UBE хирургиясы кезінде жарықшылық байламның төс аймағындағы сүйектенуі кезіндегі ішкі операциялық нейрофизиологиялық бақылау

Негізгі жағдай туралы ақпарат

Науқас туралы ақпарат: 52 жастағы әйелде жарғақ байламның төс омыртқасындағы сүйектенуі мен төс омыртқасының омыртқа каналының тарылуы болды; науқас неврологиялық қысымды жою үшін UBE хирургиялық әдісімен операциядан өтті. Операциядан бұрын екі төменгі аяқтың қозғалысы қалыпты болды.

Операция мақсаттары: неврологиялық қысымды жою, төменгі аяқтардың қызметін мүмкіндігінше сақтау, минималды инвазивті декомпрессия жасау, ауруды және әлсіздікті жеңілдету, сонымен қатар науқастың өмір сапасын жақсарту.

II. Операция кезіндегі нейрофизиологиялық бақылаудың әдістері мен жүргізу тәртібі

UBE хирургиясы кезінде жарғақ байламның торакалдық кальцификациясын бақылау үшін қолданылатын нейрофизиологиялық бақылау әдістеріне соматосенсорлық шақырылған потенциалдар (SEP), қимыл шақырылған потенциалдар (MEP) және еркін жұмыс істейтін электромиография (EMG) жатады. SEP дорсалды бағандар мен сезімдік жолдардың бүтіндігін бағалайды; MEP вентралды омыртқа жотасы, кортикоспиналды тракттар мен қимыл жолдарының бүтіндігін бағалайды; ал EMG негізінен жұмыс істеу кезінде тікелей нерв түйіндерінің стимуляциясын анықтау үшін қолданылады, бұл операция кезінде дереу ескертуді және механикалық нерв зақымдануын болдырмауды қамтамасыз етеді. Әрбір әдістің параметрлері мен бақылау нәтижелері төменде сипатталған.

1. Соматосенсорлық шақырылған потенциалдар (Төменгі аяқтардың SEP, L-SEP)

1) Электродтар орналасуы

Жазып алу электроды: кортикальды Cz; салыстыру электроды: Fz.

Стимуляция электродтары: екі жақты тізе асты жілік нервтері табанда.

2) Жазып алу және стимуляция параметрлері

Жазып алу параметрлері: төменгі жиілікті фильтр, 30 Гц

жоғарғы жиілікті фильтр, 500 Гц

сүйреп өтудің жылдамдығы, 10 мс

сезімталдығы, 2 мкВ

Стимуляция параметрлері: стимуляция жиілігі, 2,33 Гц

импульс ені, 200 мкс

стимуляция күші, 30 мА (тұрақты ток)

3) Бақылау нүктелері: Операциядан бұрын науқас төменгі аяқтарында сезімталдықтың төмендеуі бар-жоғын және алдын ала ЭМГ зерттеуі болатынын растау керек; егер олай болса, ол ішкі операциялық бақылау үшін сілтеме ретінде қолданылуы мүмкін. Процедураның барлық уақытында үздіксіз бақылау жүргізілуі керек, сонымен қатар SEP толқын пішіндеріндегі өзгерістерге назар аудару қажет. Амплитуданың ≥50% немесе латенттіліктің ≥10% азаюы жоғары бағыттағы сезімдік жолдың зақымдануы мүмкіндігін көрсетеді; сәйкес манипуляция немесе әрекет дереу тоқтатылуы керек және декомпрессия қажеттілігі бағалануы керек. Қозғалыс жолын да постоперациялық төменгі аяқтардың әлсіздігін, параличін немесе қозғалыс функциясының бұзылуын азайту үшін қосымша әдістермен бақылау керек.
 

 

Алдын ала базалық көрсеткіш; Ламиналық ойық жасау мен сүйекті терезелеу кезінде оң жақ SEP төмендеді

  

Оссифицирленген жасыл байламды алып тастаған кезде және декомпрессия жасаған кезде оң жақтағы SEP төмендеді; жабу кезінде ол өскен, қалпына келуге ұмтылу бағытын көрсетті

2. Қозғалыс шақырылған потенциалдары (MEP)

1) Электродтар орналасуы

Жазу электродтары: екі жақты төртбас қысқартқыш, тізенің алдыңғы бұлшық еті, иықтың артқы бұлшық еті және үлкен башпайдың ажыратқыш бұлшық еті.

Стимуляция электродтары: қозғалыс қыртысына транскраниалды стимуляция, электродтар C1 және C2 нүктелерінде орналасқан.

