المراقبة العصبية الفسيولوجية أثناء الجراحة باستخدام تقنية UBE لتكلس الرباط الأصفر الصدري

معلومات الحالة الأساسية

معلومات المريضة: امرأة تبلغ من العمر ٥٢ عاماً مصابة بتكلس الرباط الأصفر الصدري وضيق القناة الشوكية الصدرية، وخضعت لجراحة UBE لتخفيف الضغط. وكان حركة كل من الساقين طبيعيتين قبل الجراحة.

أهداف الجراحة: تخفيف الضغط العصبي، والحفاظ على وظيفة الساقين بأقصى قدر ممكن، وتحقيق تخفيف ضغط طفيف التوغل، وتخفيف الألم وضعف العضلات، وتحسين نوعية حياة المريضة.

ثانياً: أساليب وإجراءات الرصد العصبي الفسيولوجي أثناء الجراحة

تشمل تقنيات المراقبة العصبية الفسيولوجية الشائعة المستخدمة أثناء جراحة «الاستئصال بالمنظار عبر فتحة واحدة» (UBE) لتكلس الرباط الأصفر الصدري: التحفيز الحسي المُستَحث الكهربائي (SEP)، والتحفيز الحركي المُستَحث الكهربائي (MEP)، والرسم العضلي الكهربائي الحرّ (EMG). ويُقيِّم SEP سلامة الأعمدة الظهرية والمسارات الحسية؛ بينما يُقيِّم MEP سلامة النخاع الشوكي البطني، والمسارات القشريّة الشوكية، والمسارات الحركية؛ أما EMG فيُستخدم أساسًا لكشف التحفيز المباشر لجذور الأعصاب في الوقت الفعلي، ما يسمح بإصدار إنذارات جراحية فورية وتجنّب الإصابات العصبية الميكانيكية. ووصف إعدادات المعايير ونتائج المراقبة لكل طريقة مذكور أدناه.

١. التحفيز الحسي المُستَحث الكهربائي (تحفيز الأطراف السفلية، L-SEP)

١) ترتيب الأقطاب الكهربائية

قُطب التسجيل: القشرة الدماغية عند النقطة Cz؛ وقُطب المرجع: عند النقطة Fz.

أقطاب التحفيز: العصبان الظنبوبيان الخلفيان على كلا الكاحلين.

٢) معايير التسجيل والتحفيز

معايير التسجيل: مرشّح التردد المنخفض، ٣٠ هرتز

مرشّح التردد العالي، ٥٠٠ هرتز

سرعة المسح، ١٠ مللي ثانية

الحساسية، ٢ مايكرو فولت

معلمات التحفيز: تردد التحفيز، ٢,٣٣ هرتز

عرض النبضة، ٢٠٠ مايكرو ثانية

شدة التحفيز، ٣٠ ملي أمبير (تيار ثابت)

٣) نقاط المراقبة: قبل الجراحة، تأكَّد من وجود خدر في الأطراف السفلية لدى المريض، ومن توفر فحص كهربائي عضلي-عَصبي سابق للجراحة؛ وإذا وُجد، فيمكن استخدامه كمرجعٍ لمراقبة ما أثناء الجراحة. ويجب الحفاظ على المراقبة المستمرة طوال الإجراء، مع الانتباه إلى أي تغيُّرات في أشكال موجات الاستجابة الحسية المُستحثة. ويشير انخفاض السعة بنسبة ≥٥٠٪ أو تأخُّر في زمن الظهور بنسبة ≥١٠٪ إلى احتمال حدوث ضررٍ في المسار الحسي الصاعد؛ لذا يجب إيقاف الإجراء ذي الصلة فورًا وتقييم الحاجة إلى إجراء تخفيف الضغط. كما يجب مراقبة المسار الحركي باستخدام وسائل تكميلية لتقليل خطر ضعف الأطراف السفلية أو الشلل أو الخلل الحركي بعد الجراحة.
 

 

الأساس السابق للجراحة؛ انخفضت استجابة الحس المُستحثة من الجانب الأيمن أثناء حفر القناة الفقرية وعمل النوافذ العظمية

  

انخفضت الاستجابة الحسية الطرفية اليمنى أثناء إزالة الرباط الأصفر المتكلس وإجراء التحرير العصبي، وازدادت أثناء الإغلاق، مما يشير إلى اتجاه نحو التعافي

٢. الاستجابات الحركية المستحثة (MEP)

١) ترتيب الأقطاب الكهربائية

أقطاب التسجيل: عضلات العضلة الرباعية الرؤوس والعضلة القصبية الأمامية والعضلة ذات الرأسين الساقية والعضلة المباعدة للإبهام، من الجانبين.

