Giám sát thần kinh sinh lý trong phẫu thuật UBE để điều trị vôi hóa dây chằng vàng ngực

Thông tin cơ bản về ca bệnh

Thông tin bệnh nhân: Một phụ nữ 52 tuổi bị vôi hóa dây chằng vàng vùng ngực và hẹp ống sống ngực đã được phẫu thuật UBE để giải ép. Trước phẫu thuật, vận động của cả hai chi dưới đều bình thường.

Mục tiêu phẫu thuật: giảm ép thần kinh, duy trì chức năng chi dưới ở mức tối đa có thể, thực hiện giải ép ít xâm lấn, làm giảm đau và yếu cơ, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

II. Phương pháp và quy trình giám sát sinh lý thần kinh trong mổ

Các kỹ thuật giám sát thần kinh sinh lý thường dùng trong phẫu thuật UBE để điều trị vôi hóa dây chằng vàng vùng ngực bao gồm điện thế gây đáp ứng cảm giác (SEP), điện thế gây đáp ứng vận động (MEP) và điện cơ đồ tự do (EMG). SEP đánh giá tính toàn vẹn của cột sau và các đường dẫn truyền cảm giác; MEP đánh giá tính toàn vẹn của tủy sống trước, các bó corticospinal và các đường dẫn truyền vận động; còn EMG chủ yếu được sử dụng để phát hiện kích thích trực tiếp rễ thần kinh theo thời gian thực, cho phép cảnh báo ngay lập tức trong mổ và tránh tổn thương cơ học lên thần kinh. Các thiết lập thông số và kết quả giám sát cho từng phương pháp được mô tả bên dưới.

1. Điện thế gây đáp ứng cảm giác (SEP chi dưới, L-SEP)

1) Bố trí điện cực

Điện cực ghi: vỏ não Cz; điện cực tham chiếu: Fz.

Điện cực kích thích: dây thần kinh chày sau hai bên tại mắt cá chân.

2) Thông số ghi và kích thích

Thông số ghi: bộ lọc tần số thấp, 30 Hz

bộ lọc tần số cao, 500 Hz

tốc độ quét, 10 ms

độ nhạy, 2 μV

Thông số kích thích: tần số kích thích, 2,33 Hz

độ rộng xung, 200 μs

cường độ kích thích, 30 mA (dòng điện không đổi)

3) Các điểm giám sát: Trước phẫu thuật, xác nhận bệnh nhân có bị tê ở chi dưới hay không và liệu có kết quả kiểm tra điện cơ đồ (EMG) trước mổ hay không; nếu có, kết quả này có thể làm cơ sở tham khảo cho việc giám sát trong mổ. Cần duy trì giám sát liên tục trong suốt ca phẫu thuật và chú ý đến các thay đổi trên dạng sóng SEP. Giảm biên độ ≥50% hoặc kéo dài thời gian tiềm lat ≥10% gợi ý tổn thương có thể xảy ra trên đường dẫn truyền cảm giác đi lên; cần lập tức ngừng thao tác liên quan và đánh giá nhu cầu giải ép. Đồng thời cũng cần giám sát đường dẫn truyền vận động bằng các phương thức bổ trợ nhằm giảm nguy cơ suy yếu chi dưới, liệt hoặc rối loạn vận động sau mổ.
 

 

Giá trị nền trước mổ; SEP bên phải giảm trong quá trình khoan rãnh lamina và mở cửa sổ xương

  

SEP bên phải giảm trong quá trình loại bỏ dây chằng vàng bị vôi hóa và giải ép; tăng lên trong giai đoạn đóng vết mổ, cho thấy xu hướng phục hồi

2. Điện thế gây đáp ứng vận động (MEP)

1) Bố trí điện cực

Điện cực ghi: cơ tứ đầu đùi, cơ trước cẳng chân, cơ bám gót và cơ dạng ngón cái hai bên.

Điện cực kích thích: kích thích xuyên sọ vùng vỏ não vận động, với điện cực đặt tại C1 và C2.