2) Жазып алу және стимуляция параметрлері

Жазып алу параметрлері: төменгі жиілікті фильтр, 30 Гц

жоғары жиілікті сүзгіш, 3000 Гц

тесік сүзгіш, өшірілген

сүйреп өтудің жылдамдығы, 10 мс

сезімталдық, 50 мкВ

Стимуляция параметрлері: импульс полярлығы, екіфазалы

импульстар сериясы, 9 импульс

импульс ені, 100 мкс

поезды жиілігі, 1000 Гц

стимуляция кернеуі, 300 В

3) Бақылау нүктелері: Операциядан бұрын науқас аяқтарының әлсіздігі бар-жоғын растаңыз және бұлшықет күшін бағалаңыз. Себебі MEP стимуляциясы науқастың қозғалысын тудыруы мүмкін, сондықтан хирургке стимуляциядан бұрын операцияны тоқтату туралы нұсқау берілуі керек. Егер SEP амплитудасы ≥30% азайса немесе латенттілік ≥10% ұзарады, онда MEP бақылауы күшейтілуі керек және MEP толқыны SEP нәтижелерімен біріктіріліп, мүмкін болатын неврологиялық зақымдану бағалануы керек. Операция кезінде кескін алу қажет болған жағдайда MEP-ті синхронды бақылауға болады. MEP амплитудасының жоғалуы немесе қатты азайуы қозғалыс жолына мүмкін болатын сәттік зақымдануды көрсетеді; қауіпті манипуляция немесе әрекет дереу тоқтатылуы керек. MEP мақсаты — қозғалыс өткізгіштік жолына зақымдану туралы нақты уақытта ескертіп, операциядан кейінгі аяқтардың әлсіздігі, параличі және қозғалыс функциясының бұзылу қаупін азайту.

Операциядан бұрынғы базалды көрсеткіш (қалдық нейромышелдік блокада)

Laminar troughing және сүйекті fenestratsiya кезіндегі MEP бақылауы

Ossified ligamentum flavum-ды алып тастау кезінде оң жақтағы MEP толқыны азайды

Декомпрессия кезінде белгілі оң жақтағы EMG импульстері пайда болды, сонымен қатар нейромышелдік блокада толық жойылғаннан кейін оң жақтағы MEP 50%-дан астам азайды.

Операциядан кейінгі жабылу кезінде оң жақтағы MEP толқыны қалпына келуге ұмтылды

3. Электромиография (EMG)

1) Электродтар орналасуы

Жазу электродтары: әдетте quadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius және abductor hallucis бұлшықеттерінің үстіне орналастырылады.

2) Жазу параметрлері

Жазып алу параметрлері: төменгі жиілікті фильтр, 30 Гц

жоғары жиілікті сүзгіш, 3000 Гц

сканерлеу жылдамдығы — 100 мс

сезімталдық, 50 мкВ

3) Бақылау мақсаты: нерв түйіндерінің тікелей стимуляциясын нақты уақытта анықтау, бұл операция кезінде немесе немесе механикалық нерв зақымдануын болдырмау үшін дереу хабарландыру беруге мүмкіндік береді. Импульстік немесе ұзақ EMG белсенділігі нерв түйінінің механикалық стимуляцияға ұшырағанын (жанасу, тартылу немесе қысылу) көрсетеді; бұл әрекетті дереу тоқтату және құралдың орнын реттеу керек.

     

Операцияға дейінгі ЭМГ сигналы; жасырын байламның кальцийленуін алып тастаған кезде ЭМГ импульстері

Декомпрессия кезіндегі ЭМГ импульстері

III. Хирургиялық жүріс және мониторинг нәтижелері

Операция басында инъекциялық иглаларды орналастыру мен эндоскопты енгізу кезінде ЭМГ сигналы тыныштық әрекетін көрсетті, ал SEP толқыны тұрақты қалды. Сол уақытта нейромышелдік блокада толық жойылмағандықтан, MEP амплитудасы салыстырмалы түрде төмен болды. Операция ішінде салыстыру үшін операцияға дейінгі негізгі деңгей орнатылды.

Негізгі хирургиялық кезеңдердегі мониторинг өзгерістері:

Ламиналық ойыс жасау мен сүйектік терезелеу — бірінші жоғары қауптілік кезеңдері болды. SEP пен MEP өзгерістері жақыннан бақыланды. Бұл кезеңде MEP-те белгілі өзгеріс байқалмады, әйтсе де нейромышелдік блокада толық жойылмаған еді; кейіннен оң жақтағы SEP шамамен 10%-ға төмендеді.

Ossifikatsiyalangan ligamentum flavumdyң алынуы және декомпрессиясы кезінде EMG, SEP және MEP үздіксіз бақыланған. EMG импульстері пайда болды, бұл оң жақтағы SEP және MEP амплитудаларының төмендеуімен қатар жүрді. Декомпрессия кезінде нейромышелдік блокада толық жойылғаннан кейін оң жақтағы EMG импульстері қайтадан пайда болды және оң жақтағы SEP мен MEP амплитудалары ішкі операциялық минимумға қарағанда 50%-дан астам төмендеді.

