Უბე ქირურგიული ჩარევის დროს ნეიროფიზიოლოგიური მონიტორინგი თორაკული ფლავუმის ლიგამენტის ოსიფიკაციის დროს

Ძირითადი შემთხვევის ინფორმაცია

Პაციენტის ინფორმაცია: 52 წლის ქალი, რომელსაც ჰქონდა გულმკერდის რეგიონში ყელის კუნთის კარგავის ოსიფიკაცია და გულმკერდის რეგიონში ზურგის ტვინის არხის შევიწროება, რომელსაც უკეთდა UBE საოპერაციო დეკომპრესია. ოპერაციამდე ქვედა კიდურების მოძრაობა ნორმალური იყო.

Საოპერაციო მიზნები: ნეირონული კომპრესიის მოხსნა, ქვედა კიდურების ფუნქციის მაქსიმალური შენარჩუნება, მინიმალურად ინვაზიური დეკომპრესია, ტკივილისა და სისუსტის შემცირება და პაციენტის ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება.

II. საოპერაციო ნეიროფიზიოლოგიური მონიტორინგის მეთოდები და პროცედურები

Უბე საოპერაციო ჩარევის დროს ფლავუმის ლიგამენტის თორაკული ოსიფიკაციის შემთხვევაში გამოყენებული საერთო ნეიროფიზიოლოგიური მონიტორინგის ტექნიკები მოიცავს სომატოსენსორულ ევოკირებულ პოტენციალებს (SEP), მოტორულ ევოკირებულ პოტენციალებს (MEP) და თავისუფალი გაშვების ელექტრომიოგრაფიას (EMG). SEP აფასებს დორსალური სველებისა და სენსორული გზების მთლიანობას; MEP აფასებს ვენტრალური ძუძუმწოვრის, კორტიკოსპინალური ტრაქტების და მოტორული გზების მთლიანობას; ხოლო EMG ძირითადად გამოიყენება ნერვული ფესვების პირდაპირი სტიმულაციის რეალურ დროში აღმოსაჩენად, რაც საშუალებას აძლევს საოპერაციო დროს დასადგენად და მექანიკური ნერვული დაზიანების თავიდან ასაცილებლად. თითოეული მეთოდის პარამეტრების დაყენება და მონიტორინგის შედეგები ქვემოთ არის აღწერილი.

1. სომატოსენსორული ევოკირებული პოტენციალები (ქვედა კიდურების SEP, L-SEP)

1) ელექტროდების მონტაჟი

Ჩაწერის ელექტროდი: კორტიკალური Cz; რეფერენციული ელექტროდი: Fz.

Სტიმულაციის ელექტროდები: ანკლებზე ბილატერალური პოსტერიორი ტიბიალური ნერვები.

2) ჩაწერისა და სტიმულაციის პარამეტრები

Ჩაწერის პარამეტრები: დაბალი სიხშირის ფილტრი, 30 ჰც

მაღალი სიხშირის ფილტრი, 500 ჰც

გასუფთავების სიჩქარე, 10 მს

მგრძნობელობა, 2 მკვ

Სტიმულაციის პარამეტრები: სტიმულაციის სიხშირე, 2,33 ჰც

იმპულსის სიგანე, 200 მკს

სტიმულაციის ინტენსივობა, 30 მა (მუდმივი დენი)