أقطاب التحفيز: تحفيز قشري فوق الجمجمة لقشرة الحركة، مع وضع الأقطاب عند النقطتين C1 وC2.

٢) معايير التسجيل والتحفيز

معايير التسجيل: مرشّح التردد المنخفض، ٣٠ هرتز

مرشح التردد العالي، ٣٠٠٠ هرتز

مرشح التنبيه، معطّل

سرعة المسح، ١٠ مللي ثانية

الحساسية، ٥٠ ميكرو فولت

مُعَيَّرات التحفيز: قطبية النبضة، ثنائية الطور

عدد السلاسل، ٩ نبضات

عرض النبضة، ١٠٠ ميكرو ثانية

تكرار التحفيز، ١٠٠٠ هرتز

جهد التحفيز، ٣٠٠ فولت

٣) نقاط المراقبة: قبل الجراحة، تأكَّد من وجود ضعف في الأطراف السفلية لدى المريض وقيِّم قوة العضلات. وبما أنَّ تحفيز MEP قد يُسبِّب حركةً لدى المريض، فيجب إرشاد الجرَّاح إلى إيقاف الإجراء مؤقَّتًا قبل التحفيز. وإذا انخفضت سعة SEP بنسبة ≥٣٠٪ أو تأخَّر زمن الظهور بنسبة ≥١٠٪، فيجب تكثيف مراقبة MEP وتفسير موجة MEP جنبًا إلى جنب مع نتائج SEP لتقييم احتمال حدوث إصابة عصبية. كما يمكن مراقبة MEP بشكل متزامن عند الحاجة إلى التصوير أثناء الجراحة. ويشير اختفاء موجة MEP أو انخفاض مفاجئ في سعتها إلى احتمال حدوث إصابة حادة في المسار الحركي؛ لذا يجب إيقاف المناورة الخطرة فورًا. والغرض من مراقبة MEP هو توفير إنذارٍ فوريٍّ بإصابة المسار الحركي الناقل وتقليل خطر ضعف الأطراف السفلية أو الشلل أو العجز الحركي بعد الجراحة.

القيمة الأساسية ما قبل الجراحة (بقايا انسداد عصبي عضلي)

مراقبة إشارات التحفيز الكهربائي العضلي للمحور (MEP) أثناء الترسيب الطبقي والفتح العظمي

انخفض منحنى إشارات التحفيز الكهربائي العضلي للمحور (MEP) في الجانب الأيمن أثناء إزالة الرباط الصفراوي المتكلس

خلال عملية التحرير، ظهرت نوبات كهربائية عضلية (EMG) بارزة في الجانب الأيمن، مصحوبةً بانخفاض يتجاوز ٥٠٪ في إشارات التحفيز الكهربائي العضلي للمحور (MEP) في الجانب الأيمن بعد زوال حالة الحصار العصبي العضلي بالكامل

أظهر منحنى إشارات التحفيز الكهربائي العضلي للمحور (MEP) في الجانب الأيمن اتجاهًا نحو التعافي أثناء إغلاق الجرح بعد العملية الجراحية

٣. التخطيط الكهربائي العضلي (EMG)

١) ترتيب الأقطاب الكهربائية

الأقطاب المسجِّلة: تُركَّب عادةً فوق عضلات القصبة الأمامية، وعضلة الساق الخلفية، وعضلة باطن القدم، وعضلة مباعد الإبهام

٢) معالم التسجيل

معايير التسجيل: مرشّح التردد المنخفض، ٣٠ هرتز

مرشح التردد العالي، ٣٠٠٠ هرتز

سرعة المسح: ١٠٠ ملي ثانية

الحساسية، ٥٠ ميكرو فولت

٣) هدف المراقبة: اكتشاف التحفيز المباشر لجذور الأعصاب في الزمن الحقيقي، مما يسمح بإصدار إنذارات جراحية فورية داخل غرفة العمليات وتجنب الإصابات العصبية الميكانيكية. وتشير النوبات أو النشاط الكهربائي العضلي المستمر إلى احتمال خضوع جذر عصبي لتحفيز ميكانيكي (لمس، شدّ، أو ضغط)، ويجب إيقاف الإجراء فورًا وتعديل وضع الأداة الجراحية