2) Thông số ghi và kích thích

Thông số ghi: bộ lọc tần số thấp, 30 Hz

bộ lọc tần số cao, 3000 Hz

bộ lọc khử nhiễu, tắt

tốc độ quét, 10 ms

độ nhạy, 50 μV

Thông số kích thích: cực tính xung, dạng lưỡng pha

số xung trong chuỗi, 9 xung

độ rộng xung, 100 μs

tần số xung, 1000 Hz

điện áp kích thích, 300 V

3) Các điểm giám sát: Trước phẫu thuật, xác nhận xem bệnh nhân có suy yếu chi dưới hay không và đánh giá sức mạnh cơ bắp. Vì kích thích MEP có thể gây chuyển động ở bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật cần được hướng dẫn tạm dừng quy trình trước mỗi lần kích thích. Nếu biên độ SEP giảm ≥30% hoặc thời gian tiềm tàng kéo dài ≥10%, cần tăng cường giám sát MEP và diễn giải dạng sóng MEP cùng với kết quả SEP để đánh giá khả năng tổn thương thần kinh. MEP cũng có thể được giám sát đồng thời khi cần chụp ảnh trong mổ. Sự biến mất hoặc giảm đột ngột biên độ MEP gợi ý khả năng tổn thương cấp tính trên đường dẫn truyền vận động; thao tác nguy hiểm phải được ngừng ngay lập tức. Mục đích của giám sát MEP là cung cấp cảnh báo thời gian thực về tổn thương đường dẫn truyền vận động và giảm nguy cơ suy yếu chi dưới, liệt và rối loạn vận động sau mổ.

Giá trị nền trước mổ (ức chế thần kinh – cơ còn sót lại)

Giám sát MEP trong quá trình rãnh hóa lớp màng và mở cửa sổ xương

Sóng MEP bên phải giảm trong quá trình loại bỏ dây chằng gai vàng bị vôi hóa

Trong quá trình giải ép, xuất hiện các xung EMG rõ rệt bên phải, kèm theo giảm hơn 50% biên độ MEP bên phải sau khi tác dụng ức chế thần kinh-cơ đã hoàn toàn hồi phục.

Sóng MEP bên phải cho thấy xu hướng phục hồi trong giai đoạn đóng vết mổ sau phẫu thuật

3. Điện cơ đồ (EMG)

1) Bố trí điện cực

Điện cực ghi: thường được đặt trên cơ tứ đầu đùi, cơ nhẫn trước, cơ dép và cơ dạng ngón cái.

2) Thông số ghi

Thông số ghi: bộ lọc tần số thấp, 30 Hz

bộ lọc tần số cao, 3000 Hz

tốc độ quét, 100 ms

độ nhạy, 50 μV

3) Mục tiêu giám sát: phát hiện kích thích trực tiếp rễ thần kinh theo thời gian thực, cho phép cảnh báo ngay lập tức trong mổ và tránh tổn thương cơ học thần kinh. Hoạt động EMG dạng xung hoặc kéo dài cho thấy rễ thần kinh có thể đang chịu kích thích cơ học (tiếp xúc, kéo giãn hoặc chèn ép); thao tác cần được dừng ngay lập tức và điều chỉnh vị trí dụng cụ.

     

Tín hiệu EMG trước phẫu thuật; các xung EMG trong quá trình loại bỏ dây chằng vàng bị vôi hóa

Các xung EMG trong quá trình giải ép

III. Diễn tiến phẫu thuật và kết quả theo dõi

Ngay từ đầu ca phẫu thuật, trong lúc đặt kim và đưa ống nội soi vào, tín hiệu EMG cho thấy hoạt động nghỉ và dạng sóng SEP duy trì ổn định. Vì lúc đó tình trạng phong bế thần kinh-cơ chưa hoàn toàn hồi phục, nên biên độ MEP tương đối thấp. Một giá trị nền trước phẫu thuật đã được thiết lập để so sánh trong ca phẫu thuật.

Theo dõi các thay đổi trong các giai đoạn phẫu thuật then chốt:

Việc khoét rãnh lớp xương cung sau và tạo cửa sổ xương là hai bước đầu tiên có nguy cơ cao. Các thay đổi của SEP và MEP được theo dõi sát sao. Trong giai đoạn này không quan sát thấy thay đổi rõ rệt nào ở MEP, dù tình trạng phong bế thần kinh-cơ vẫn chưa hoàn toàn hồi phục; sau đó, SEP bên phải giảm khoảng 10%.

EMG, SEP và MEP được theo dõi liên tục trong quá trình loại bỏ dây chằng vàng bị vôi hóa và giải ép. Các xung EMG xuất hiện, đi kèm với sự giảm biên độ SEP và MEP bên phải. Trong quá trình giải ép, sau khi tình trạng phong bế thần kinh-cơ đã hồi phục hoàn toàn, các xung EMG bên phải tái xuất hiện và biên độ SEP và MEP bên phải đột ngột giảm hơn 50%.

Cuối ca mổ, vùng phẫu thuật được rửa kỹ lưỡng, không còn chảy máu hoạt động và việc giải phóng hoàn toàn rễ thần kinh đã được xác nhận. MEP và SEP được theo dõi lại trong giai đoạn đóng vết mổ, và SEP và MEP bên phải cho thấy sự hồi phục một phần so với mức thấp nhất ghi nhận trong mổ.