3) მონიტორინგის წერტილები: ოპერაციამდე დაადასტურეთ, აქვს თუ არ აქვს პაციენტს ქვედა კიდურებში გამოძაფება და არსებობს თუ არ არსებობს წინასაოპერაციო EMG გამოკვლევა; ამ შემთხვევაში ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას ინტრაოპერაციული მონიტორინგის საბაზო მნიშვნელობად. მთელი პროცედურის განმავლობაში უნდა მოხდეს უწყვეტი მონიტორინგი და SEP ტალღების ფორმის ცვლილებებზე ყურადღების გამახვილება. ამპლიტუდის ≥50 %-იანი შემცირება ან ლატენტობის ≥10 %-იანი გაგრძელება მიუთითებს ასენდინგ სენსორული გზის შესაძლო დაზიანებაზე; შესაბამისი მანევრი უნდა დასრულდეს დაუყოვნებლივ და შეფასდეს დეკომპრესიის აუცილებლობა. მოტორული გზის მონიტორინგიც უნდა განხორციელდეს დამატებითი მეთოდებით, რათა შემცირდეს პოსტოპერაციული ქვედა კიდურების სისუსტეს, პარალიზს ან მოტორული დარღვევების რისკი.
 

 

Წინასაოპერაციო საბაზო მნიშვნელობა; მარჯვენა მხარის SEP შემცირდა ლამინარული ტროგირების და ძვლის ფენესტრაციის დროს

  

Მარჯვენა მხარის SEP შემცირდა კალციფიცირებული ლიგამენტუმ ფლავუმის ამოღებისას და დეკომპრესიის დროს; იგი გაიზარდა დახურვის დროს, რაც აღდგენის ტენდენციას აჩვენებს

2. მოტორული ევოკირებული პოტენციალები (MEP)

1) ელექტროდების მონტაჟი

Ჩაწერის ელექტროდები: ორმხრივი კვადრიცეფსი, ტიბიალის ანტერიორი, გასტროკნემიუსი და აბდუქტორ ჰალუცის კუნთები.

Სტიმულაციის ელექტროდები: ტრანსკრანიალური სტიმულაცია მოტორული კორტექსის მიერ, ელექტროდების დაყენება C1 და C2-ზე.

2) ჩაწერისა და სტიმულაციის პარამეტრები

Ჩაწერის პარამეტრები: დაბალი სიხშირის ფილტრი, 30 ჰც

მაღალი სიხშირის ფილტრი, 3000 ჰც

ნოტჩ ფილტრი, გამორთული

გასუფთავების სიჩქარე, 10 მს

მგრძნობელობა, 50 მკვ

Სტიმულაციის პარამეტრები: პულსის პოლარობა, ორფაზიანი

პულსების რაოდენობა, 9 პულსი

პულსის სიგანე, 100 მკს

სატრენო სიხშირე, 1000 ჰც

სტიმულაციის ძაბვა, 300 ვ

3) მონიტორინგის წერტილები: ოპერაციამდე დაადასტურეთ, აქვს თუ არ აქვს პაციენტს ქვედა კიდურების სისუსტე და შეაფასეთ კუნთების ძალა. რადგან MEP სტიმულაცია შეიძლება გამოიწვიოს პაციენტის მოძრაობა, მოსაწყობარე უნდა მისცეს მითითება შეაჩეროს პროცედურა სტიმულაციამდე. თუ SEP ამპლიტუდა შემცირდება ≥30%-ით ან ლატენტური პერიოდი გაგრძელდება ≥10%-ით, MEP მონიტორინგი უნდა გაძლიერდეს და MEP ტალღის ფორმა უნდა ინტერპრეტირდეს SEP-ის შედეგებთან ერთად ნეიროლოგიური ზიანის შესაფასებლად. MEP მონიტორინგი შეიძლება ერთდროულად განხორციელდეს იმ შემთხვევაშიც, როდესაც საჭიროებულია ინტრაოპერაციული ვიზუალიზაცია. MEP ამპლიტუდის გაქრობა ან მკვეთრი შემცირება მიუთითებს მოძრაობის გზის მწვავე ზიანზე; საშიში მანევრი უნდა დასრულდეს Non-invasively. MEP-ის მიზანია მოძრაობის გადაცემის გზის ზიანის რეალურ დროში გაფრთხილება და პოსტოპერაციული ქვედა კიდურების სისუსტის, პარალიჩის და მოძრაობის დარღვევის რისკის შემცირება.

