การติดตามตรวจสอบหน้าที่ของระบบประสาทระหว่างผ่าตัดแบบ UBE สำหรับภาวะกระดูกแข็งตัวของเอ็นร้อยหวายส่วนอก

ข้อมูลพื้นฐานของเคส

ข้อมูลผู้ป่วย: หญิงอายุ 52 ปี ที่มีภาวะการกลายเป็นกระดูกของเอ็นร่มรับแสงส่วนอกและภาวะหลอดไขสันหลังส่วนอกตีบแคบ ได้รับการผ่าตัด UBE เพื่อผ่อนคลายแรงกด ก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยสามารถขยับขาทั้งสองข้างได้ตามปกติ

วัตถุประสงค์ของการผ่าตัด: บรรเทาแรงกดต่อระบบประสาท, รักษาความสามารถในการใช้งานขาทั้งสองข้างให้มากที่สุด, ดำเนินการผ่อนคลายแรงกดด้วยวิธีการรุกรานน้อยที่สุด, ลดอาการปวดและความอ่อนแรง, และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

ข้อที่สอง: วิธีการและขั้นตอนการติดตามตรวจสอบทางประสาทสรีรวิทยาขณะผ่าตัด

เทคนิคการติดตามตรวจสอบทางประสาทสรีรวิทยาที่ใช้บ่อยในระหว่างการผ่าตัด UBE สำหรับภาวะเยื่อเอ็นฟลาเวียมแข็งตัวบริเวณกระดูกสันหลังส่วนอก ได้แก่ ศักย์ไฟฟ้าที่เรียกขึ้นจากการสัมผัส (SEP), ศักย์ไฟฟ้าที่เรียกขึ้นจากการเคลื่อนไหว (MEP) และการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อแบบไม่ควบคุม (free-run EMG) โดย SEP ใช้ประเมินความสมบูรณ์ของแนวเส้นใยประสาทส่วนหลัง (dorsal columns) และทางเดินประสาทสัมผัส ส่วน MEP ใช้ประเมินความสมบูรณ์ของไขสันหลังส่วนหน้า ทางเดินประสาทจากสมองสู่ไขสันหลัง (corticospinal tracts) และทางเดินประสาทสั่งการ ส่วน EMG ใช้เป็นหลักเพื่อตรวจจับการกระตุ้นโดยตรงต่อรากประสาทแบบเรียลไทม์ ซึ่งช่วยให้สามารถแจ้งเตือนภายในห้องผ่าตัดได้ทันทีและหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทจากแรงกลไกได้ รายละเอียดการตั้งค่าพารามิเตอร์และการแปลผลการติดตามตรวจสอบแต่ละวิธีระบุไว้ด้านล่าง

1. ศักย์ไฟฟ้าที่เรียกขึ้นจากการสัมผัส (SEP ขาส่วนล่าง, L-SEP)

1) การจัดวางขั้วไฟฟ้า

ขั้วบันทึกสัญญาณ: บริเวณสมองส่วน Cz; ขั้วอ้างอิง: บริเวณ Fz

ขั้วกระตุ้น: ประสาทไทเบียลด้านหลังทั้งสองข้าง บริเวณข้อเท้า

2) พารามิเตอร์การบันทึกและกระตุ้น

พารามิเตอร์การบันทึก: ตัวกรองความถี่ต่ำ 30 เฮิร์ตซ์

ตัวกรองความถี่สูง 500 เฮิร์ตซ์

ความเร็วในการสแกน 10 มิลลิวินาที

ความไว 2 ไมโครโวลต์

พารามิเตอร์การกระตุ้น: ความถี่การกระตุ้น 2.33 เฮิร์ตซ์

ความกว้างของสัญญาณไฟฟ้า 200 ไมโครวินาที

ความเข้มของการกระตุ้น 30 มิลลิแอมแปร์ (กระแสคงที่)

