پایش عصب‌فیزیولوژیک در حین جراحی UBE برای اُسیفیکاسیون رباط فلاووم سینه‌ای

اطلاعات پایه مورد

اطلاعات بیمار: زن ۵۲ ساله‌ای با اسکلروز رباط زرد قفسه سینه و تنگی مجرای نخاعی قفسه سینه، تحت جراحی UBE برای آزادسازی قرار گرفت. قبل از جراحی، حرکت هر دو اندام تحتانی طبیعی بود.

اهداف جراحی: کاهش فشار عصبی، حفظ حداکثری عملکرد اندام‌های تحتانی، انجام آزادسازی با روش کم‌تهاجمی، کاهش درد و ضعف عضلانی، و بهبود کیفیت زندگی بیمار.

۲. روش‌ها و رویه‌های پایش عصب‌شناسی در حین عمل

تکنیک‌های رایج نظارت عصبی-فیزیولوژیک در جراحی UBE برای اسکلروز رباط زرد قفسه سینه شامل پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP)، پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP) و الکترومیوگرافی آزاد (EMG) است. SEP صحت ستون‌های پشتی و مسیرهای حسی را ارزیابی می‌کند؛ MEP صحت بخش شکمی نخاع، تراکت‌های کورتیکواسپینال و مسیرهای حرکتی را ارزیابی می‌کند؛ و EMG عمدتاً برای تشخیص فوری تحریک ریشه‌های عصبی در زمان واقعی به کار می‌رود که امکان هشدار فوری در حین عمل و پیشگیری از آسیب مکانیکی عصبی را فراهم می‌آورد. تنظیمات پارامترها و یافته‌های نظارتی برای هر روش در ادامه توضیح داده شده‌اند.

۱. پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP اندام تحتانی، L-SEP)

۱) آرایش الکترودها

الکترود ثبت: قشری Cz؛ الکترود مرجع: Fz.

الکترودهای تحریک: اعصاب تیبیال پشتی دو طرف در مچ‌پا.

۲) پارامترهای ثبت و تحریک

پارامترهای ثبت: فیلتر پایین‌بسامد، ۳۰ هرتز

فیلتر بالا-بسامد، ۵۰۰ هرتز

سرعت جارو کردن، ۱۰ میلی‌ثانیه

حساسیت، ۲ میکروولت

پارامترهای تحریک: فرکانس تحریک، ۲٫۳۳ هرتز

عرض پالس، ۲۰۰ میکروثانیه

شدت تحریک، ۳۰ میلی‌آمپر (جریان ثابت)

۳) نقاط نظارتی: قبل از جراحی، باید از وجود بی‌حسی در اندام‌های تحتانی بیمار و دسترسی به بررسی الکترومیوگرافی پیش‌ازعمل اطمینان حاصل شود؛ در صورت وجود، این یافته‌ها می‌توانند به‌عنوان مبنایی برای نظارت در حین عمل استفاده شوند. نظارت پیوسته در طول کل روند جراحی باید انجام شود و تغییرات در اشکال موج‌های SEP مورد توجه قرار گیرد. کاهش دامنه به میزان ≥۵۰٪ یا افزایش زمان تأخیر به میزان ≥۱۰٪ نشان‌دهندهٔ آسیب احتمالی مسیر حسی صعودی است؛ در این صورت، فعالیت مربوطه باید بلافاصله متوقف شده و نیاز به آزادسازی فشار ارزیابی گردد. همچنین، مسیر حرکتی نیز باید با استفاده از روش‌های تکمیلی نظارت شود تا خطر ضعف، فلج یا اختلال حرکتی اندام‌های تحتانی پس از جراحی کاهش یابد.
 

 

پایه‌ی پیش‌ازعمل؛ سیگنال SEP سمت راست در حین شیارزنی لامینار و ایجاد پنجرهٔ استخوانی کاهش یافت

  

پتانسیل‌های حسی برطرف‌شده از سمت راست در طول برداشتن رباط زرد اُسیفیه و آزادسازی فشار کاهش یافت؛ و در طول بستن جراحی افزایش یافت که نشان‌دهندهٔ تمایل به بهبودی است.