Პრეოპერაციული საწყისი მდგომარეობა (ნარჩენი ნეირომუსკულური ბლოკადა)

Მეპ-ის მონიტორინგი ლამინარული ტრავერსიის და ძვლოვანი ფენესტრაციის დროს

Ოსიფიცირებული ლიგამენტუმ ფლავუმის ამოღების დროს მარჯვენა მხარის მეპ-ის ტალღის ამპლიტუდა შემცირდა

Დეკომპრესიის დროს მარჯვენა მხარის ემგ-ის გამოსხდომები გამოჩნდა, რაც მარჯვენა მხარის მეპ-ის 50 %-ზე მეტი შემცირებით იყო გამოწვეული ნეირომუსკულარული ბლოკის სრული გაქრობის შემდეგ

Მარჯვენა მხარის მეპ-ის ტალღის ამპლიტუდა მოკლევადიანად აღდგენის ტენდენციას აჩვენებდა ოპერაციის შემდგომი დახურვის დროს

3. ელექტრომიოგრაფია (ემგ)

1) ელექტროდების მონტაჟი

Ჩაწერის ელექტროდები: ჩვეულებრივ კვადრიცეფსის, ტიბიალის ანტერიორის, გასტროკნემიუსის და აბდუქტორ ჰალუცის კუნთებზე ამყოფება

2) ჩაწერის პარამეტრები

Ჩაწერის პარამეტრები: დაბალი სიხშირის ფილტრი, 30 ჰც

მაღალი სიხშირის ფილტრი, 3000 ჰც

სვიფის სიჩქარე, 100 მს

მგრძნობელობა, 50 მკვ

3) მონიტორინგის მიზანი: ნერვული ფესვების პირდაპირი სტიმულაციის რეალურ დროში აღმოჩენა, რაც საშუალებას აძლევს დროულად გამოიძახოს შიდა ოპერაციული სიგნალი და თავიდან აიცილოს მექანიკური ნერვული დაზიანება. ემგ-ის გამოსხდომები ან გრძელდებადი აქტივობა მიუთითებს ნერვული ფესვის მექანიკურ სტიმულაციაზე (კონტაქტი, ტრაქცია ან კომპრესია); შესაბამისი მანევრი უნდა დასრულდეს Non-დაყოვნებით და ინსტრუმენტის პოზიცია უნდა შეიცვალოს

     

Პრეოპერაციული ЭМГ სიგნალი; ЭМГ იმპულსები კალციფიცირებული ლიგამენტუმ ფლავუმის ამოღების დროს

ЭМГ იმპულსები დეკომპრესიის დროს

III. საოპერაციო პროცესი და მონიტორინგის შედეგები

Ოპერაციის დაწყების დროს, სქელი სივრცის შეყვანისა და ენდოსკოპის ჩადების დროს, ЭМГ სიგნალი აჩვენებდა სივრცის მოძრაობის აქტივობას, ხოლო SEP ტალღის ფორმა დარჩა სტაბილური. რადგან ნეირომუსკულარული ბლოკადა ამ დროს ჯერ არ იყო სრულად გამორეზოლვებული, MEP ამპლიტუდა შედარებით დაბალი იყო. პრეოპერაციული ბაზისი დასტატებული იყო ინტრაოპერაციული შედარების მიზნით.

Მნიშვნელოვანი საოპერაციო ეტაპების მონიტორინგის ცვლილებები:

Ლამინარული ღრმავება და ძვლოვანი ფენესტრაცია იყო პირველი მაღალი რისკის ეტაპები. SEP და MEP-ის ცვლილებები მჭიდროდ მონიტორდებოდა. ამ ეტაპზე შენიშნული არ იყო შემამცირებელი MEP ცვლილება, მიუხედავად იმისა, რომ ნეირომუსკულარული ბლოკადა ჯერ არ იყო სრულად გამორეზოლვებული; შემდეგ მარჯვენა მხარის SEP დაეცა დაახლოებით 10%-ით.