IV. Phân tích ca lâm sàng

Việc giám sát trong mổ trong phẫu thuật UBE để điều trị tình trạng vôi hóa dây chằng vàng ở vùng ngực cần giảm thiểu tác động của các thuốc gây mê lên tín hiệu thần kinh sinh lý nhằm đảm bảo độ chính xác của việc giám sát. Cần tham vấn bác sĩ gây mê trước mổ. Nên tránh sử dụng các thuốc ức chế thần kinh cơ bất cứ khi nào có thể vì chúng có thể làm suy giảm dạng sóng điện cơ (EMG) và đáp ứng vận động qua não (MEP). Đáp ứng cảm giác qua thân não (SEP) và MEP cũng dễ bị ức chế bởi các chất gây mê hít vào; do đó, gây mê toàn thân tĩnh mạch (TIVA) là lựa chọn ưu tiên, với mức gây mê nhẹ đến trung bình ổn định được duy trì. Vì khoảng thời gian từ lúc khởi mê đến khi bắt đầu phẫu thuật rất ngắn trong loại thủ thuật này, liều khởi đầu của thuốc ức chế thần kinh cơ chỉ nên giới hạn ở mức tối thiểu cần thiết để đặt nội khí quản, nhằm thu được dạng sóng MEP có thể đánh giá được sớm nhất có thể. Trong trường hợp này, đã sử dụng liều thuốc ức chế thần kinh cơ tương đối cao trong giai đoạn khởi mê, nên cần thời gian dài hơn để tác dụng của thuốc tiêu tan.

Sự thay đổi ở dạng sóng EMG, SEP và MEP tại các thời điểm khác nhau cũng như trong suốt các thao tác phẫu thuật có thể phản ánh chính xác ảnh hưởng của các thao tác phẫu thuật lên chức năng thần kinh. Khi một thao tác như kéo giãn hoặc điện cắt trực tiếp kích thích rễ thần kinh hoặc tủy sống, hoạt động EMG bất thường — ví dụ như các xung nổ — có thể xuất hiện. Phẫu thuật viên cần lập tức ngừng thao tác liên quan và điều chỉnh lại hướng đi của dụng cụ phẫu thuật nhằm tránh tổn thương thần kinh không hồi phục. Trong trường hợp này, dạng sóng SEP bên trái không giảm. Trong giai đoạn bóc tách dây chằng vàng bị vôi hóa và giải ép, biên độ SEP bên phải đột ngột giảm hơn 50%, sau đó có xu hướng phục hồi dần trong quá trình khép vết mổ; cuối cùng, SEP bên phải vẫn thấp hơn 35% so với giá trị nền trước mổ. Dạng sóng MEP bên phải cũng giảm đột ngột trong cùng giai đoạn này nhưng cho thấy xu hướng phục hồi trong lúc khép vết mổ. Khi bệnh nhân tỉnh dậy sau phẫu thuật, cả hai chi dưới đều vận động được, cho thấy khả năng cao là các đường dẫn truyền cảm giác và vận động chưa chịu tổn thương đáng kể. Nhìn chung, ca phẫu thuật đã đạt được các mục tiêu đề ra: giải phóng chèn ép thần kinh, bảo tồn chức năng chi dưới ở mức tối đa có thể và cải thiện chất lượng cuộc sống, với kết quả phẫu thuật tổng thể khả quan.

Huyết áp và nhịp tim cần được duy trì ổn định nhằm tránh những biến động huyết áp rõ rệt có thể làm giảm tưới máu thân não và mô thần kinh, từ đó ảnh hưởng đến tín hiệu thần kinh sinh lý. Nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật cần được kiểm soát nghiêm ngặt vì hạ thân nhiệt có thể làm chậm vận tốc dẫn truyền thần kinh và gây nhiễu các chỉ số giám sát.

cần giảm thiểu tối đa nhiễu điện từ phát sinh từ dụng cụ điện cắt đốt để đảm bảo thiết bị giám sát hoạt động đúng. Kiểm soát nhiễu (artifact) cũng rất quan trọng nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu không liên quan đến thao tác phẫu thuật.

V. Tóm tắt

Trong trường hợp này, MEP nội phẫu trong phẫu thuật UBE điều trị tình trạng vôi hóa dây chằng vàng vùng ngực lần lượt bị ảnh hưởng bởi tình trạng phong bế thần kinh-cơ còn sót lại và áp lực cơ học lên tủy sống. Các dạng sóng dần cải thiện sau khi tạm dừng thủ thuật và tiến hành giải ép nhẹ nhàng theo từng giai đoạn. Ca lâm sàng này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn thời điểm giám sát một cách cẩn trọng tương ứng với sự hồi phục của phong bế thần kinh-cơ, duy trì giám sát đa mô thức trong suốt quá trình phẫu thuật và thực hiện giải ép xâm lấn tối thiểu một cách nhẹ nhàng nhằm giảm nguy cơ tổn thương tủy sống.