Pemantauan Neurofisiologis Intraoperatif Selama Operasi UBE untuk Ossifikasi Ligamentum Flavum Torakal

Informasi Dasar Kasus

Informasi pasien: Seorang wanita berusia 52 tahun dengan ossifikasi ligamentum flavum torakal dan stenosis kanalis spinal torakal menjalani operasi UBE untuk dekompresi. Sebelum operasi, pergerakan kedua ekstremitas bawah dalam kondisi normal.

Tujuan operasi: meredakan kompresi saraf, mempertahankan fungsi ekstremitas bawah seoptimal mungkin, mencapai dekompresi minimal invasif, mengurangi nyeri dan kelemahan, serta meningkatkan kualitas hidup pasien.

II. Metode dan Prosedur Pemantauan Neurofisiologis Intraoperatif

Teknik pemantauan neurofisiologis umum yang digunakan selama operasi UBE untuk osifikasi ligamentum flavum torakal meliputi potensial terbangkit somatosensorik (SEP), potensial terbangkit motorik (MEP), dan elektromiografi bebas-jalan (EMG). SEP menilai integritas kolom dorsal dan jalur sensorik; MEP menilai integritas medula spinalis ventral, traktus kortikospinal, dan jalur motorik; sedangkan EMG terutama digunakan untuk mendeteksi stimulasi langsung akar saraf secara waktu nyata, sehingga memungkinkan peringatan intraoperasi segera serta pencegahan cedera saraf mekanis. Pengaturan parameter dan temuan pemantauan untuk masing-masing modalitas diuraikan di bawah ini.

1. Potensial Terbangkit Somatosensorik (SEP Ekstremitas Bawah, L-SEP)

1) Tata letak elektroda

Elektroda pencatat: kortikal Cz; elektroda acuan: Fz.

Elektroda stimulasi: nervus tibialis posterior bilateral di pergelangan kaki.

2) Parameter pencatatan dan stimulasi

Parameter pencatatan: filter frekuensi rendah, 30 Hz

filter frekuensi tinggi, 500 Hz

kecepatan sapuan, 10 ms

sensitivitas, 2 μV

Parameter stimulasi: frekuensi stimulasi, 2,33 Hz

lebar pulsa, 200 μs

intensitas stimulasi, 30 mA (arus konstan)

3) Titik pemantauan: Sebelum operasi, konfirmasi apakah pasien mengalami kesemutan pada ekstremitas bawah dan apakah pemeriksaan EMG praoperasi tersedia; jika tersedia, hasilnya dapat dijadikan acuan untuk pemantauan intraoperasi. Pemantauan berkelanjutan harus dipertahankan sepanjang prosedur, dengan memperhatikan perubahan pada bentuk gelombang SEP. Penurunan amplitudo ≥50% atau perpanjangan laten ≥10% menunjukkan kemungkinan gangguan pada jalur sensorik aferen; manuver terkait harus segera dihentikan dan kebutuhan akan dekompresi dinilai. Jalur motorik juga harus dipantau menggunakan modalitas pelengkap guna mengurangi risiko kelemahan ekstremitas bawah pascaoperasi, kelumpuhan, atau disfungsi motorik.
 

 

Baseline praoperasi; SEP sisi kanan menurun selama laminar troughing dan bony fenestration

  

SEP sisi kanan menurun selama pengangkatan ligamentum flavum yang mengalami osifikasi dan dekompresi; SEP meningkat selama penutupan, menunjukkan kecenderungan pemulihan

2. Potensial Terangsang Motorik (MEP)

1) Tata letak elektroda

Elektroda perekam: otot kuadriseps bilateral, tibialis anterior, gastroknemius, dan abduktor halusis.

Elektroda stimulasi: stimulasi transkranial pada korteks motorik, dengan elektroda ditempatkan di C1 dan C2.

