UBE 수술 중 흉부 황색인대 골화에 대한 수술 중 신경생리학적 모니터링

기본 사례 정보

환자 정보: 황색인대 골화 및 흉추 척수관 협착을 가진 52세 여성 환자가 신경 압박 해소를 위해 UBE 수술을 받았다. 수술 전 양측 하지의 운동 기능은 정상이었다.

수술 목적: 신경 압박 완화, 하지 기능 최대한 보존, 최소 침습적 감압 실현, 통증 및 근력 약화 완화, 환자 삶의 질 향상

II. 수술 중 신경생리학적 모니터링 방법 및 절차

흉추 황색인대 골화 수술 시 UBE 수술 중에 일반적으로 사용되는 신경생리학적 모니터링 기법으로는 체성감각 유발전위(SEP), 운동 유발전위(MEP), 그리고 자유수행 근전도(EMG)가 있다. SEP은 등쪽 기둥과 감각 경로의 무결성을 평가하며, MEP는 복측 척수, 피질척수로 및 운동 경로의 무결성을 평가한다. 한편 EMG는 주로 수술 중 실시간으로 신경근 자극을 탐지하는 데 사용되며, 즉각적인 수술 중 경고를 가능하게 하고 기계적 신경 손상을 피할 수 있도록 한다. 각 모니터링 방법에 대한 매개변수 설정 및 관찰 소견은 아래에 설명되어 있다.

1. 체성감각 유발전위(하지 SEP, L-SEP)

1) 전극 배열

기록 전극: 대뇌 피질 Cz; 참조 전극: Fz.

자극 전극: 양측 발목의 후방 경골 신경.

2) 기록 및 자극 매개변수

기록 매개변수: 저주파 필터, 30 Hz

고주파 필터, 500 Hz

스윕 속도, 10밀리초

감도, 2마이크로볼트

자극 매개변수: 자극 주파수, 2.33헤르츠

펄스 폭, 200마이크로초

자극 강도, 30밀리암페어(정전류)

3) 모니터링 지점: 수술 전 환자의 하지 저림 여부를 확인하고, 수술 전 근전도 검사가 실시되었는지 확인한다. 실시된 경우, 이를 수술 중 모니터링의 기준 자료로 활용할 수 있다. 수술 전반에 걸쳐 지속적인 모니터링을 유지하며, 척수 감각 유발 전위(SEP) 파형의 변화에 주의한다. 진폭이 ≥50% 감소하거나 잠복기가 ≥10% 연장되는 경우, 상행 감각 경로의 손상 가능성을 시사하므로, 관련 수술 조작을 즉시 중단하고 감압 필요성을 평가해야 한다. 운동 경로 역시 보완적 검사 방법을 병행하여 모니터링함으로써, 수술 후 하지 약화, 마비 또는 운동 기능 장애 위험을 줄여야 한다.
 

 

수술 전 기준치; 판상 도랑 형성 및 골 창문 개방 중 우측 SEP 감소

  

오십화된 황색인대 제거 및 감압 중 우측 SEP가 감소하였고, 봉합 중에는 증가하여 회복 추세를 보였다

2. 운동 유발 전위(MEP)