3) จุดการติดตาม: ก่อนผ่าตัด ให้ยืนยันว่าผู้ป่วยมีอาการชาที่ขาส่วนล่างหรือไม่ และมีผลการตรวจ EMG ก่อนผ่าตัดหรือไม่ หากมี ผลดังกล่าวอาจใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการติดตามระหว่างผ่าตัด ควรดำเนินการติดตามอย่างต่อเนื่องตลอดขั้นตอนการผ่าตัด โดยสังเกตการเปลี่ยนแปลงของคลื่น SEP อย่างใกล้ชิด หากพบว่าความสูงของคลื่นลดลง ≥50% หรือเวลาแฝงเพิ่มขึ้น ≥10% แสดงว่าอาจมีความผิดปกติของทางเดินประสาทสัมผัสแบบขึ้นไป จึงควรหยุดการกระทำที่เกี่ยวข้องทันที และประเมินความจำเป็นในการผ่าตัดลดแรงกด ทั้งนี้ ควรติดตามทางเดินประสาทสั่งการควบคู่กันด้วยวิธีเสริมเพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะขาอ่อนแรง แขนขาอัมพาต หรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัด
 

 

ค่าอ้างอิงก่อนผ่าตัด; คลื่น SEP ด้านขวาลดลงระหว่างการขูดแผ่นกระดูกสันหลังและระหว่างการเจาะหน้าต่างกระดูก

  

ค่า SEP ด้านขวาลดลงระหว่างการผ่าตัดเอาเอ็นเหลืองที่กลายเป็นกระดูกออกและการผ่อนคลายแรงกด แต่เพิ่มขึ้นระหว่างขั้นตอนการปิดแผล แสดงแนวโน้มของการฟื้นตัว

2. ศักย์กระตุ้นกล้ามเนื้อ (MEP)

1) การจัดวางขั้วไฟฟ้า

ขั้วบันทึกสัญญาณ: กล้ามเนื้อควอดริเซปส์ทั้งสองข้าง กล้ามเนื้อทิเบียลิส แอนเทอริออร์ กล้ามเนื้อแกสโตรซีเนเมียส และกล้ามเนื้อแอ็บดักเตอร์ ฮัลลูซิส

ขั้วกระตุ้น: การกระตุ้นสมองส่วนควบคุมการเคลื่อนไหวผ่านกะโหลกศีรษะ โดยวางขั้วที่ตำแหน่ง C1 และ C2

2) พารามิเตอร์การบันทึกและกระตุ้น

พารามิเตอร์การบันทึก: ตัวกรองความถี่ต่ำ 30 เฮิร์ตซ์

ตัวกรองความถี่สูง 3000 เฮิร์ตซ์

ตัวกรองแบบน็อตช์ ปิดใช้งาน

ความเร็วในการสแกน 10 มิลลิวินาที

ความไว 50 ไมโครโวลต์

พารามิเตอร์การกระตุ้น: ขั้วไฟฟ้าแบบไบเฟสิก

จำนวนชุดการกระตุ้น 9 ครั้ง

ความกว้างของสัญญาณกระตุ้น 100 ไมโครวินาที

ความถี่ของสัญญาณกระตุ้น 1,000 เฮิร์ตซ์

แรงดันไฟฟ้าที่ใช้กระตุ้น 300 โวลต์

3) จุดที่ต้องเฝ้าสังเกต: ก่อนผ่าตัด ให้ยืนยันว่าผู้ป่วยมีอาการอ่อนแรงบริเวณขาทั้งสองข้างหรือไม่ และประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เนื่องจากการกระตุ้น MEP อาจทำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้ จึงจำเป็นต้องแจ้งให้ศัลยแพทย์หยุดขั้นตอนการผ่าตัดชั่วคราวก่อนการกระตุ้น หากค่าความกว้างของคลื่น SEP ลดลง ≥30% หรือระยะเวลาแฝง (latency) เพิ่มขึ้น ≥10% ควรเพิ่มความถี่ในการเฝ้าสังเกต MEP และตีความรูปคลื่น MEP ร่วมกับผลการตรวจ SEP เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของระบบประสาท หากจำเป็นต้องถ่ายภาพระหว่างผ่าตัด ก็สามารถเฝ้าสังเกต MEP พร้อมกันได้ การหายไปของคลื่น MEP หรือการลดลงอย่างฉับพลันของความกว้างคลื่น บ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บเฉียบพลันต่อทางเดินประสาทส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว ดังนั้นจึงต้องยุติการดำเนินการที่อาจก่อให้เกิดอันตรายทันที วัตถุประสงค์ของการเฝ้าสังเกต MEP คือการให้คำเตือนแบบเรียลไทม์เมื่อเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินประสาทส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว และลดความเสี่ยงต่อภาวะอ่อนแรง ภาวะอัมพาต หรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวบริเวณขาหลังผ่าตัด

