Pemantauan Neurofisiologi Intraoperatif Semasa Pembedahan UBE untuk Pengapuran Ligamentum Flavum Toraks

Maklumat Kes Asas

Maklumat pesakit: Seorang wanita berusia 52 tahun dengan pengosifikasi ligamen flavum toraks dan stenosis saluran spinal toraks telah menjalani pembedahan UBE untuk dekompresi. Sebelum pembedahan, pergerakan kedua-dua anggota bawah adalah normal.

Objektif pembedahan: melepaskan tekanan saraf, mengekalkan fungsi anggota bawah sebanyak mungkin, mencapai dekompresi secara minimal invasif, mengurangkan kesakitan dan kelemahan, serta meningkatkan kualiti hidup pesakit.

II. Kaedah dan Prosedur Pemantauan Neurofisiologi Semasa Pembedahan

Teknik pemantauan neurofisiologi biasa yang digunakan semasa pembedahan UBE untuk pengerasan ligamenum flavum toraks termasuk potensi terangsang deria (SEP), potensi terangsang motor (MEP), dan elektromiografi bebas (EMG). SEP menilai integriti lajur dorsal dan laluan deria; MEP menilai integriti kord spinal ventral, saluran kortikospinal, dan laluan motor; manakala EMG terutamanya digunakan untuk mengesan rangsangan akar saraf secara langsung secara masa nyata, membolehkan amaran segera semasa pembedahan dan mengelak kecederaan mekanikal pada saraf. Tetapan parameter dan dapatan pemantauan bagi setiap kaedah dihuraikan di bawah.

1. Potensi Terangsang Deria (SEP Ekstremiti Bawah, L-SEP)

1) Susunan elektrod

Elektrod rakaman: kortikal Cz; elektrod rujukan: Fz.

Elektrod rangsangan: saraf tibialis posterior bilateral di pergelangan kaki.

2) Parameter rakaman dan rangsangan

Parameter rakaman: penapis frekuensi rendah, 30 Hz

penapis frekuensi tinggi, 500 Hz

kelajuan sapuan, 10 ms

kepekaan, 2 μV

Parameter rangsangan: frekuensi rangsangan, 2.33 Hz

lebar denyut, 200 μs

keamatan rangsangan, 30 mA (arus malar)

3) Titik pemantauan: Sebelum pembedahan, sahkan sama ada pesakit mengalami kebas pada anggota bawah dan sama ada pemeriksaan EMG praoperasi tersedia; jika ya, pemeriksaan tersebut boleh dijadikan rujukan untuk pemantauan intraoperasi. Pemantauan berterusan perlu dikekalkan sepanjang prosedur, dengan memberi tumpuan kepada perubahan bentuk gelombang SEP. Penurunan amplitud ≥50% atau pemanjangan latensi ≥10% menunjukkan kemungkinan gangguan pada laluan deria naik; manuver berkaitan perlu dihentikan serta-merta dan keperluan bagi dekompresi dinilai. Laluan motor juga perlu dipantau menggunakan modaliti pelengkap untuk mengurangkan risiko kelemahan anggota bawah, kelumpuhan, atau disfungsi motor selepas pembedahan.
 

 

Asas praoperasi; SEP sebelah kanan menurun semasa pengorekan laminar dan fenestrasi tulang

  

SEP di sebelah kanan menurun semasa penyingkiran ligamentum flavum berkapur dan dekompresi; ia meningkat semasa penutupan, menunjukkan kecenderungan pemulihan

2. Potensi Terangsang Motor (MEP)

1) Susunan elektrod

Elektrod perakaman: otot kuadriseps, tibialis anterior, gastroknemius, dan abduktor halusis bilateral.

Elektrod rangsangan: rangsangan transkranial korteks motor, dengan elektrod diletakkan di C1 dan C2.

