাঅপারেটিভ MEP ধাপে ধাপে অবশিষ্ট নিউরোমাসকুলার ব্লক এবং মেরুদণ্ডের মজ্জার যান্ত্রিক চাপের দ্বারা প্রভাবিত হয়েছিল। প্রক্রিয়াটি স্থগিত করার পর এবং মৃদু, পর্যায়ক্রমিক ডিকম্প্রেশন করার পর তরঙ্গরূপগুলি ধীরে ধীরে উন্নত হয়েছিল। এই কেসটি নিউরোমাসকুলার ব্লকের প্রতিক্রিয়া শেষ হওয়ার সাথে সাথে মনিটরিংয়ের সঠিক সময় নির্ধারণের গুরুত্ব, পূর্ণ প্রক্রিয়াজুড়ে মাল্টিমোডাল মনিটরিং বজায় রাখার প্রয়োজনীয়তা এবং মেরুদণ্ডের মজ্জা ক্ষতির ঝুঁকি কমানোর জন্য মৃদু ন্যূনতম ইনভেসিভ ডিকম্প্রেশন সম্পাদনের গুরুত্ব তুলে ধরে।