ค่าพื้นฐานก่อนผ่าตัด (การกดการทำงานของระบบประสาท-กล้ามเนื้อที่ยังคงเหลือ)

การติดตามผล MEP ระหว่างการทำ laminar troughing และ bony fenestration

คลื่น MEP ด้านขวาลดลงระหว่างการผ่าตัดเอา ligamentum flavum ที่กลายเป็นกระดูกออก

ระหว่างการผ่าตัดลดแรงกด พบสัญญาณ EMG ด้านขวามีการระเบิดอย่างชัดเจน ร่วมกับการลดลงของสัญญาณ MEP ด้านขวาเกิน 50% หลังจาก neuromuscular blockade หายไปอย่างสมบูรณ์

คลื่น MEP ด้านขวาแสดงแนวโน้มฟื้นตัวระหว่างการเย็บปิดแผลหลังผ่าตัด

3. การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG)

1) การจัดวางขั้วไฟฟ้า

ขั้วบันทึกสัญญาณ: มักวางไว้เหนือกล้ามเนื้อ quadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius และ abductor hallucis

2) พารามิเตอร์การบันทึกสัญญาณ

พารามิเตอร์การบันทึก: ตัวกรองความถี่ต่ำ 30 เฮิร์ตซ์

ตัวกรองความถี่สูง 3000 เฮิร์ตซ์

ความเร็วในการสแกน 100 มิลลิวินาที

ความไว 50 ไมโครโวลต์

3) วัตถุประสงค์ของการติดตามผล: เพื่อตรวจจับการกระตุ้นโดยตรงของรากประสาทแบบเรียลไทม์ ซึ่งช่วยให้สามารถแจ้งเตือนภายในห้องผ่าตัดได้ทันทีและหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของเส้นประสาทจากแรงกลไก การเกิดสัญญาณ EMG แบบระเบิดหรือต่อเนื่องบ่งชี้ว่ารากประสาทอาจกำลังถูกกระตุ้นด้วยแรงกลไก (การสัมผัส การดึง หรือการกดทับ) ดังนั้นควรหยุดการเคลื่อนไหวนั้นทันทีและปรับตำแหน่งของเครื่องมือ

     

สัญญาณอีเอ็มจีก่อนผ่าตัด; การเกิดคลื่นอีเอ็มจีขณะกำจัดเส้นเอ็นแฟลเวียมที่กลายเป็นกระดูก

การเกิดคลื่นอีเอ็มจีขณะทำให้เนื้อเยื่อคลายแรงกด

III. ขั้นตอนการผ่าตัดและผลการเฝ้าสังเกต

ในช่วงเริ่มต้นของการผ่าตัด ระหว่างการวางเข็มและการสอดกล้องส่องตรวจเข้าไป สัญญาณอีเอ็มจีแสดงกิจกรรมขณะพัก และคลื่นเซพยังคงมีความเสถียร เนื่องจากภาวะกล้ามเนื้อหยุดทำงานจากยาสลบยังไม่หายสนิทในขณะนั้น แอมพลิจูดของเมพจึงค่อนข้างต่ำ จึงได้กำหนดค่าอ้างอิงก่อนผ่าตัดเพื่อนำมาเปรียบเทียบระหว่างผ่าตัด

การเฝ้าสังเกตการเปลี่ยนแปลงระหว่างขั้นตอนสำคัญของการผ่าตัด:

การกรีดแผ่นกระดูกสันหลังและเปิดช่องกระดูกเป็นขั้นตอนแรกที่มีความเสี่ยงสูง จึงเฝ้าสังเกตการเปลี่ยนแปลงของเซพและเมพอย่างใกล้ชิด ไม่พบการเปลี่ยนแปลงของเมพอย่างชัดเจนในขั้นตอนนี้ แม้ว่าภาวะกล้ามเนื้อหยุดทำงานจากยาสลบยังไม่หายสนิทก็ตาม แต่ค่าเซพด้านขวาลดลงประมาณร้อยละ 10 ภายหลัง