2) Parameter rakaman dan rangsangan

Parameter rakaman: penapis frekuensi rendah, 30 Hz

penapis frekuensi tinggi, 3000 Hz

penapis takik, dimatikan

kelajuan sapuan, 10 ms

kepekaan, 50 μV

Parameter rangsangan: polariti denyut, dwifasa

bilangan denyut dalam satu siri, 9 denyut

lebar denyut, 100 μs

kekerapan tren, 1000 Hz

voltan rangsangan, 300 V

3) Titik pemantauan: Sebelum pembedahan, sahkan sama ada pesakit mengalami kelemahan anggota bawah dan nilai kekuatan otot. Memandangkan rangsangan MEP boleh menyebabkan pergerakan pesakit, pembedah mesti diarahkan untuk menjeda prosedur sebelum rangsangan. Jika amplitud SEP berkurang ≥30% atau latensi dipanjangkan ≥10%, pemantauan MEP perlu ditingkatkan dan bentuk gelombang MEP ditafsir bersama dapatan SEP untuk menilai kemungkinan kecederaan neurologi. MEP juga boleh dipantau secara serentak apabila imej intraoperasi diperlukan. Lenyapnya atau penurunan mendadak dalam amplitud MEP menunjukkan kemungkinan kecederaan akut terhadap laluan motor; manuver berbahaya tersebut harus dihentikan serta-merta. Tujuan MEP ialah memberikan amaran masa nyata mengenai kecederaan terhadap laluan penghantaran motor dan mengurangkan risiko kelemahan anggota bawah, kelumpuhan, serta disfungsi motor selepas pembedahan.

Asas praoperasi (halangan neuromuskular baki)

Pemantauan MEP semasa alur laminar dan fenestrasi tulang

Gelombang MEP di sebelah kanan berkurang semasa penyingkiran ligamentum flavum berkapur

Semasa dekompresi, letupan EMG yang ketara berlaku di sebelah kanan, disertai dengan penurunan >50% pada MEP di sebelah kanan selepas blok neuromuskular sepenuhnya hilang.

Gelombang MEP di sebelah kanan menunjukkan kecenderungan pemulihan semasa penutupan pascaoperasi

3. Elektromiografi (EMG)

1) Susunan elektrod

Elektrod perakaman: biasanya diletakkan di atas otot quadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius, dan abductor hallucis.

2) Parameter perakaman

Parameter rakaman: penapis frekuensi rendah, 30 Hz

penapis frekuensi tinggi, 3000 Hz

kelajuan sapuan, 100 ms

kepekaan, 50 μV

3) Objektif pemantauan: untuk mengesan rangsangan langsung akar saraf secara masa nyata, membolehkan amaran intraoperasi serta-merta dan mengelakkan kecederaan mekanikal pada saraf. Aktiviti letupan atau berterusan EMG mencadangkan bahawa akar saraf mungkin mengalami rangsangan mekanikal (sentuhan, tarikan, atau tekanan); manuver tersebut harus dihentikan serta-merta dan kedudukan instrumen perlu diselaraskan.

     

Isyarat EMG praoperasi; letupan EMG semasa penyingkiran ligamenum flavum berkapur

Letupan EMG semasa dekompresi

III. Perjalanan Pembedahan dan Cariannya dalam Pemantauan

Pada permulaan pembedahan, semasa penempatan jarum dan sisipan endoskop, isyarat EMG menunjukkan aktiviti rehat dan bentuk gelombang SEP kekal stabil. Oleh sebab halangan neuromuskular belum sepenuhnya teratasi pada masa itu, amplitud MEP adalah relatif rendah. Garis dasar praoperasi ditetapkan untuk perbandingan intraoperasi.

Perubahan pemantauan semasa peringkat pembedahan utama:

Pengorekan lamina dan fenestrasi tulang merupakan langkah berisiko tinggi pertama. Perubahan SEP dan MEP dipantau secara ketat. Tiada perubahan MEP yang ketara diperhatikan semasa peringkat ini, walaupun halangan neuromuskular belum sepenuhnya teratasi; SEP di sebelah kanan kemudiannya berkurang kira-kira 10%.

EMG, SEP, dan MEP dipantau secara berterusan semasa penyingkiran ligamentum flavum berkapur dan dekompresi. Letupan EMG berlaku, disertai dengan penurunan amplitud SEP dan MEP di sebelah kanan. Semasa dekompresi, selepas blok neuromuskular sepenuhnya lenyap, letupan EMG di sebelah kanan berulang dan amplitud SEP dan MEP di sebelah kanan menurun secara mendadak lebih daripada 50%.

Di akhir pembedahan, kawasan bedah dibasuh secara menyeluruh tanpa pendarahan aktif dan pelepasan akar saraf yang lengkap telah disahkan. MEP dan SEP dipantau sekali lagi semasa penutupan, dan SEP serta MEP di sebelah kanan menunjukkan pemulihan sebahagian berbanding tahap terendah semasa pembedahan.