Операцияның аяғында операциялық аймақ тереңдей тазартылды, белсенді қан кету болмады және нерв түбірлерінің толық босатылуы расталды. Тұйықтау кезінде MEP және SEP қайтадан бақыланды, оң жақтағы SEP және MEP ішкі операциялық ең төмен мәніне қарағанда жартылай қалпына келді.

IV. Науқас талдауы

Flavum байламының төстік осыфикациясына қатысты UBE хирургиясы кезіндегі ішкі операциялық бақылау нейрофизиологиялық сигналдарға анестетиктердің әсерін азайтуға тиіс, сондықтан дәл бақылау қамтамасыз етіледі. Анестезиологпен алдын ала келісім-шарт жасалуы тиіс. Нейромышелді блоктаушы заттар мүмкіндігінше қолданылмауы керек, себебі олар ЭМГ және МЭП толқындарын басуы мүмкін. СЕП және МЭП сондай-ақ ингаляциялық анестетиктермен басылуға ұшырайды; сондықтан толық внутривенозды анестезия қолданылуы тиіс, оның кезінде жеңілден орташа деңгейге дейін тұрақты анестезия сақталады. Бұл түрдегі операцияда индукциядан операция басталуға дейінгі уақыт қысқа болғандықтан, нейромышелді блоктаушы заттың индукциялық дозасы интубация үшін қажетті минималды мөлшерге шектелуі керек, сонда МЭП толқынын мүмкіндігінше ерте алуға болады. Бұл жағдайда анестезиялық индукция кезінде нейромышелді блоктаушы заттың салыстырмалы түрде үлкен дозасы қолданылды, сондықтан оның әсерінің жойылуы үшін ұзағырақ уақыт кетті.

EMG, SEP және MEP толқындарындағы өзгерістер әртүрлі уақыт нүктелері мен хирургиялық манипуляциялар кезінде неврологиялық қызметке хирургиялық әсерді дәл көрсетеді. Тракция немесе электрокоагуляция сияқты манипуляция нерв түйінін немесе омыртқа миын тікелей қозғатқан кезде EMG-да бұрынғыдан айырылып тұрған белгілер — мысалы, жарқылды потенциалдар — пайда болуы мүмкін. Хирург осы манипуляцияны дер кезінде тоқтатып, неврологиялық зақымданудың қайтарылмайтын болмауы үшін операциялық траекторияны түзетуі керек. Бұл жағдайда сол жақ SEP толқынында төмендеу байқалмады. Оссификацияланған жасыл бағана жойылып, декомпрессия жасалған кезде оң жақ SEP амплитудасы 50%-дан астам тез төмендеді, сосын жабылу кезінде қалпына келуге ұмтылды; соңғы оң жақ SEP алғашқы операциядан бұрынғы деңгейден 35% төмен қалды. Оң жақ MEP толқыны да осы кезеңде тез төмендеді, бірақ жабылу кезінде қалпына келуге ұмтылды. Науқас операциядан кейін оянып келгенде екі төменгі аяғы да қозғалған болатын, бұл сезімдік және қозғалыс өткізгіштік жолдарының маңызды зақымдануға ұшырамағанын көрсетеді. Жалпы алғанда, бұл операция неврологиялық компрессияны жою, төменгі аяқтардың қызметін мүмкіндігінше сақтау және өмір сапасын жақсарту мақсаттарын орындады; жалпы нәтиже оңтайлы болды.

Қан қысымы мен жүрек соғысының тұрақтылығын сақтау керек, өйткені қан қысымының айтарлықтай тербелістері ми сағанағы мен нейрондық тіндердің қанмен қоректенуін төмендетіп, нейрофизиологиялық сигналдарға әсер етуі мүмкін. Операция кезіндегі дене температурасын қатал бақылау қажет, себебі гипотермия нервтік өткізгіштік жылдамдығын баяулатып, мониторинг көрсеткіштеріне кедергі келтіруі мүмкін. Электрокоагуляциядан туындайтын электромагниттік кедергіні мониторинг құрылғыларының дұрыс

жұмыс істеуін қамтамасыз ету үшін азайту қажет. Сондай-ақ, операциялық манипуляцияға байланысты емес кедергілерді жою үшін артефакттарды бақылау да маңызды.

V. Жинақ

Бұл жағдайда төс омыртқасының жасыл бағана байламының сиретуіне арналған UBE хирургиясы кезінде ішкі операциялық MEP-ті қалдық нейромышелдік блокада мен омыртқа жотасының механикалық сығылуы тізбектей әсер етті. Процедураны тоқтатқаннан кейін және омыртқа жотасын жұмсақ, кезеңдік түрде босатқаннан кейін толқындар постепенно жақсарды. Бұл жағдай нейромышелдік блокаданың жойылуына байланысты мониторинг уақытын ұқыпты таңдаудың, процедураның барлық кезеңінде көп режимді мониторингті сақтаудың және омыртқа жотасына зиян келтірмеу үшін жұмсақ, минималды инвазивті босатуды жүргізудің маңыздылығын көрсетеді.