Ligamentum flavumning torakal ossifikatsiyasi uchun UBE jarrohligida intraoperatsion neyrofiziologik monitoring

Asosiy holat ma'lumotlari

Bemor haqida ma'lumot: 52 yoshli ayol torakal qismda flavum ligamentining ossifikatsiyasi va torakal umurtqa kanali darazligi bilan UBE amaliyoti orqali dekompresiya amalga oshirildi. Amaliyotdan oldin ikkala pastki a'zo harakati normal edi.

Amaliyot maqsadlari: neyral siqilishni yo'qotish, pastki a'zolarning funksiyasini maksimal darajada saqlash, minimal invaziv dekompresiya amalga oshirish, og'riq va zaiflikni kamaytirish va bemorning sifatini yaxshilash.

II. Intraoperatsion neyrofiziologik monitoring usullari va protseduralari

Ushbu UBE amaliyoti paytida torakal ligamentum flavumning ossifikatsiyasi davrida qo'llaniladigan umumiy neyrofiziologik monitoring usullari — somatosensorli evokatsiya qilingan potentsiallar (SEP), motor evokatsiya qilingan potentsiallar (MEP) va erkin ishlaydigan elektromiografiya (EMG) hisoblanadi. SEP dorsal ustunlar va sensorli yo'llarning butunligini baholaydi; MEP ventral orqa miya, kortikospinal traktlar va motor yo'llarning butunligini baholaydi; EMG asosan nerv ildizlariga to'g'ridan-to'g'ri ta'sirni real vaqtda aniqlash uchun ishlatiladi, bu esa operatsiya paytida darhol ogohlantirish berishga va mexanik nerv shikastlanishidan saqlanishga imkon beradi. Har bir usul uchun parametrlar sozlamalari hamda monitoring natijalari quyida tushuntirilgan.

1. Somatosensorli evokatsiya qilingan potentsiallar (Pastki ekstremita SEP, L-SEP)

1) Elektrod joylashuvi

Yozib olish elektrodi: kortikal Cz; referens elektrodi: Fz.

Stimulyatsiya elektrodlari: ikkala tomondagi belgi tibial nervlar (buzoqda).

2) Yozib olish va stimulyatsiya parametrlari

Yozib olish parametrlari: past chastotali fil'tr, 30 Gs

yuqori chastotali fil'tr, 500 Gs

tozalash tezligi, 10 ms

sezgirlilik, 2 μV

Stimulyatsiya parametrlari: stimulyatsiya chastotasi, 2,33 Hz

impuls uzunligi, 200 μs

stimulyatsiya kuchi, 30 mA (doimiy tok)

3) Monitoring nuqtalari: Jarrohlik amaliyotidan oldin bemorning pastki a'zolarda sezgirlikning pasayishi bor-yo'g'ini va operatsiyadan oldin EMG tekshiruvi mavjudligini tasdiqlang; agar mavjud bo'lsa, u intraoperatsion monitoring uchun ma'lumot manbai sifatida ishlatilishi mumkin. Jarrohlik jarayonining davomida doimiy monitoring saqlanishi kerak, SEP to'lqin shakllaridagi o'zgarishlarga e'tibor beriladi. Amplitudaning ≥50% pasayishi yoki kechikishning ≥10% ortishi yuqoriga qaratilgan sezgirlik yo'li buzilishini ko'rsatadi; shu sababli tegishli harakat darhol to'xtatiladi va dekompresiya talabi baholanadi. Motor yo'l ham postoperatsion pastki a'zolarning zaiflanishi, paralichi yoki motor funksiyasining buzilish xavfini kamaytirish uchun qo'shimcha usullar bilan monitoring qilinishi kerak.
 

 

Operatsiyadan oldin bazaviy qiymat; laminar teshikka kirish va suyakli oyna ochish paytida o'ng tomon SEP pasaydi

  

Ossifikatsiyalangan ligamentum flavumni olib tashlash va dekompresiya qilish paytida o'ng tomondagi SEP kamaydi; yopish paytida u o'sdi va tiklanishga intilish tendensiyasini ko'rsatdi

2. Harakat evokatsiyalangan potentsiallar (MEP)

1) Elektrod joylashuvi

Yozib olish elektrodlari: ikkala tomondagi kvadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius va abductor hallucis mushaklari.

Stimulyatsiya elektrodlari: harakat korteksi transkranial stimulyatsiyasi, elektrodlar C1 va C2 nuqtalarida joylashtirilgan.