IV. Analisis Kes

Pemantauan intraoperasi semasa pembedahan UBE untuk pengapuran ligamentum flavum toraks harus meminimumkan kesan agen anestetik terhadap isyarat neurofisiologi bagi memastikan pemantauan yang tepat. Pakar anestesi perlu dikonsultasikan sebelum pembedahan. Agen pemblokir neuromuskular harus dielakkan sebanyak mungkin kerana ia boleh menekan bentuk gelombang EMG dan MEP. SEP dan MEP juga mudah tertekan oleh anestetik inhalasi; oleh itu, anestesia intravena penuh lebih disukai, dengan tahap anestesia ringan hingga sederhana yang stabil dikekalkan. Memandangkan jarak masa dari permulaan anestesia hingga permulaan pembedahan adalah pendek dalam prosedur jenis ini, dos induksi agen pemblokir neuromuskular harus dibataskan kepada jumlah yang diperlukan sahaja untuk intubasi, supaya bentuk gelombang MEP yang boleh dinilai dapat diperoleh seawal mungkin. Dalam kes ini, dos agen pemblokir neuromuskular yang relatif besar digunakan semasa induksi anestesia, maka masa yang lebih lama diperlukan bagi kesannya hilang.

Perubahan dalam bentuk gelombang EMG, SEP, dan MEP pada pelbagai titik masa dan manuver pembedahan dapat mencerminkan secara tepat kesan manipulasi pembedahan terhadap fungsi neurologi. Apabila suatu manuver seperti tarikan atau elektrokauteri secara langsung merangsang akar saraf atau kord spinal, aktiviti EMG yang tidak normal—seperti potensi letupan—mungkin berlaku. Pakar bedah perlu segera menghentikan manuver berkaitan dan menyesuaikan laluan pembedahan untuk mengelakkan kecederaan saraf yang tidak boleh dipulihkan. Dalam kes ini, tiada penurunan diperhatikan pada bentuk gelombang SEP di sebelah kiri. Semasa penyingkiran ligamen flavum pengerasan dan proses dekompresi, amplitud SEP di sebelah kanan menurun secara mendadak lebih daripada 50%, kemudian menunjukkan kecenderungan pemulihan semasa penutupan; akhirnya, SEP di sebelah kanan kekal 35% di bawah tahap praoperasi. Bentuk gelombang MEP di sebelah kanan juga menurun secara mendadak pada peringkat yang sama tetapi menunjukkan kecenderungan pemulihan semasa penutupan. Apabila pesakit dibangunkan selepas pembedahan, kedua-dua anggota bawah bergerak, menunjukkan bahawa laluan konduksi deria dan motor kemungkinan besar tidak mengalami kecederaan ketara. Secara keseluruhan, prosedur ini berjaya mencapai objektifnya iaitu melegakan tekanan saraf, memelihara fungsi anggota bawah sebanyak mungkin, serta meningkatkan kualiti hidup, dengan hasil pembedahan yang secara umumnya menggalakkan.

Tekanan darah dan kadar denyut jantung harus dikekalkan stabil untuk mengelakkan fluktuasi tekanan darah yang ketara yang boleh mengurangkan perfusi batang otak dan tisu saraf serta menjejaskan isyarat neurofisiologi. Suhu semasa pembedahan harus dikawal secara ketat kerana hipotermia boleh memperlahankan halaju penghantaran impuls saraf dan mengganggu indeks pemantauan.

gangguan elektromagnetik daripada elektrokauteri harus diminimumkan untuk memastikan peralatan pemantauan berfungsi dengan baik. Kawalan artefak juga penting untuk menyingkirkan gangguan yang tidak berkaitan dengan manuver pembedahan.

V. ringkasan

Dalam kes ini, MEP intraoperasi semasa pembedahan UBE untuk pengerasan ligamenum flavum toraks dipengaruhi secara berturut-turut oleh halangan neuromuskular sisa dan tekanan mekanikal terhadap medula spinalis. Bentuk gelombang beransur-ansur membaik selepas prosedur dihentikan sementara dan dekompresi berperingkat yang lembut dilakukan. Kes ini menekankan kepentingan penjadualan pemantauan dengan teliti berdasarkan tempoh pemulihan halangan neuromuskular, mengekalkan pemantauan multimodal sepanjang prosedur, serta menjalankan dekompresi minimal invasif yang lembut bagi mengurangkan risiko kecederaan medula spinalis.