UBE хүрээлэн бүтээх үед гурил холбоосын төвхөн хөндийн хатууралд нейрофизиологийн үйл ажиллагааны хяналт

Үндсэн тохиолдлын мэдээлэл

Өвчтний мэдээлэл: 52 настай эмэгтэй, төвхөн хүзүүний холбогч дахь цөмийн хатуурал ба төвхөн нугалмур хоолойн нарийсалтай. Нейрональ даралтыг тайлах зорилгоор UBE хагалгаа хийж, доод мөчдийн хөдөлгөөн хэвийн байв.

Хагалгааны зорилго: нейрональ даралтыг тайлах, доод мөчдийн үйл ажиллагааг хамгийн их хэмжээгүй хадгалах, хамгийн бага инвазив тайлал хийх, өвдөлт ба сулралыг намдаж, өвчтний амьдралын чанарыг сайжруулж.

II. Хагалгаа үед нейрофизиологийн хяналтын арга ба арга зүй

UBE хагалгааны үед гуурсан холбогчийн цөсний хавдарын нейрофизиологийн хяналтын түгээмүүр арга зүйсүүд нь соматосенсорын дуудлагын потенциал (SEP), моторын дуудлагын потенциал (MEP) ба чөлөөн цахилгаан булчингийн графика (EMG) юм. SEP нь дорсаль багана ба сенсорын замын бүтэн байдалыг үнэлдэг; MEP нь вентраль нуга, кортикоспиналь зам ба моторын замын бүтэн байдалыг үнэлдэг; EMG нь үндсэндээ шууд мөчрийн мөчирт стимуляциг бодит цагт илрүүлдэг, үүн дагаж мөчирт цахилгаан хяналт үүрд хүртэлх харилцан үйлдлийн анхааруулга өгдөг ба механик мөчирт гэмтлийг саархуулдэг. Дараах хэсгүүдэд тус бүрд нь параметр тохируулалт ба хяналтын үр дүнг тайлбарлаж буй.

1. Соматосенсорын дуудлагын потенциал (Долоон хөлний SEP, L-SEP)

1) Электродын бүрдүүлэлт

Бүртгэх электрод: цортекс Cz; тулгуур электрод: Fz.

Стимуляциг үүрдэх электрод: хоёр талын тибиаль нерв, хүзүүн урд талд.

2) Бүртгэх ба стимуляциг үүрдэх параметрүүд

Бүртгэх параметрүүд: доод давтамжийн шүүртүүр, 30 Гц

дээд давтамжийн шүүртүүр, 500 Гц

хөдөлгөөний хурд, 10 мс

мэдрэлтүүр, 2 мкВ

Стимуляциин параметрүүд: стимуляциин давтамж, 2,33 Гц

импульсын үргэлжлэл, 200 мкс

стимуляциин хүч, 30 мА (тогтмол гүйдэл)

3) Хяналтын цэгүүд: Мөрдөлдөөн өмнө өвчтний доод мөчдийн онгоцлол байгаа эсэхийг баталж, мөрдөлдөөн өмнөх ЭМГ шинжилгээ хийгдсэн үү — хэрэв хийгдсэн бол түүнээс дотоод хяналтанд тулгуурлаж болно. Бүх мөрдөлдөөн үеэр тасралтгүй хяналт хадгалж, SEP долгионуудын өөрчлөлтүүдэд анхаарах. Амплитудын ≥50% бүүр бууралт юм удаан нь ≥10% уртаснал нь дээш хөдөлгөөний сенсорын замын гэмтлийн боломжит шинжүүд; холбогдох ажилбарыг түүрхүүн зогсоож, дэлгүүрлэлт хийх шаардлагыг үнэлж болно. Долой мөчдийн сулрал, паралич юм удаан нь хөдөлгөөний дисфункцийн рискийг багасгахын тулд хөдөлгөөний замыг бүрэн хянахын тулд нэмэлт арга-хэрэгсэлүүдийг ашиглаж болно.
 