2) Yozib olish va stimulyatsiya parametrlari

Yozib olish parametrlari: past chastotali fil'tr, 30 Gs

yuqori chastotali filitr, 3000 Gs

notch filtri, o'chirilgan

tozalash tezligi, 10 ms

sezgirlilik, 50 μV

Stimulyatsiya parametrlari: impulslar polaryiteti, ikki fazali

impulslar soni, 9 ta impulslar

impuls uzunligi, 100 μs

treyn chastotasi, 1000 Gs

stimulyatsiya kuchlanishi, 300 V

3) Monitoring nuqtalari: Jarrohlik amaliyotidan oldin bemorning pastki a'zolarda zaiflik borligini tasdiqlang va mushak kuchini baholang. Chunki MEP stimulyatsiyasi bemor harakatiga sabab bo'lishi mumkin, shuning uchun jarrohga stimulyatsiya oldidan amaliyotni to'xtatish kerakligi aytiladi. Agar SEP amplitudasi ≥30% kamaysa yoki kechikish ≥10% uzaysa, MEP monitoringi intensivlashtiriladi va MEP to'lqin shakli SEP topilmalari bilan birgalikda talqin qilinadi, bu orqali ehtimoliy nevrologik jarohatni baholash mumkin. Intraoperatsion tasvir olish talab qilinsa, MEP ham bir vaqtda monitoring qilinishi mumkin. MEP amplitudasining yo'qolishi yoki keskin kamayishi harakat yo'nalishidagi o'tkazuvchanlik yo'lidagi ehtimoliy o'tkazuvchanlik jarohatini ko'rsatadi; xavfli amaliyot darhol to'xtatiladi. MEP maqsadi — harakat o'tkazuvchanlik yo'liga zarar yetkazish haqida real vaqtda ogohlantirish berish va operatsiyadan keyingi pastki a'zolarning zaifligi, paraliz va harakat buzilishlarining xavfini kamaytirishdir.

Operatsiyadan oldingi boshlang'ich qiymat (qoldiq neyromuskulyar blokada)

Laminar truflar va suyakli fenestratsiya paytida MEP nazorati

Ossifikatsiyalangan ligamentum flavumni olib tashlash paytida o'ng tomondagi MEP to'lqini kamaydi

Dekompressiya paytida ko'zga tashlanadigan o'ng tomon EMG portlashlari sodir bo'ldi, bu neuromuskulyar blokada to'liq hal bo'lgandan keyin o'ng tomon MEPda 50% dan ortiq pasayish bilan birga keldi.

Operatsiyadan keyingi yopish paytida o'ng tomon MEP to'lqini tiklanish tendensiyasini namoyish etdi

3. Elektromiografiya (EMG)

1) Elektrod joylashuvi

Yozib olish elektrodlari: odatda kvadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius va abductor hallucis mushaklarining ustiga o'rnatiladi.

2) Yozib olish parametrlari

Yozib olish parametrlari: past chastotali fil'tr, 30 Gs

yuqori chastotali filitr, 3000 Gs

skaner tezligi, 100 ms

sezgirlilik, 50 μV

3) Nazorat maqsadi: nerv ildizlarining bevosita stimulyatsiyasini haqiqiy vaqtda aniqlash, bu operatsiya davomida darhol ogohlantirish berish va mexanik nerv shikastlanishidan qochish imkonini beradi. Portlash yoki uzluksiz EMG faolligi nerv ildizining mexanik stimulyatsiyasiga (kontakt, tortish yoki siqilish) uchrashi mumkinligini ko'rsatadi; shu sababli amaliyot darhol to'xtatilishi va asbobning o'rni sozlanishi kerak.

     

Operatsiyadan avvalgi EMG signali; ossifikatsiyalangan flavum ligamentini olib tashlash paytida EMG impulslari

Dekompressiya paytida EMG impulslari

III. Jarrohlik jarayoni va monitoring natijalari

Jarrohlik boshlanganda igna qo'yish va endoskopni kiritish paytida EMG signali dam olish faolligini ko'rsatdi va SEP to'lqin shakli barqaror qoldi. Chunki bu vaqtda neyromuskulyar blokada hali to'liq yo'qolmagan edi, shuning uchun MEP amplitudasi nisbatan past bo'ldi. Intraoperatsion taqqoslash uchun operatsiyadan avvalgi bazaviy qiymat o'rnatildi.

Asosiy jarrohlik bosqichlarida monitoring o'zgarishlari:

Laminar o'ralishi va suyakli fenestratsiya birinchi yuqori xavfli bosqichlardir. SEP va MEP o'zgarishlari e'tibor bilan kuzatildi. Bu bosqichda neyromuskulyar blokada hali to'liq yo'qolmaganligi sababli MEPda aniq o'zgarish kuzatilmadi; keyinchalik o'ng tomon SEP taxminan 10% pasaydi.

EMG, SEP va MEP ossifikatsiyalangan ligamentum flavumni olib tashlash va dekompresiya qilish jarayonida doimiy ravishda kuzatilgan. EMG impulslari paydo bo'lgan, bu esa o'ng tomon SEP va MEP amplitudalarining pasayishiga hamroh bo'lgan. Dekompresiya davomida neyromuskulyar blokada to'liq yo'qolgandan keyin o'ng tomon EMG impulslari qaytadan paydo bo'ldi va o'ng tomon SEP va MEP amplitudalari operatsiya davridagi eng past qiymatdan 50% dan ortiq pasaydi.

Operatsiya yakunida operatsion maydon diqqat bilan yuvilgan, faol qon quyilish bo'lmasa ham, nerv ildizlarining to'liq bo'shatilgani tasdiqlangan. Yopish jarayonida yana MEP va SEP kuzatilgan va o'ng tomon SEP va MEP amplitudalari intraoperatsion eng past qiymatga nisbatan qisman tiklangan.