۲. پتانسیل‌های حرکتی تحریکی (MEP)

۱) آرایش الکترودها

الکترودهای ثبت: عضلات چهارسر ران، پیشینی ساق پا، ساقه‌پا و انگشت‌شست‌برون‌کننده، هر دو طرف.

الکترودهای تحریک: تحریک ترانس‌کرانیال قشر حرکتی، با قرارگیری الکترودها در نقاط C1 و C2.

۲) پارامترهای ثبت و تحریک

پارامترهای ثبت: فیلتر پایین‌بسامد، ۳۰ هرتز

فیلتر بالا-فرکانس، ۳۰۰۰ هرتز

فیلتر ناچ، خاموش

سرعت جارو کردن، ۱۰ میلی‌ثانیه

حساسیت، ۵۰ میکروولت

پارامترهای تحریک: قطبیت پالس، دو‌فازی

تعداد دسته‌های تحریک، ۹ پالس

عرض پالس، ۱۰۰ میکروثانیه

فرکانس قطار، ۱۰۰۰ هرتز

ولتاژ تحریک، ۳۰۰ ولت

۳) نقاط نظارتی: پیش از جراحی، باید از وجود ضعف اندام تحتانی در بیمار اطمینان حاصل شود و قدرت عضلانی ارزیابی گردد. ازآنجاکه تحریک MEP ممکن است باعث حرکت بیمار شود، جراح باید قبل از تحریک دستور موقوفی عمل را صادر کند. اگر دامنه SEP حداقل ۳۰٪ کاهش یابد یا زمان تأخیر آن حداقل ۱۰٪ افزایش یابد، نظارت بر MEP باید تشدید شده و شکل موج MEP هم‌زمان با یافته‌های SEP تفسیر شود تا آسیب عصبی احتمالی ارزیابی گردد. همچنین، در مواردی که تصویربرداری داخل‌عملی لازم است، نظارت بر MEP می‌تواند به‌صورت هم‌زمان انجام شود. ناپدیدشدن یا کاهش ناگهانی دامنه MEP نشان‌دهنده آسیب حاد احتمالی به مسیر حرکتی است؛ بنابراین، منیور خطرناک باید فوراً متوقف شود. هدف از نظارت بر MEP ارائه هشدار بلادرنگ درباره آسیب به مسیر هدایت حرکتی و کاهش خطر ضعف اندام تحتانی، فلج و اختلالات حرکتی پس از جراحی است.

پایه پیش‌ازجراحی (بلاکه شدن باقی‌مانده عصبی-عضلانی)

پایش سیگنال‌های پاسخ حرکتی مغزی در طول شیاردهی لامینار و ایجاد پنجره استخوانی

شکل‌موج سیگنال‌های پاسخ حرکتی مغزی در سمت راست در حین برداشتن رباط زرد اُسیفیه کاهش یافت

در طول فرآیند آزادسازی، تخلیه‌های الکترومیوگرافی قابل توجهی در سمت راست رخ داد که همراه با کاهش بیش از ۵۰ درصدی سیگنال‌های پاسخ حرکتی مغزی در سمت راست پس از کامل‌شدن رفع مسدودسازی عصبی-عضلانی بود.

شکل‌موج سیگنال‌های پاسخ حرکتی مغزی در سمت راست در طول بستن جراحی پس از عمل، روندی به سوی بهبود نشان داد

۳. الکترومیوگرافی (ال‌ام‌جی)

۱) آرایش الکترودها

الکترودهای ثبت: معمولاً روی عضلات چهارسر ران، پیشینی ساق پا، ساقه‌پایی و بازکننده انگشت شست قرار می‌گیرند.

۲) پارامترهای ثبت

پارامترهای ثبت: فیلتر پایین‌بسامد، ۳۰ هرتز

فیلتر بالا-فرکانس، ۳۰۰۰ هرتز

سرعت پیمایش، ۱۰۰ میلی‌ثانیه

حساسیت، ۵۰ میکروولت

۳) هدف پایش: تشخیص فوری تحریک مستقیم ریشه‌های عصبی در حین عمل جراحی، به‌منظور ایجاد هشدار فوری درون‌عملی و پیشگیری از آسیب مکانیکی عصبی. ظهور فعالیت الکترومیوگرافی به‌صورت تخلیه‌ای ناگهانی یا پایدار نشان‌دهنده احتمال تحریک مکانیکی (تماس، کشش یا فشار) روی یک ریشه عصبی است؛ بنابراین باید فوراً این اقدام متوقف شده و موقعیت ابزار جراحی تنظیم گردد.