 

Мөрдөлдөөн өмнөх анхны үзүүлэлт; Баруун талын SEP ламинарын гүнзгийрүүлэлт ба ясны цонхон хийх үед бууралт илтгэд

  

Хөндийт хүчилтүүлэгч холбогч дахь ясжилт үед баруун талын SEP бүүрхүүлд нь хориглолт тавих үед буурч, хаалт үед нэмэгдсэн, сэрүүн сүүлд сэргэх чигт хандаж байна

2. Хөдөлгөөний дуудлагын потенциал (MEP)

1) Электродын бүрдүүлэлт

Бүүрхүүлд нь хориглолт тавих электродууд: хоёр талын дөрвөлжин, үхрийн шүд, илбүүр, хөлний хурууны татагч булчингууд.

Дуудлагын электродууд: тархины хөдөлгөөний төвд транскраниал дуудлага, электродууд C1 ба C2 цэгт байрлуулж.

2) Бүртгэх ба стимуляциг үүрдэх параметрүүд

Бүртгэх параметрүүд: доод давтамжийн шүүртүүр, 30 Гц

дээд давтамжийн шүүртүүр, 3000 Гц

нотч шүүртүүр, унтрааж

хөдөлгөөний хурд, 10 мс

маягт, 50 мкВ

Дуудлагын параметрүүд: импульсын поляритет, хоёр фазын

импульсын тоо, 9 импульс

импульсын үргэлжлэл, 100 мкс

дасгалын давтамж, 1000 Гц

сүрлүүлэх хүчдэл, 300 В

3) Хяналтын цэгүүд: Мөрдөлд өмнө өвчтний доод мөчдийн сулрал байгаа эсэхийг баталж, булчингийн хүчийг үнэлнэ. Учир нь MEP сүрлүүлэлт өвчтний хөдөлгөөнүүдийг үүсгэж болзош, хирургийн мөрдөлд сүрлүүлэлт үед түүнийг зогсоохын тулд урьдчилан анхааруулж үүрдгүүд. Хэрэв SEP далайц ≥30% бүүр багасаа, юм илүү удаан латент хугацаа ≥10% уртассаа, MEP хяналтыг хүчтүүржүүлж, SEP-ийн ололттой хамт MEP дүрсийг тайлбарлаж, нейрологийн гэмтлийн боломжит шинжүүдийг үнэлнэ. Интраоперацийн дүрсийн шинжилгээ шаардлагатай үед MEP-ийг нэгэн цагт хянах боломжтой. MEP далайц бүүр арилж, юм илүү гэтэл бүүр багасаж, мотор замын хурдан гэмтлийн боломжит шинжүүдийг зааж өгнө; аюултай мөрдөлд түүнийг түүрхүүн зогсоох ёстой. MEP-ийн зорилго нь мотор дамжуулалтын замд гэмтлийн бодит цагт анхааруулж, мөрдөлд дараах үеийн доод мөчдийн сулрал, саа, мотор дисфункцийн рискийг бүүр багасгах.

Мөрдөлд өмнөх анхны үзүүлэлт (үлдэгдсэн нейромускулар блокад)

Давхаргат түүвэрлэлт ба ясны цонхон хийх үед МЭТ-ийн хяналт

Хөвчлөг холбогчийн ясжилт хэсгийн хасалт үед баруун талын МЭТ-ийн долгион бүдүүрчихүүн

Декомпресси үед баруун талын БМГ-ийн илүү илэрхий цохилтоо, нейромускуляр блокадын бүтнэд шингэж өнгөрсний дараа баруун талын МЭТ-ийн 50%-с илүү бүдүүрчихүүн

Мөрдөлдөөн дараа баруун талын МЭТ-ийн долгион сэргэж идэвхжих тэмдэг үзүүлжүүн

3. Бүлдүүрлэлтийн миографи (БМГ)

1) Электродын бүрдүүлэлт

Бүлдүүрлэлтийн электродууд: их түүвэрлэлтийн булчин, тибиалис антэриор, гастрокнемиус, абдуктор халлюцис булчинд тавигддаг.

2) Бүлдүүрлэлтийн параметрүүд

Бүртгэх параметрүүд: доод давтамжийн шүүртүүр, 30 Гц

дээд давтамжийн шүүртүүр, 3000 Гц

долгион хурд, 100 мс

маягт, 50 мкВ

3) Хяналтын зорилго: мөрдөлдөөн үед мөрдөлдөөн үед нерв ядруудын шууд стимуляци хугацааны хяналт, мөрдөлдөөн үед шууд аюулд орж буй сигналын үүрд хаялт, механик нерв гэмтлийн саакталт. Цохилт юм уу урт хугацааны БМГ идэвхжил нерв ядруу механик стимуляци (хавтгай, таталт юм уу даралт) үед илрүүн; мөрдөлдөөн үед шууд зогсоож, хэрэгсэлийн байрлалыг зөвшөөрүүн.