     

إشارات كهربية عضلية قبل الجراحة؛ انفجارات كهربية عضلية أثناء إزالة الرباط الأصفر المتكلس

انفجارات كهربية عضلية أثناء التحرير الجراحي

ثالثاً: مسار العملية الجراحية ونتائج المراقبة

في بداية الجراحة، أثناء وضع الإبرة وإدخال المنظار، أظهرت الإشارة الكهربية العضلية نشاطاً في حالة الراحة وبقي منحنى الاستجابة الحسية المُحفَّزة مستقراً. وبما أن انسحاب حصار الجهاز العضلي العصبي لم يكتمل بعدُ في تلك اللحظة، كانت سعة الاستجابة الحركية المُحفَّزة منخفضة نسبياً. ووُضِعَ خط أساس ما قبل الجراحة للمقارنة أثناء الجراحة.

مراقبة التغيرات خلال المراحل الجراحية الحرجة:

كان تجويف الصفيحة والفتحة العظمية أول خطوتين تنطويان على خطرٍ مرتفع. ورُوعيت بعناية التغيرات في الاستجابة الحسية المُحفَّزة والاستجابة الحركية المُحفَّزة. ولم يُلاحظ أي تغيُّرٍ ملحوظٍ في الاستجابة الحركية المُحفَّزة خلال هذه المرحلة، رغم أن انسحاب حصار الجهاز العضلي العصبي لم يكتمل بعدُ؛ ثم انخفضت الاستجابة الحسية المُحفَّزة من الجانب الأيمن بنسبة تقارب ١٠٪.

رُوعِيَتْ إشارات التوصيل العضلي الكهربائي (إم جي) والمحفَّزات الحسية المُستحثة (إس إي بي) والمحفَّزات الحركية المُستحثة (إم إي بي) باستمرار أثناء إزالة الرباط الأصفر المتكلس وإجراء التحرير العصبي. وظهرت نبضات في إشارات التوصيل العضلي الكهربائي مصحوبةً بانخفاض في سعات إشارات التحفيز الحسي المُستحث والتحفيز الحركي المُستحث من الجانب الأيمن. وخلال عملية التحرير العصبي، وبعد زوال حالة انسداد التوصيل العصبي العضلي بالكامل، عادت نبضات التوصيل العضلي الكهربائي من الجانب الأيمن لتظهر مجددًا، وانخفضت سعات إشارات التحفيز الحسي المُستحث والتحفيز الحركي المُستحث من الجانب الأيمن فجأةً بنسبة تجاوزت ٥٠٪.

وفي نهاية الجراحة، غُسِلَ حقل العملية بدقة، مع التأكيد على انعدام النزيف النشط وتحقيق تحرير كامل لجذور الأعصاب. ثم رُوعِيَتْ إشارات التحفيز الحركي المُستحث والتحفيز الحسي المُستحث مجددًا أثناء إغلاق الجرح، وأظهرت الإشارات من الجانب الأيمن تعافيًا جزئيًّا مقارنةً بأدنى مستوياتها أثناء الجراحة.

رابعًا: تحليل الحالة

يجب أن تقلل المراقبة الجراحية أثناء جراحة UBE لتكلس الرباط الأصفر الصدري من تأثيرات العوامل التخديرية على الإشارات العصبية الفسيولوجية لضمان دقة المراقبة. وينبغي استشارة طبيب التخدير قبل العملية. ويجب تجنّب عوامل حصار العضلات العصبية قدر الإمكان لأنها قد تثبّط موجات كهربية العضلات (EMG) واستجابة المحاور الحركية (MEP). كما أن الاستجابة الحسية الحسية (SEP) والاستجابة الحركية (MEP) عرضةٌ أيضًا للتثبيط بواسطة التخدير الاستنشاقي؛ ولذلك يُفضَّل التخدير الوريدي الكلي مع الحفاظ على مستوى خفيف إلى متوسط من التخدير باستقرار تام. وبما أن المدة الزمنية بين بدء التخدير وبدء الجراحة قصيرة في هذا النوع من العمليات، فيجب أن تقتصر جرعة عامل حصار العضلات العصبية المستخدمة في مرحلة التخدير الابتدائي على الحد الأدنى اللازم لإدخال أنبوب التنفس، وذلك للحصول على موجة استجابة حركية قابلة للتقييم في أسرع وقت ممكن. وفي هذه الحالة، استُخدمت جرعة نسبية كبيرة من عامل حصار العضلات العصبية أثناء التخدير الابتدائي، ما استدعى فترة أطول حتى تزول آثاره.