     

سیگنال الکترومیوگرافی پیش از جراحی؛ تپ‌های الکترومیوگرافی در حین برداشتن رباط فلواوم اُسیفیه‌شده

تپ‌های الکترومیوگرافی در حین آزادسازی عصبی

۳. مراحل جراحی و یافته‌های نظارتی

در ابتدای جراحی، در حین قرار دادن سوزن و ورود اندوسکوپ، سیگنال الکترومیوگرافی فعالیت استراحتی نشان داد و شکل موج پتانسیل‌های برانگیخته حسی پایدار باقی ماند. از آنجا که مهار عضلانی-عصبی در آن زمان به‌طور کامل برطرف نشده بود، دامنه پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی نسبتاً پایین بود. پایه‌ای پیش از جراحی برای مقایسه در حین عمل جراحی تعیین شد.

تغییرات نظارتی در مراحل کلیدی جراحی:

بریدن شیار روی صفحه عقبی مهره و ایجاد پنجره استخوانی اولین مراحل پرخطر بودند. تغییرات پتانسیل‌های برانگیخته حسی و حرکتی به‌دقت نظارت شدند. در این مرحله تغییر قابل‌توجهی در پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی مشاهده نشد، هرچند مهار عضلانی-عصبی هنوز به‌طور کامل برطرف نشده بود؛ با این حال، پتانسیل‌های برانگیخته حسی سمت راست در ادامه حدود ۱۰ درصد کاهش یافت.

ام‌جی، اس‌اِی‌پی و اِم‌اِی‌پی به‌صورت مداوم در طول برداشتن رباط فلواوم استخوانی‌شده و دکمپرشن نظارت می‌شدند. انفجارهای ام‌جی رخ داد، همراه با کاهش دامنه‌های اس‌اِی‌پی و اِم‌اِی‌پ در سمت راست. در طول دکمپرشن، پس از رفع کامل بلوک عصبی-عضلانی، انفجارهای ام‌جی در سمت راست تکرار شد و دامنه‌های اس‌اِی‌پی و اِم‌اِی‌پ در سمت راست به‌طور ناگهانی بیش از ۵۰ درصد کاهش یافت.

در پایان جراحی، میدان عمل به‌طور کامل شسته شد؛ خونریزی فعالی مشاهده نشد و آزادسازی کامل ریشه‌های عصبی تأیید گردید. ام‌اِی‌پی و اس‌اِی‌پی دوباره در طول بستن زخم نظارت شدند و اس‌اِی‌پی و اِم‌اِی‌پ سمت راست نسبت به کمترین مقدار داخل‌عملی خود بهبود جزئی نشان دادند.

چهارم. تحلیل مورد

پایش در حین عمل جراحی UBE برای اُسیفیکاسیون رباط فلَووم در ناحیه سینه‌ای باید تأثیر عوامل بیهوشی را بر سیگنال‌های عصبی-فیزیولوژیک به حداقل برساند تا پایش دقیق امکان‌پذیر باشد. مشاوره با متخصص بیهوشی پیش از عمل ضروری است. عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی هرچه ممکن است باید اجتناب شوند، زیرا ممکن است شکل‌موج‌های الکترومیوگرافی (EMG) و پتانسیل‌های حرکتی برانگیخته (MEP) را مهار کنند. پتانسیل‌های حسی برانگیخته (SEP) و MEP نیز در برابر مهار توسط بیهوشی‌های استنشاقی آسیب‌پذیرند؛ بنابراین بیهوشی کاملاً داخل‌وریدی ترجیح داده می‌شود و بیهوشی سبک تا متوسط با ثبات حفظ می‌گردد. ازآنجاکه فاصله زمانی بین شروع بیهوشی و آغاز جراحی در این نوع روش کوتاه است، دوز القایی عامل مسدودکننده عصبی-عضلانی باید تنها به اندازه لازم برای انجام لوله‌گذاری تنفسی محدود شود تا بتوان در اسرع وقت شکل‌موج MEP قابل ارزیابی به‌دست آورد. در این مورد، در طول القای بیهوشی از دوز نسبتاً بالایی از عامل مسدودکننده عصبی-عضلانی استفاده شد، بنابراین زمان بیشتری برای ازبین رفتن اثر آن لازم بود.