EMG, SEP და MEP უწყვეტად მოინიტორებოდა კალციფიცირებული ლიგამენტუმ ფლავუმის ამოღების დროს და დეკომპრესიის დროს. EMG-ის ბარძიმები მოხდა, რასაც მოჰყვა მარჯვენა მხარის SEP და MEP ამპლიტუდების შემცირება. დეკომპრესიის დროს, როდესაც ნეირომუსკულარული ბლოკადა სრულად გაქრა, მარჯვენა მხარის EMG-ის ბარძიმები ხელახლა მოხდა და მარჯვენა მხარის SEP და MEP ამპლიტუდები მკვეთრად შემცირდა 50%-ზე მეტით.

Ოპერაციის დასასრულს საოპერაციო ველი სრულად გაიწმინდა, აქტიური სისხლდენა არ დაფიქსირდა და ნერვული ფესვების სრული გათავისუფლება დადასტურდა. დახურვის დროს ხელახლა მოინიტორებოდა MEP და SEP და მარჯვენა მხარის SEP და MEP ნაკლებად აღდგა შედარებით ინტრაოპერაციულ მინიმუმს.

IV. შემთხვევის ანალიზი

UBE საოპერაციო მონიტორინგის დროს აღმოჩენილი ფლავუმის ლიგამენტის თავისქვეშელი კალციფიკაციის შემთხვევაში ანესთეზიის საშუალებების ნეიროფიზიოლოგიურ სიგნალებზე მოქმედების მინიმიზაცია აუცილებელია სწორი მონიტორინგის უზრუნველყოფად. პრეოპერაციულად აუცილებელია ანესთეზიოლოგის კონსულტაცია. ნეირომუსკულარული ბლოკატორების გამოყენება შესაძლებლობის ფარგლებში უნდა იყოს აკრძალული, რადგან ისინი შეიძლება დაამცირონ EMG და MEP ტალღების ამპლიტუდა. SEP და MEP ტალღები ასევე მგრძნობარენ ინჰალაციური ანესთეტიკების დამცირებით მოქმედებას; ამიტომ სრული ინტრავენური ანესთეზია უფრო მისაღებია, რომელშიც მსუბუქიდან საშუალო ინტენსივობის ანესთეზიის სტაბილური დონე უნდა შენარჩუნდეს. ამ ტიპის ჩარევის დროს ინდუქციიდან ოპერაციის დაწყებამდე მოცემული ინტერვალი მოკლეა, ამიტომ ნეირომუსკულარული ბლოკატორის ინდუქციის დოზა უნდა შეიზღუდოს მხოლოდ ინტუბაციის საჭიროებებით, რათა შესაძლებლობა მიეცეს MEP ტალღების ამპლიტუდის რაც შეიძლება ადრე შეფასებას. ამ შემთხვევაში ანესთეზიის ინდუქციის დროს ნეირომუსკულარული ბლოკატორის შედარებით დიდი დოზა გამოიყენეს, რის გამოც მისი ეფექტის გაქრობას უფრო მეტი დრო დასჭირდა.