IV. Kasos tahlili

Ligamentum flavumning torakal ossifikatsiyasi uchun UBE jarrohligida intraoperatsion monitoring neurofiziologik signalarga anesteziya vositalarining ta’sirini aniqlashni ta’minlash uchun minimal darajada bo’lishi kerak. Anesteziyolog bilan operatsiyadan oldin maslahatlashish kerak. Neuromuskulyar blokatorlar EMG va MEP to’lqin shakllarini bosib qo’yishi mumkin, shuning uchun ularni iloji boricha qo’llamaslik kerak. SEP va MEP ham inhalatsion anestetiklar tomonidan bosib qo’yilishga moyil; shu sababli umumiy intravenoz anesteziya afzal ko’riladi va barqaror yengil-to’g’ri o’rtacha anesteziya saqlanadi. Bu turdagi jarrohlikda induksiyadan operatsiyaga kirishgacha bo’lgan vaqt qisqa bo’lgani uchun neuromuskulyar blokatorning induksiya dozasi faqat intubatsiya uchun zarur bo’lgan miqdorgina berilishi kerak, shunda MEP to’lqin shakli iloji boricha tezroq baholanishi mumkin. Bu holda anesteziya induksiyasi paytida nisbatan katta dozada neuromuskulyar blokator ishlatilgan, shuning uchun uning ta’siri yo’qolishi uchun uzunroq vaqt talab etilgan.

EMG, SEP va MEP to‘lq shakllaridagi o‘zgarishlar turli vaqt nuqtalari va jarrohlik harakatlari davomida nevrologik funksiyaga jarrohlik ta’sirini aniq aks ettiradi. Agar tortish yoki elektrokauterizatsiya kabi biror harakat bevosita nerv ildizi yoki orqa miyaga ta’sir qilsa, EMGda buzilgan faollik — masalan, portlash potensiallari — paydo bo‘lishi mumkin. Jarroh tegishli harakatni darhol to‘xtatib, irrevorsib neyron jarohatini oldini olish uchun jarrohlik traektoriyasini sozlashi kerak. Bu holatda chap tomondagi SEP to‘lq shaklida pasayish kuzatilmadi. Ossifikatsiyalangan flavum ligamentini olib tashlash va dekompresiya qilish jarayonida o‘ng tomondagi SEP amplitudasi tezda 50% dan ortiq pasaydi, so‘ngra yopilish jarayonida tiklanish tendensiyasini namoyon qiladi; yakuniy o‘ng tomondagi SEP operatsiyadan oldingi bazaviy qiymatdan 35% past qoldi. O‘ng tomondagi MEP to‘lq shakli ham xuddi shu bosqichda tezda pasaydi, lekin yopilish jarayonida tiklanish tendensiyasini namoyon qiladi. Bemor operatsiyadan keyin uyg‘onib, ikkala pastki a’zo harakat qila boshlaganda, bu sezgi va harakat o‘tkazuvchanlik yo‘llarining jiddiy zararlanmaganligini ko‘rsatadi. Umuman olganda, ushbu jarrohlik amaliyoti neyron kompressiyani yo‘qotish, pastki a’zolarning funksiyasini maksimal darajada saqlash va hayot sifatini yaxshilash maqsadlariga erishdi va umumiy jihatdan muvaffaqiyatli natija berdi.

Qon bosimi va yurak urish tezligi barqaror bo'lishi kerak, chunki qon bosimining keskin o'zgarishi miya poyasining va neyron to'qimalarning qon bilan ta'minlanishini pasaytirib, neyrofiziologik signalarga ta'sir qilishi mumkin. Operatsiya davomida haroratni qat'iy nazorat qilish kerak, chunki gipotermiya nerv o'tkazuvchanlik tezligini sekinlashtirib, monitoring ko'rsatkichlariga ta'sir qilishi mumkin. Elektrokauteriyadan keladigan elektromagnit shovqinlarni minimal darajada saqlash monitoring uskunalari to'g'ri ishlashi uchun zarur.

shuningdek, operatsiya jarayonida bog'liq bo'lmagan shovqinlarni chiqarib tashlash uchun artefaktlarni nazorat qilish ham muhim.

V. Jamlama

Bu holda torakal flavum ligamentining ossifikatsiyasi uchun UBE jarrohligida intraoperatsion MEP ni qolgan neyromuskulyar blokada va orqa miya mexanik siqilishi ketma-ket ta'sirladi. Jarrohlik to'xtatilgandan so'ng va orqa miyani ehtiyotkorlik bilan bosqichma-bosqich dekompresiya qilgandan keyin to'lqinlar asta-sekin yaxshilandi. Bu holat neyromuskulyar blokadaning yo'qolishiga mos monitoring vaqtini aniq belgilash, jarrohlik davomida multimodal monitoringni saqlash hamda orqa miyaga zarar yetkazish xavfini kamaytirish uchun ehtiyotkorlik bilan minimal invaziv dekompresiya o'tkazish ahamiyatini ta'kidlamoqda.