تغییرات در امواج الکترومیوگرافی (EMG)، پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP) و پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP) در زمان‌های مختلف و در طول مانورهای جراحی، می‌توانند تأثیرات دقیق دستکاری‌های جراحی بر عملکرد عصبی را منعکس کنند. هنگامی که مانوری مانند کشیدگی یا الکتروکوتری به‌صورت مستقیم ریشه عصبی یا نخاع را تحریک کند، فعالیت غیرطبیعی EMG، مانند پتانسیل‌های انفجاری، ممکن است ظاهر شود. جراح باید بلافاصله آن مانور را متوقف کرده و مسیر جراحی را تنظیم نماید تا از آسیب غیرقابل‌برگشت عصبی جلوگیری شود. در این مورد، کاهشی در امواج SEP سمت چپ مشاهده نشد. در طول برداشتن رباط زرد اُسیفیه‌شده و دکمپرسیون، دامنه SEP سمت راست به‌طور ناگهانی بیش از ۵۰ درصد کاهش یافت و سپس در طول بستن جراحی روندی به سمت بهبود نشان داد؛ در نهایت، SEP سمت راست ۳۵ درصد پایین‌تر از خط پایه پیش‌ازعمل باقی ماند. امواج MEP سمت راست نیز در همین مرحله کاهش ناگهانی داشت اما در طول بستن جراحی روندی به سمت بهبود نشان داد. هنگامی که بیمار پس از جراحی بیدار شد، هر دو اندام تحتانی قابل حرکت بودند که نشان‌دهنده احتمال ناچیز آسیب قابل‌توجه به مسیرهای هدایت حسی و حرکتی است. در مجموع، این روش اهداف خود را شامل تسکین فشار عصبی، حفظ بیشترین حد ممکن از عملکرد اندام‌های تحتانی و بهبود کیفیت زندگی، با نتیجه جراحی کلی مطلوبی محقق ساخت.

فشار خون و ضربان قلب باید پایدار نگه داشته شوند تا نوسانات شدید فشار خون که ممکن است تأمین خونی ساقه مغز و بافت‌های عصبی را کاهش داده و بر سیگنال‌های نوروفیزیولوژیک تأثیر بگذارد، جلوگیری شود. دمای حین عمل جراحی باید به‌دقت کنترل شود، زیرا هیپوترمی ممکن است سرعت هدایت عصبی را کند کرده و بر شاخص‌های نظارتی تأثیر بگذارد.

تداخل الکترومغناطیسی ناشی از الکتروکوتری باید به حداقل رسید تا عملکرد صحیح تجهیزات نظارتی تضمین شود. کنترل آرتیفکت‌ها نیز برای حذف تداخلات غیرمرتبط با اقدام جراحی ضروری است.

پ. گزارش خلاصه

در این مورد، پاسخ‌های حسی-حرکتی در حین عمل جراحی UBE برای تکلیف کردن رباط زرد در ناحیه سینه‌ای ستون فقرات به‌طور متوالی تحت تأثیر بلوک عضلانی-عصبی باقی‌مانده و فشار مکانیکی بر روی نخاع قرار گرفت. شکل‌موج‌ها پس از توقف موقت عمل و انجام فشارآوری تدریجی و مراحلی با دقت بالا به‌تدریج بهبود یافتند. این مورد اهمیت زمان‌بندی دقیق نظارت در رابطه با پایان یافتن بلوک عضلانی-عصبی، حفظ نظارت چندوجهی در طول کل فرآیند جراحی و انجام فشارآوری تدریجی با روش‌های کم‌تهاجمی را برجسته می‌کند تا خطر آسیب به نخاع کاهش یابد.