2) Parameter pencatatan dan stimulasi

Parameter pencatatan: filter frekuensi rendah, 30 Hz

filter frekuensi tinggi, 3000 Hz

filter notching, nonaktif

kecepatan sapuan, 10 ms

sensitivitas, 50 μV

Parameter stimulasi: polaritas pulsa, biphasik

jumlah rangkaian pulsa, 9 pulsa

lebar pulsa, 100 μs

frekuensi kereta api, 1000 Hz

tegangan stimulasi, 300 V

3) Titik pemantauan: Sebelum operasi, konfirmasi apakah pasien mengalami kelemahan ekstremitas bawah dan evaluasi kekuatan otot. Karena stimulasi MEP dapat menyebabkan pergerakan pasien, ahli bedah harus diinstruksikan untuk menghentikan prosedur sementara sebelum stimulasi. Jika amplitudo SEP menurun ≥30% atau laten memanjang ≥10%, pemantauan MEP harus ditingkatkan dan bentuk gelombang MEP diinterpretasikan bersama temuan SEP guna menilai kemungkinan cedera neurologis. MEP juga dapat dipantau secara bersamaan ketika pencitraan intraoperasi diperlukan. Hilangnya atau penurunan mendadak amplitudo MEP menunjukkan kemungkinan cedera akut pada jalur motorik; manuver berbahaya harus segera dihentikan. Tujuan MEP adalah memberikan peringatan waktu nyata terhadap cedera pada jalur konduksi motorik serta mengurangi risiko kelemahan ekstremitas bawah pascaoperasi, kelumpuhan, dan disfungsi motorik.

Baseline praoperasi (blokade neuromuskular residu)

Pemantauan MEP selama alur laminar dan fenestrasi tulang

Gelombang MEP sisi kanan menurun selama pengangkatan ligamentum flavum yang mengalami osifikasi

Selama dekompresi, terjadi ledakan EMG yang mencolok di sisi kanan, disertai penurunan MEP sisi kanan lebih dari 50% setelah blokade neuromuskular sepenuhnya hilang.

Gelombang MEP sisi kanan menunjukkan kecenderungan pemulihan selama penutupan pascaoperasi

3. Elektromiografi (EMG)

1) Tata letak elektroda

Elektroda perekam: biasanya dipasang di atas otot quadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius, dan abductor hallucis.

2) Parameter perekaman

Parameter pencatatan: filter frekuensi rendah, 30 Hz

filter frekuensi tinggi, 3000 Hz

kecepatan sapuan, 100 ms

sensitivitas, 50 μV

3) Tujuan pemantauan: mendeteksi stimulasi langsung akar saraf secara waktu nyata, memungkinkan peringatan intraoperasi segera serta pencegahan cedera mekanis pada saraf. Aktivitas EMG berupa ledakan atau berkepanjangan menunjukkan bahwa suatu akar saraf mungkin mengalami stimulasi mekanis (kontak, traksi, atau kompresi); manuver tersebut harus segera dihentikan dan posisi instrumen disesuaikan.

     

Sinyal EMG praoperasi; ledakan EMG selama pengangkatan ligamentum flavum yang mengalami osifikasi

Ledakan EMG selama dekompresi

III. Tahapan Pembedahan dan Temuan Pemantauan

Pada awal pembedahan, selama penempatan jarum dan insersi endoskop, sinyal EMG menunjukkan aktivitas istirahat dan bentuk gelombang SEP tetap stabil. Karena blokade neuromuskular belum sepenuhnya teratasi pada saat itu, amplitudo MEP relatif rendah. Baseline praoperasi ditetapkan untuk perbandingan intraoperasi.

Perubahan pemantauan selama tahapan pembedahan kritis:

Pembuatan alur lamina dan fenestrasi tulang merupakan langkah berisiko tinggi pertama. Perubahan pada SEP dan MEP dipantau secara ketat. Tidak teramati perubahan MEP yang signifikan selama tahap ini, meskipun blokade neuromuskuler belum sepenuhnya teratasi; SEP sisi kanan kemudian menurun sekitar 10%.

EMG, SEP, dan MEP dipantau secara terus-menerus selama pengangkatan ligamentum flavum yang mengalami osifikasi dan dekompresi. Terjadi ledakan sinyal EMG, disertai penurunan amplitudo SEP dan MEP di sisi kanan. Selama dekompresi, setelah blokade neuromuskular sepenuhnya hilang, ledakan sinyal EMG di sisi kanan muncul kembali dan amplitudo SEP serta MEP di sisi kanan turun tajam lebih dari 50%.

Pada akhir pembedahan, area operasi dibilas secara menyeluruh, tanpa perdarahan aktif dan pelepasan akar saraf yang lengkap telah dikonfirmasi. MEP dan SEP dipantau kembali saat penutupan luka, dan SEP serta MEP di sisi kanan menunjukkan pemulihan parsial dibandingkan titik terendah intraoperatif.

IV. Analisis Kasus

Pemantauan intraoperasi selama pembedahan UBE untuk osifikasi ligamentum flavum torakal harus meminimalkan efek agen anestesi terhadap sinyal neurofisiologis guna memastikan pemantauan yang akurat. Konsultasi dengan ahli anestesi harus dilakukan sebelum operasi. Agen pemblokir neuromuskular sebaiknya dihindari sebisa mungkin karena dapat menekan bentuk gelombang EMG dan MEP. SEP dan MEP juga rentan terhadap penekanan oleh anestetik inhalasi; oleh karena itu, anestesia intravena total lebih disukai, dengan tingkat anestesia ringan hingga sedang yang stabil dipertahankan. Mengingat interval dari induksi hingga dimulainya pembedahan relatif singkat pada prosedur jenis ini, dosis induksi agen pemblokir neuromuskular harus dibatasi hanya sejumlah yang diperlukan untuk intubasi, sehingga bentuk gelombang MEP yang dapat dinilai dapat diperoleh sedini mungkin. Dalam kasus ini, dosis agen pemblokir neuromuskular yang relatif besar digunakan selama induksi anestesi, sehingga diperlukan waktu yang lebih lama agar efeknya menghilang.

Perubahan bentuk gelombang EMG, SEP, dan MEP pada berbagai titik waktu serta manuver bedah dapat secara akurat mencerminkan dampak manipulasi bedah terhadap fungsi neurologis. Ketika suatu manuver—seperti traksi atau elektrokauter—merangsang langsung akar saraf atau medula spinalis, aktivitas EMG abnormal, seperti potensial ledakan (bursting potentials), mungkin muncul. Ahli bedah harus segera menghentikan manuver terkait dan menyesuaikan jalur bedah guna mencegah cedera saraf ireversibel. Dalam kasus ini, tidak teramati penurunan pada bentuk gelombang SEP sisi kiri. Selama pengangkatan ligamentum flavum yang mengalami osifikasi dan dekompresi, amplitudo SEP sisi kanan tiba-tiba menurun lebih dari 50%, lalu menunjukkan kecenderungan pemulihan saat penutupan; amplitudo SEP sisi kanan akhir tetap 35% di bawah nilai dasar praoperasi. Bentuk gelombang MEP sisi kanan juga mengalami penurunan tiba-tiba pada tahap yang sama, namun menunjukkan kecenderungan pemulihan selama penutupan. Ketika pasien sadar kembali pascaoperasi, kedua ekstremitas bawah tetap dapat digerakkan, yang menunjukkan bahwa jalur konduksi sensorik dan motorik kemungkinan besar tidak mengalami cedera signifikan. Secara keseluruhan, prosedur ini berhasil mencapai tujuannya: meredakan kompresi saraf, mempertahankan fungsi ekstremitas bawah semaksimal mungkin, serta meningkatkan kualitas hidup—dengan hasil bedah secara umum yang menguntungkan.

Tekanan darah dan denyut jantung harus dijaga stabil untuk menghindari fluktuasi tekanan darah yang signifikan, yang dapat mengurangi perfusi batang otak dan jaringan saraf serta memengaruhi sinyal neurofisiologis. Suhu intraoperasi harus dikendalikan secara ketat karena hipotermia dapat memperlambat kecepatan konduksi saraf dan mengganggu indeks pemantauan.

interferensi elektromagnetik dari elektrokauter harus diminimalkan guna memastikan peralatan pemantauan berfungsi dengan baik. Pengendalian artefak juga sangat penting untuk menyingkirkan gangguan yang tidak terkait dengan manuver pembedahan.

V. ringkasan

Dalam kasus ini, pemantauan MEP intraoperasi selama operasi UBE untuk osifikasi ligamentum flavum torakal dipengaruhi secara berturut-turut oleh blokade neuromuskular residu dan kompresi mekanis pada medula spinalis. Bentuk gelombang secara bertahap membaik setelah prosedur dihentikan sementara dan dilakukan dekompresi bertahap yang lembut. Kasus ini menegaskan pentingnya penjadwalan pemantauan yang cermat sehubungan dengan resolusi blokade neuromuskular, pemeliharaan pemantauan multimodal sepanjang prosedur, serta pelaksanaan dekompresi minimal invasif yang lembut guna mengurangi risiko cedera medula spinalis.