     

Мөрдөлт үйлдлийн өмнөх ЭМГ дохио; хатуурангуйдсэн жилбэний холбоог тайлах үед ЭМГ-ийн цугцаг

Декомпрессион үед ЭМГ-ийн цугцаг

III. Хүчирдүүрт үйлдлийн явц ба мөрдөлт үр дүн

Үйлдлийн эхлэх үед, хөзрөн хүртэлх бүрхүүлд хөзрөн оруулах, эндоскопын оруулалт үед ЭМГ дохио хөдөлгөөнгүй байдал илтгэж, СЭП долгион хэлбэр нь тогтвортой байв. Түүнчлэн, нейромускуляр блокада бүрдүүршээгүй байх үед МЭП амплитуд нь харьцангуй бага байв. Үйлдлийн өмнөх үндэсний утга үйлдлийн үед харьцуулалт зорилгоор тогтоож өгсөн.

Түлхүүр хүчирдүүрт үйлдлийн үе шатуудын үед мөрдөлт өөрчлөлтүүд:

Хавтгай хүртэлх бүрхүүлд гүнхүүрлүүлэлт ба ясны цонх бүтээл нь анхны өндөр хүртэмүүр үе шатууд байв. СЭП ба МЭП-ийн өөрчлөлтүүдийг сайтар мөрдөж байв. Нейромускуляр блокада бүрдүүршээгүй байх үед МЭП-ийн тодорхой өөрчлөлт ажиглагүй байв; хөдөлгөөнгүй байдал илтгэж, СЭП-ийн баруун талын утга дараа 10% хүртэл буурв.

EMG, SEP ба MEP-ийн хүчлүүрүүдийг төвхөн хурууны холбогч холбоосын кальцификацид хүртэл ба нервийн шахалтын тайралдах үед тасралтгүй хянаж байв. EMG-ийн цохилдог хүчлүүрүүд илрүүлж, баруун талын SEP ба MEP амплитудын бууралд хавсарч байв. Нервийн шахалтын тайралдах үед нейромускуларын блокада бүтнэд нь зөрчигдсөн дараа баруун талын EMG-ийн цохилдог хүчлүүрүүд дахин илрүүлж, баруун талын SEP ба MEP амплитудын гэнэт бууралд 50%-аас илүү байв.

Мэс заслын төгсгөлд мэс заслын талбайг сайтар угааж, идэвхтэй цус алдалт бүтнэд нь зөрчигдсөн ба нервийн янз бүрийн чөлөөлөлт баталж байв. Хаалтах үед MEP ба SEP-ийн хүчлүүрүүдийг дахин хянаж, баруун талын SEP ба MEP амплитудын дотоод мэс заслын хамгийн доод түвшинд харьцуулан хэсгийн сэрүүлэлт илрүүлж байв.

IV. Тухайн тохиолдлын шинжилгээ

Торакалын жилдүү холбогч төрхийн кальцификацид УБЭ үйлдлийн үед дотроо мониторинг хийхдээ нейрофизиологийн сигналуудын нарийн мониторингийг хангахын тулд анестетик бодисын нөлөөллийг хамгийн бага зэрэгт хүртгэх ёстой. Анестезиологт урьдчилан зөвлөлцөх шаардлагатай. Нейромускулар-блокирующий агентуудыг боломжийн хүртэл хүртгэхгүй байх ёстой, учир нь түүнүүд ЭМГ ба МЭП долгионуудыг дармуйн дарж чадна. СЭП ба МЭП нь ингаляцион анестетик бодисуудын нөлөөллийн үр дүнд дармуйн дарж чадна; түүн дагуу бүтнэд веноз анестези үүрд хүснэ, тогтвортой, хөнгөн-дунд зэрэгт анестези хадгалж чадна. Түүнчлэн, ийнхүү үйлдлийн үед индукцид хүртгэх хугацаа ба үйлдлийн эхлэл хоорондын зай бага байдаг, түүн дагуу нейромускулар-блокирующий агентын индукцийн дозыг интубацийн хүртгэх хэмжээнд хязгаарлах ёстой, чтобы МЭП долгионуудыг хамгийн түрүүнд үнэлж чадна. Харин үүн дээр анестезийн индукцид нейромускулар-блокирующий агентын харьцангуй том дозыг хүртгэж, түүний нөлөөллийн үр дүнд үүрд илүү урт хугацаа шаардлагатай болжээ.