Ემგ, სეპ და მეპ ტალღების ცვლილებები სხვადასხვა დროის წერტილში და საოპერაციო მანევრების განმავლობაში საიმედოდ ასახავს საოპერაციო მანიპულაციების გავლენას ნეიროლოგიურ ფუნქციაზე. როდესაც მანევრი, როგორიცაა გაჭიმვა ან ელექტროკოაგულაცია, პირდაპირ აგრძელებს ნერვის ფესვს ან თავის ნაკელს, შეიძლება მოხდეს ემგ-ის არანორმალური აქტივობა, მაგალითად აფეთქების პოტენციალები. სამკურნალო მხარემ უნდა დააპირისპიროს შესაბამისი მანევრი და შეცვალოს საოპერაციო ტრაექტორია უკუგებელი ნეიროლოგიური ზიანის თავიდან ასაცილებლად. ამ შემთხვევაში მარცხენა მხარის სეპ ტალღებში შემცირება არ დაფიქსირდა. კალციფიცირებული ლიგამენტუმ ფლავუმის ამოღების და დეკომპრესიის დროს მარჯვენა მხარის სეპ ამპლიტუდა მკვეთრად შემცირდა 50%-ზე მეტით, შემდეგ კი დახურვის პროცესში აღდგენის ტენდენცია გამოიჩინა; საბოლოო მარჯვენა მხარის სეპ მნიშვნელობა მიმდინარე მდგომარეობაში 35%-ით დაბალი იყო პრეოპერაციული ბაზისის მიმართ. მარჯვენა მხარის მეპ ტალღებიც იგივე ეტაპზე მკვეთრად შემცირდა, მაგრამ დახურვის დროს აღდგენის ტენდენცია გამოიჩინა. როდესაც პაციენტი საოპერაციო შემდგომ გამოიძინა, ორივე ქვედა კიდური მოძრავი იყო, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ სენსორული და მოტორული კონდუქციის გზები არ განიცადეს მნიშვნელოვანი ზიანი. საერთოდ, პროცედურამ მიაღწია თავის მიზნებს: ნეიროლოგიური კომპრესიის მოხსნა, ქვედა კიდურების ფუნქციის მაქსიმალური შენარჩუნება და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება, რაც საერთოდ საკმარისად წარმატებული საოპერაციო შედეგი იყო.

Სისხლის დაბერვის და გულის ცემის სიხშირის სტაბილურობა უნდა შენარჩუნდეს, რათა თავიდან ავიცილოთ სისხლის დაბერვის მკვეთრი ცვლილებები, რომლებიც შეიძლება შეამცირონ ტვინის ფეხისა და ნეირონული ქსორის სისხლით მომარაგება და გავლენა მოახდინონ ნეიროფიზიოლოგიურ სიგნალებზე. ოპერაციის დროს ტემპერატურა მკაცრად უნდა კონტროლდებოდეს, რადგან ჰიპოთერმია შეიძლება შეამელოს ნერვის გამტარობის სიჩქარე და შეაფერხოს მონიტორინგის ინდექსები. ელექტროკაუტერიიდან წარმომავალი ელექტრომაგნიტური შეფარება უნდა მინიმიზდეს, რათა უზრუნველყოფილი იყოს მონიტორინგის მოწყობილობების სწორი

მუშაობა. არტეფაქტების კონტროლიც აუცილებელია, რათა გამორიცხული იყოს საოპერაციო მანევრებთან არ დაკავშირებული შეფარება.

V. ჯამი

Ამ შემთხვევაში, უკუნაკლებო გარემოს და ძუძუმწოვრის ფლავუმის ტორაკალური ოსიფიკაციის დროს UBE ქირურგიული ჩარევის დროს შესრულებული ინტრაოპერაციული MEP განიცადა მოქმედება რჩენილი ნეირომიუსკულარული ბლოკირების და ზურგის ტვინის მექანიკური შეხვედრის მიერ. ტალღების ფორმა თანდათან გაუმჯობესდა ჩარევის შეწყვეტის შემდეგ და ხელოვნურად მოხდენილი სტაგირებული დეკომპრესიის შესრულების შემდეგ. ეს შემთხვევა ასახავს მონიტორინგის სწორი დროის არჩევის მნიშვნელობას ნეირომიუსკულარული ბლოკირების გამოსარეცხად, მულტიმოდალური მონიტორინგის მთელი ჩარევის განმავლობაში შენარჩუნებას და ზურგის ტვინის დაზიანების რისკის შესამცირებლად ხელოვნური მინიმალურად ინვაზიური დეკომპრესიის შესრულებას.