1) 전극 배열

기록 전극: 양측 대퇴사두근, 전경골근, 종아리 근육, 엄지 발가락 외전근

자극 전극: 운동 피질에 대한 경두개 자극으로, C1 및 C2 위치에 전극을 배치함

2) 기록 및 자극 매개변수

기록 매개변수: 저주파 필터, 30 Hz

고주파 필터, 3000Hz

노치 필터, 꺼짐

스윕 속도, 10밀리초

감도, 50μV

자극 매개변수: 펄스 극성, 양방향형

펄스 열 개수, 9개

펄스 폭, 100μs

기차 빈도, 1000 Hz

자극 전압, 300 V

3) 모니터링 지점: 수술 전 환자의 하지 약화 여부를 확인하고 근력 평가를 실시한다. MEP 자극 시 환자가 움직일 수 있으므로, 자극 전 외과의사에게 절차를 일시 중단하도록 안내해야 한다. SEP 진폭이 ≥30% 감소하거나 잠복기가 ≥10% 연장되면 MEP 모니터링을 강화하고, SEP 소견과 함께 MEP 파형을 해석하여 신경학적 손상 가능성을 평가해야 한다. 수술 중 영상 촬영이 필요할 경우 MEP를 동기적으로 모니터링할 수도 있다. MEP 진폭의 소실 또는 급격한 감소는 운동 경로에 대한 급성 손상을 시사하므로, 위험한 조작은 즉시 중단되어야 한다. MEP의 목적은 운동 전달 경로에 대한 손상을 실시간으로 경고함으로써 수술 후 하지 약화, 마비 및 운동 기능 장애 위험을 줄이는 것이다.

수술 전 기준치(잔류 신경근육 차단)

층상 절개 및 골성 창공술 중 MEP 모니터링

골화된 황색인대 제거 중 우측 MEP 파형 감소

압박 해제 중 뚜렷한 우측 EMG 폭발 신호 발생, 신경근 차단제 효과 완전 소실 후 우측 MEP 50% 이상 감소 동반

수술 후 봉합 중 우측 MEP 파형이 회복 추세 보임

3. 근전도 검사(EMG)

1) 전극 배열

기록 전극: 일반적으로 대퇴사두근, 전경골근, 종아리근, 엄지발가락외전근에 위치

2) 기록 매개변수

기록 매개변수: 저주파 필터, 30 Hz

고주파 필터, 3000Hz

스윕 속도, 100 ms

감도, 50μV

3) 모니터링 목적: 신경근에 대한 직접 자극을 실시간으로 탐지하여 즉각적인 수술 중 경고를 발령하고 기계적 신경 손상을 피함. 폭발 또는 지속적 EMG 활동은 신경근이 기계적 자극(접촉, 인장, 압박)을 받고 있음을 시사하므로, 해당 조작을 즉시 중단하고 기구 위치를 조정해야 함

     

수술 전 근전도 신호; 황색인대 골화 제거 중 근전도 폭발 신호

감압 중 근전도 폭발 신호

III. 수술 경과 및 모니터링 소견

수술 시작 시, 바늘 삽입 및 내시경 삽입 중 근전도 신호는 휴식 활동을 보였고, 척수감각유발전위(SEP) 파형은 안정적이었다. 당시 신경근-근육 차단이 완전히 해소되지 않아, 운동유발전위(MEP) 진폭은 비교적 낮았다. 수술 중 비교를 위해 수술 전 기준치를 설정하였다.

주요 수술 단계에서의 모니터링 변화:

판상 도랑 파기 및 골성 창문 개방이 첫 번째 고위험 단계였다. 척수감각유발전위(SEP) 및 운동유발전위(MEP) 변화를 면밀히 관찰하였다. 이 단계에서는 신경근-근육 차단이 완전히 해소되지 않았음에도 불구하고 뚜렷한 MEP 변화는 관찰되지 않았으나, 우측 SEP가 약 10% 감소하였다.

경화된 황색인대 제거 및 감압 수술 중 전기근전도(EMG), 척수감각유발전위(SEP), 척수운동유발전위(MEP)를 지속적으로 모니터링하였다. EMG 폭발이 관찰되었고, 이때 우측 SEP 및 MEP 진폭이 감소하였다. 감압 중 신경근-근육 차단이 완전히 해제된 후 우측 EMG 폭발이 재발하였으며, 우측 SEP 및 MEP 진폭이 급격히 50% 이상 감소하였다.

수술 종료 시 수술 부위를 철저히 세척하였고, 활동성 출혈은 없었으며 신경근의 완전한 해방이 확인되었다. 봉합 중 다시 MEP와 SEP를 모니터링하였으며, 우측 SEP 및 MEP는 수술 중 최저치 대비 부분적 회복을 보였다.