ЭМГ, СЭП, МЭП дүрсүүдийн өөрчлөлтүүд нь хугацааны үл ясны цагт ба мөрдөх үйлдлүүдийн үед тархины функциональ бүтцэд хүртэлх үйлдлийн нөлөөг нарийн илтгэн покажуулж чадна. Таталцам, электрокоагуляци зэрэг үйлдлүүд нь шууд нүүрний ясны үзүүр ёсой, нүүрний тавирын хүртэлх нөлөө үзүүлбэл, ЭМГ-д салхин потенциал зэрэг хэвийн бус идэвхитүүд гарч болно. Хүртэлх үйлдлийг түүнхүүрт хүртэлх үйлдлийг түүнхүүрт зогсоож, нүүрний тавирын газар зорилгоор үйлдлийн траекторийг зохион бүтээж, нүүрний тавирын удахгүй хориглолтыг саархуулж чадна. Энэ тохиолдолд зүүн талын СЭП дүрсүүдийн амплитуда бүтэн хадгалж үлдсэн. Оссифицированный жилкүүн холбоосын хасалт ба декомпрессия үед баруун талын СЭП амплитуда гэтэл 50%-с илүүдүүр унаад, таарах үед сарнилт хандлага үзүүлж, эцэст нь баруун талын СЭП амплитуда өмнөх үеийн түвшнээс 35% доогуур үлдсэн. Баруун талын МЭП дүрсүүд мөн түүнхүүрт үед гэтэл унаад, таарах үед сарнилт хандлага үзүүлж үлдсэн. Үйлдлийн дараа өвчтөн сарнилт үед хоёр доорх хүнд хөдөлж чаджүүрт, сенсор ба мотор кондукцийн замуудын хүртэлх хориглолт үлдсэн биш гэж таамаглаж чадна. Нийтдээ, үйлдлийн зорилго — нүүрний тавирын хориглолтыг тайлах, доорх хүндийн функцийг хамгийн их хэмжээнд хадгалах, амьдралын чанарыг сайжруулах — амжилттай гүйцэтгэж, нийтдээ үйлдлийн үр дүн сайн бүтжүүрт.

Кровьнйн даралт ба зүрхний цохилт тогтвортой байх ёстой, учир нь кровьнйн даралт хүчтэрхийгүй өөрчлөлтүүд тархины үүднүүр ба нейрон эдэсийн цусан хангамжийг бүүрдүүлж, нейрофизиологийн сигналуудад нөлөөлөх болой. Мөрдөх үед температур түүнхүү строго хяналтанд байх ёстой, учир нь гипотерми нервны дамжуулалтын хурдны удаашралыг үүсгэж, мониторингийн индексүүдэд саад тавих болой.

электрокоагуляционаас үүсэх цахилгаан-сүүдрийн саадыг хамгийн бага түвшинд хадгалах ёстой, мониторингийн төхөөрөмжүүдийн зөв ажиллахыг хангахын тулд. Сургутын шумшруудыг хянах чухал, учир нь үүнээс хагалдурт хийгдэж буй үйлдлүүдтэй холбоотой бүсүүдийг хасах ёстой.

V. Дүн

Энэ тохиолдолд төвхний хүчилтүүлэгч холбоосын цалгийн хатууралд УБЕ мөрөнгүй үйлдлийн үед дотоод хүчилтүүлэгч МЭП-т үлдсэн нейромускуляр блокадаас болойн тархины механик шахалт нь дараалан нөлөөлж байв. Үйлдлийг зогсоож, тайван, алхам алхамд нь чөлөөлөх арга хэрэглэснээр долгион хэлбэрүүд постепенно сайжирж байв. Энэ тохиолдол нейромускуляр блокадын зөв цагталаа хяналтыг хийх, үйлдлийн бүх үе шатанд олон модаль хяналт хадгалах, аюулгүй, хүчирхүүл бүрхүүлт чөлөөлөх арга хэрэглэхийн ач хойртгийг үзүүлж байв.