ติดตามตรวจสอบ EMG, SEP และ MEP อย่างต่อเนื่องระหว่างการผ่าตัดนำเอ็นร้อยหวายที่กลายเป็นกระดูกออกและการผ่อนคลายแรงกดต่อเส้นประสาท EMG มีสัญญาณตอบสนองแบบกระตุกเกิดขึ้นพร้อมกับค่าความแรงของ SEP และ MEP ทางด้านขวาลดลง ในระหว่างการผ่อนคลายแรงกด หลังจากที่ภาวะกล้ามเนื้อเป็นอัมพาตจากยาผ่อนคลายกล้ามเนื้อหายไปอย่างสมบูรณ์ สัญญาณ EMG ทางด้านขวาเกิดขึ้นซ้ำอีกครั้ง และค่าความแรงของ SEP และ MEP ทางด้านขวาร่วงลงอย่างเฉียบพลันมากกว่าร้อยละห้าสิบ

เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด บริเวณแผลผ่าตัดได้รับการล้างอย่างทั่วถึง ไม่มีเลือดออกอย่างใช้งานได้ และยืนยันว่ารากประสาทได้รับการปลดปล่อยอย่างสมบูรณ์ MEP และ SEP ได้รับการติดตามตรวจสอบอีกครั้งในระหว่างการเย็บปิดแผล โดยค่า SEP และ MEP ทางด้านขวาแสดงการฟื้นตัวบางส่วนเมื่อเปรียบเทียบกับจุดต่ำสุดที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด

IV. การวิเคราะห์กรณีศึกษา

การติดตามสัญญาณทางระบบประสาทระหว่างผ่าตัด UBE สำหรับภาวะเยื่อเอ็นเหลืองแข็งตัวบริเวณกระดูกสันหลังส่วนอก จำเป็นต้องลดผลกระทบของยาสลบที่มีต่อสัญญาณทางสรีรวิทยาของระบบประสาทให้น้อยที่สุด เพื่อให้การติดตามผลแม่นยำ จึงควรปรึกษากับแพทย์วิสัญญีก่อนผ่าตัด ยาคลายกล้ามเนื้อควรหลีกเลี่ยงให้มากที่สุด เนื่องจากอาจกดทับคลื่นสัญญาณ EMG และ MEP ทั้งสัญญาณ SEP และ MEP ยังไวต่อการกดทับจากยาสลบชนิดสูดดมอีกด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยาสลบแบบฉีดเข้าหลอดเลือดทั้งหมด (TIVA) แทน โดยรักษาระดับยาสลบให้คงที่อยู่ในระดับเบาถึงปานกลาง เนื่องจากช่วงเวลาตั้งแต่เริ่มให้ยาสลบจนถึงเริ่มผ่าตัดมีความสั้นในขั้นตอนนี้ จึงควรจำกัดขนาดยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ในระยะเริ่มต้นให้เพียงพอต่อการใส่ท่อลมเท่านั้น เพื่อให้สามารถบันทึกคลื่น MEP ได้เร็วที่สุด ในกรณีนี้ ใช้ยาคลายกล้ามเนื้อในขนาดค่อนข้างสูงขณะเริ่มให้ยาสลบ จึงต้องใช้เวลานานกว่าปกติสำหรับฤทธิ์ของยาจะหายไป