التغيرات في موجات التخطيط الكهربائي للعضلات (EMG) والتخطيط الحسي المُحَفَّز (SEP) والتخطيط الحركي المُحَفَّز (MEP) عبر نقاط زمنية مختلفة ومناورة جراحية مختلفة يمكن أن تعكس بدقة تأثيرات التدخل الجراحي على الوظيفة العصبية. وعندما تُحفِّز مناورةٌ جراحيةٌ مثل السحب أو التكيّة الكهربائية جذر عصبيًّا أو النخاع الشوكي مباشرةً، قد تظهر نشاطات غير طبيعية في التخطيط الكهربائي للعضلات، مثل الإشارات الانفجارية. وعليه، يجب على الجرّاح أن يوقف فورًا المناورة ذات الصلة ويُعدِّل مسار التدخل الجراحي لتفادي إصابة عصبية لا رجعة فيها. وفي هذه الحالة، لم يُلاحظ أي انخفاض في موجة SEP الجانبية اليسرى. أما أثناء إزالة الرباط الأصفر المتكلس وإجراء التحرير العصبي، فقد انخفضت سعة SEP الجانبية اليمنى بشكل مفاجئ بنسبة تجاوزت ٥٠٪، ثم أظهرت اتجاهًا نحو التعافي أثناء إغلاق الجرح؛ وبقيت سعة SEP اليمنى في النهاية أقل بنسبة ٣٥٪ من القيمة الأساسية ما قبل الجراحة. كما انخفضت موجة MEP الجانبية اليمنى أيضًا بشكل مفاجئ في المرحلة نفسها، لكنها أظهرت اتجاهًا نحو التعافي أثناء الإغلاق. وعند استيقاظ المريض بعد الجراحة، كانت كلتا الساقين قادرتين على الحركة، ما يوحي بأن مسارات التوصيل الحسي والحركي لم تتعرَّض على الأرجح لإصابة جوهرية. وبشكل عام، حقَّقت العملية أهدافها المتمثلة في تخفيف الضغط العصبي، والحفاظ على وظيفة الساقين بأقصى درجة ممكنة، وتحسين نوعية الحياة، مع نتيجة جراحية إجمالية مُرضية.

يجب الحفاظ على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب في حالة مستقرة لتفادي التقلبات الكبيرة في ضغط الدم التي قد تؤدي إلى خفض تروية جذع الدماغ والأنسجة العصبية وتؤثر على الإشارات العصبية الفسيولوجية. ويجب التحكم بدقة في درجة حرارة المريض أثناء الجراحة، لأن انخفاض الحرارة قد يُبطئ سرعة انتقال الإشارات العصبية ويعيق مؤشرات المراقبة.

كما يجب تقليل التداخل الكهرومغناطيسي الناتج عن الجراحة بالكهرباء إلى أدنى حدٍ ممكن لضمان عمل معدات المراقبة بشكل سليم. وتشكل السيطرة على الإشارات الزائدة (الضوضاء) عنصرًا أساسيًّا أيضًا لاستبعاد أي تداخل غير مرتبط بالمناورة الجراحية.

خامسًا. الملخص

في هذه الحالة، تأثَّرت استجابة العضلات الكهربائية أثناء العملية الجراحية باستخدام تقنية UBE لعلاج تكلس الرباط الأصفر الصدري تدريجيًّا بسبب بقاء تأثير حصار العضلات العصبي وضغط ميكانيكي على النخاع الشوكي. وتحسَّنت الموجات تدريجيًّا بعد إيقاف الإجراء وإجراء تخفيف ضغط تدريجي لطيف. وتُبرز هذه الحالة أهمية تحديد التوقيت الدقيق لمراقبة الاستجابات بما يتناسب مع زوال تأثير حصار العضلات العصبي، والحفاظ على المراقبة المتعددة الوسائط طوال مدة العملية، وتنفيذ تخفيف الضغط بلطف وبأسلوب طفيف التوغل لتقليل خطر إصابة النخاع الشوكي.