IV. 사례 분석

흉추 황색인대 골화증에 대한 UBE 수술 중 수술 중 신경생리학적 모니터링은 마취제가 신경생리학적 신호에 미치는 영향을 최소화하여 정확한 모니터링을 보장해야 한다. 마취과 전문의와 사전에 상의해야 한다. 신경근-근육 차단제는 가능하면 피해야 하며, 이는 근전도(EMG) 및 운동유발전위(MEP) 파형을 억제할 수 있기 때문이다. 감각유발전위(SEP) 및 MEP 역시 흡입마취제에 의해 억제될 수 있으므로, 전신정맥마취(TIVA)가 바람직하며, 안정적인 경도에서 중등도의 마취 상태를 유지해야 한다. 본 절차에서는 마취 도입 후 수술 개시까지의 간격이 짧기 때문에, 신경근-근육 차단제의 도입 용량은 기관내 삽관에 필요한 최소량으로 제한하여, 가능한 한 조기에 평가 가능한 MEP 파형을 확보해야 한다. 그러나 본 사례에서는 마취 도입 시 비교적 대용량의 신경근-근육 차단제가 사용되었기 때문에, 그 작용 소실에 더 긴 시간이 소요되었다.

다양한 시점 및 수술 조작 중 EMG, SEP, 그리고 MEP 파형의 변화는 신경 기능에 대한 수술적 조작의 영향을 정확히 반영할 수 있다. 신경근 또는 척수를 직접 자극하는 견인이나 전기절제와 같은 조작을 시행할 때 이상 EMG 활동, 예를 들어 폭발성 전위가 발생할 수 있다. 이 경우 외과의사는 관련 조작을 즉시 중단하고 수술 경로를 조정하여 돌이킬 수 없는 신경 손상을 피해야 한다. 본 사례에서는 좌측 SEP 파형의 감소가 관찰되지 않았다. 황색인대 골화 제거 및 감압 단계에서 우측 SEP 진폭이 갑작스럽게 50% 이상 감소한 후, 절개 폐쇄 과정에서 회복 추세를 보였으나, 최종 우측 SEP는 수술 전 기준치보다 35% 낮은 상태로 남았다. 동일한 단계에서 우측 MEP 파형도 급격히 감소하였으나, 절개 폐쇄 중에는 회복 추세를 보였다. 수술 후 환자가 각성했을 때 양측 하지가 모두 움직였으므로, 감각 및 운동 전달 경로에 중대한 손상이 발생했을 가능성은 낮다. 전반적으로 본 수술은 신경 압박 해소, 하지 기능을 최대한 보존, 삶의 질 향상이라는 목표를 달성하였으며, 전반적인 수술 결과는 양호하였다.

혈압과 심박수는 뇌간 및 신경 조직의 관류 저하와 신경생리학적 신호 변화를 유발할 수 있는 급격한 혈압 변동을 방지하기 위해 안정적으로 유지해야 한다. 수술 중 체온은 엄격히 조절되어야 하는데, 저체온증이 신경전도 속도를 늦추고 모니터링 지표에 간섭을 일으킬 수 있기 때문이다.

모니터링 장비의 정상 작동을 보장하기 위해 전기절제기에서 발생하는 전자기 간섭을 최소화해야 한다. 또한 수술 조작과 무관한 간섭을 배제하기 위해 아티팩트 제어도 필수적이다.

V. 요약

이 경우, 황색인대 골화증에 대한 흉부 UBE 수술 중 시행된 수술 중 MEP는 잔류 근신경 차단과 척수의 기계적 압박에 의해 연달아 영향을 받았다. 수술을 일시 중단하고 부드럽고 단계적인 감압을 시행한 후, 파형이 점진적으로 호전되었다. 이 사례는 근신경 차단 해소 시점과 모니터링 타이밍을 신중히 조정할 필요성, 수술 전반에 걸쳐 다중모드 모니터링을 지속할 필요성, 그리고 척수 손상 위험을 줄이기 위한 부드러운 최소침습적 감압 시행의 중요성을 강조한다.