การเปลี่ยนแปลงของคลื่นอีเอ็มจี (EMG) คลื่นเซพ (SEP) และคลื่นเมพ (MEP) ที่วัดได้ในช่วงเวลาต่าง ๆ และระหว่างการดำเนินการผ่าตัดสามารถสะท้อนผลของการกระทำผ่าตัดต่อหน้าที่ของระบบประสาทได้อย่างแม่นยำ กรณีที่การดึงรั้งหรือการใช้ไฟฟ้าผ่านเข็มจี้ (electrocautery) ไปกระตุ้นรากประสาทหรือไขสันหลังโดยตรง อาจเกิดกิจกรรมอีเอ็มจีผิดปกติ เช่น สัญญาณแบบระเบิด (bursting potentials) ศัลยแพทย์ควรหยุดการกระทำนั้นทันที และปรับเส้นทางการผ่าตัดเพื่อป้องกันความเสียหายต่อเนื้อเยื่อประสาทอย่างถาวร ในกรณีนี้ ไม่พบการลดลงของคลื่นเซพด้านซ้ายแต่อย่างใด ขณะกำลังผ่าตัดเอาเอ็นเหลืองที่กลายเป็นกระดูกออกและทำการผ่อนคลายแรงกด แอมพลิจูดของคลื่นเซพด้านขวาลดลงอย่างฉับพลันมากกว่าร้อยละห้าสิบ จากนั้นเริ่มมีแนวโน้มฟื้นตัวขึ้นเล็กน้อยในช่วงปิดแผล อย่างไรก็ตาม ค่าคลื่นเซพด้านขวาสุดท้ายยังคงต่ำกว่าค่าพื้นฐานก่อนผ่าตัดร้อยละสามสิบห้า ส่วนคลื่นเมพด้านขวาลดลงอย่างฉับพลันเช่นกันในระยะเดียวกัน แต่ก็แสดงแนวโน้มฟื้นตัวในช่วงปิดแผล เมื่อผู้ป่วยตื่นจากการผ่าตัด ขาทั้งสองข้างสามารถขยับได้ตามปกติ ซึ่งบ่งชี้ว่าเส้นทางการนำสัญญาณความรู้สึกและการเคลื่อนไหวน่าจะไม่ได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงโดยรวมแล้ว ขั้นตอนการผ่าตัดประสบความสำเร็จตามวัตถุประสงค์ คือ การบรรเทาแรงกดต่อเนื้อเยื่อประสาท การรักษาความสามารถในการใช้งานขาให้มากที่สุด และการยกระดับคุณภาพชีวิต โดยผลลัพธ์โดยรวมของการผ่าตัดนั้นเป็นไปในทางที่ดี

ความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจควรคงที่ เพื่อหลีกเลี่ยงการเปลี่ยนแปลงอย่างรุนแรงของความดันโลหิต ซึ่งอาจลดการไหลเวียนเลือดไปยังก้านสมองและเนื้อเยื่อประสาท รวมทั้งส่งผลต่อสัญญาณทางประสาทสรีรวิทยา อุณหภูมิระหว่างผ่าตัดควรควบคุมอย่างเคร่งครัด เนื่องจากภาวะอุณหภูมิต่ำเกินไปอาจทำให้ความเร็วในการนำสัญญาณประสาทช้าลง และรบกวนค่าที่ใช้ในการติดตามผล

การรบกวนจากคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่เกิดจากเครื่องจี้ไฟฟ้าควรลดให้น้อยที่สุด เพื่อให้อุปกรณ์ติดตามผลทำงานได้อย่างเหมาะสม การควบคุมสัญญาณรบกวน (artifact) ก็มีความสำคัญเช่นกัน เพื่อแยกแยะสัญญาณรบกวนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการผ่าตัดออก

V. สรุป

ในกรณีนี้ การตรวจวัดศักย์ไฟฟ้าจากกล้ามเนื้อระหว่างผ่าตัด (MEP) ขณะผ่าตัด UBE สำหรับภาวะเยื่อเอ็นเหลืองแข็งตัวบริเวณกระดูกสันหลังส่วนอกได้รับผลกระทบตามลำดับทั้งจากภาวะบล็อกการส่งสัญญาณประสาท-กล้ามเนื้อที่ยังคงค้างอยู่ และจากการกดทับทางกลของไขสันหลัง คลื่นสัญญาณค่อยๆ ดีขึ้นหลังจากหยุดการผ่าตัดชั่วคราวแล้วดำเนินการลดแรงกดทับไขสันหลังอย่างเบามือและเป็นขั้นตอน กรณีนี้เน้นย้ำความสำคัญของการจัดเวลาการตรวจติดตามอย่างระมัดระวังให้สอดคล้องกับการหายไปของภาวะบล็อกการส่งสัญญาณประสาท-กล้ามเนื้อ การรักษาการตรวจติดตามแบบหลายรูปแบบ (multimodal monitoring) ตลอดระยะเวลาการผ่าตัด และการลดแรงกดทับอย่างเบามือด้วยวิธีผ่าตัดแบบรุกรานน้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของไขสันหลัง