Qərmızı bağın torakal ossifikasiyası üçün UBE əməliyyatı zamanı intraoperativ neyrofizioloji monitorinq

Əsas vəziyyət haqqında məlumat

Xəstə haqqında məlumat: Dəri altı flava ligamentinin torakal ossifikasiyası və torakal spinal kanal daralması diaqnozu qoyulmuş 52 yaşlı qadın neyrokompresiyanı aradan qaldırmaq üçün UBE əməliyyatı keçirib. Əməliyyatdan əvvəl hər iki aşağı ətrafın hərəkəti normal idi.

Cərrahi məqsədlər: Neyrokompresiyanı aradan qaldırmaq, aşağı ətrafların funksiyasını mümkün qədər qorumaq, minimal invaziv dekompressiya əldə etmək, ağrını və zəifliyi azaltmaq və xəstənin yaşam keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq.

II. Operasiya zamanı neyrofizioloji monitorinq üsulları və prosedurları

UBE əməliyyatı zamanı flava ligamentinin döş bölgəsində ossifikasiyası üçün istifadə olunan ümumi neyrofizioloji monitorinq üsulları somatosensor evokasiya potensialları (SEP), motor evokasiya potensialları (MEP) və sərbəst işləyən elektromiografiya (EMG)-dir. SEP dorsal kolonların və sensor yolların bütövlüyünü qiymətləndirir; MEP ventral onurğa beyninin, kortikospinal traktların və motor yolların bütövlüyünü qiymətləndirir; EMG isə əsasən birbaşa sinir kökü stimulyasiyasını real vaxtda aşkar etmək üçün istifadə olunur ki, bu da dərhal intraoperativ siqnallara və mexaniki sinir zədəsindən qorunmağa imkan verir. Hər bir üsul üçün parametr tənzimləmələri və monitorinq nəticələri aşağıda təsvir edilmişdir.

1. Somatosensor Evokasiya Potensialları (Aşağı Ekstremitet SEP, L-SEP)

1) Elektrod düzülüşü

Qeyd elektrodu: kortikal Cz; referans elektrodu: Fz.

Stimulyasiya elektrodları: ikili tibial sinirlər, bilək səviyyəsində.

2) Qeyd və stimulyasiya parametrləri

Qeyd parametrləri: aşağı tezlikli süzgəc, 30 Hz

yüksək tezlikli süzgəc, 500 Hz

təmizləmə sürəti, 10 ms

hissiyyat, 2 μV

Təhrif parametrləri: təhrif tezliyi, 2,33 Hz

impuls eni, 200 μs

təhrif intensivliyi, 30 mA (sabit cərəyan)

3) Monitorinq nöqtələri: Əməliyyatdan əvvəl xəstənin aşağı ətraflarında numblik olub-olmadığını və əməliyyatdan əvvəl EMG müayinəsinin mövcud olub-olmadığını təsdiqləyin; əgər belədirsə, bu, intraoperativ monitorinq üçün istinad kimi istifadə edilə bilər. Prosedur boyu davamlı monitorinq saxlanılmalıdır və SEP dalğa formalrındakı dəyişikliklərə diqqət yetirilməlidir. Amplitudun ≥50% azalması və ya gecikmənin ≥10% uzanması qalxan hissi yolda mümkün zədəni göstərir; uyğun manipulyasiya dərhal dayandırılmalı və dekompresiyaya ehtiyaclar qiymətləndirilməlidir. Həmçinin hərəkət yolu da postoperativ aşağı ətraflarda zəiflik, iflic və ya hərəkət pozğunluğuna səbəb olma riskini azaltmaq üçün tamamlayıcı metodlarla monitorinq edilməlidir.
 

 

Əməliyyatdan əvvəlki bazis səviyyə; Laminer çuxurun və sümük pəncərəsinin hazırlanması zamanı sağ tərəfdə SEP azaldı

  

Ossifikasiya olunmuş flavum ligamentinin çıxarılması və dekompressiya zamanı sağ tərəfli SEP azaldı; bağlanma zamanı artıq, bərpa olunma meyli göstərdi

2. Hərəkət evokasiya olunmuş potensialları (MEP)

1) Elektrod düzülüşü

Qeyd elektrodları: iki tərəfli kvadriseps, tibialis anterior, qastroknemius və abduktor hallusis əzələləri.

Stimulyasiya elektrodları: motor korteksin transkraniel stimulyasiyası, elektrodlar C1 və C2 nöqtələrində yerləşdirilir.

2) Qeyd və stimulyasiya parametrləri

Qeyd parametrləri: aşağı tezlikli süzgəc, 30 Hz

yüksək tezlikli süzgəc, 3000 Hz

notç süzgəc, söndürülüb

təmizləmə sürəti, 10 ms

həssaslıq, 50 μV

Stimulyasiya parametrləri: impuls polaryzası, iki fazalı

impuls seriyası sayı, 9 impuls

impuls eni, 100 μs

tren tezliyi, 1000 Hz

stimulyasiya gərginliyi, 300 V

3) Monitorinq nöqtələri: Əməliyyatdan əvvəl xəstənin aşağı ətraflarında zəiflik olub-olmadığını təsdiqləyin və əzələ qüvvəsini qiymətləndirin. Çünki MEP stimulyasiyası xəstənin hərəkət etməsinə səbəb ola bilər, buna görə də cərrah stimulyasiya əvvəl əməliyyatı dayandırmağı təlim edilməlidir. Əgər SEP amplitudası ≥30% azalırsa və ya gecikmə ≥10% uzanarsa, MEP monitorinqi intensivləşdirilməlidir və MEP dalğa forması SEP tapıntıları ilə birlikdə qiymətləndirilməlidir ki, mümkün nevroloji zədə təyin olunsun. İntraoperativ şəkilləndirmə tələb olunduqda MEP eyni zamanda da monitorinq edilə bilər. MEP amplitudasının itirilməsi və ya kəskin azalması motor yolda mümkün kəskin zədəni göstərir; təhlükəli manevr dərhal dayandırılmalıdır. MEP-in məqsədi motor keçiricilik yolu zədəsinə dair real vaxtda xəbərdarlıq vermək və postoperativ aşağı ətrafların zəifliyi, felç və motor funksiyasının pozulması riskini azaltmaqdır.

Əməliyyatdan əvvəlki başlanğıc dəyər (qalıq neyromuskulyar blokada)

Laminar çuxurun və sümük pəncərəsinin yaradılması zamanı MEP monitorinqi

Ossifikasiya olunmuş flavum ligamentinin çıxarılması zamanı sağ tərəfli MEP dalğa formasında azalma müşahidə edildi

Dekompressiya zamanı belirgin sağ tərəfli EMG partlayışları baş verdi və neyromuskulyar blokada tamamilə aradan qaldırıldıqdan sonra sağ tərəfli MEP-də 50%-dən çox azalma qeydə alındı

Postoperativ tikilmə dövründə sağ tərəfli MEP dalğa formasında bərpa meyli müşahidə edildi

3. Elektromiyoqrafiya (EMG)

1) Elektrod düzülüşü

Qeyd elektrodları: adətən kvadriseps, tibialis anterior, qastroknemius və abduktor hallusis əzələləri üzərində yerləşdirilir

2) Qeyd parametrləri

Qeyd parametrləri: aşağı tezlikli süzgəc, 30 Hz

yüksək tezlikli süzgəc, 3000 Hz

sweep sürəti, 100 ms

həssaslıq, 50 μV

3) Monitorinq məqsədi: sinir köklərinin birbaşa stimulyasiyasının real vaxtda aşkarlanması; bu, dərhal intraoperativ siqnalların verilməsini və mexaniki sinir zədəsindən qaçınmanı təmin edir. Partlayış və ya davamlı EMG fəaliyyəti sinir kökünün birbaşa mexaniki stimulyasiyasına (toxunma, çəkmə və ya sıxılma) məruz qaldığını göstərir; bu halda manipulyasiya dərhal dayandırılmalı və alətin mövqeyi düzəldilməlidir

     

Əməliyyatdan əvvəl EMG siqnalı; ossifikasiya olunmuş flavum ligamentinin çıxarılması zamanı EMG partlayışları

Dekompressiya zamanı EMG partlayışları

III. Cərrahi proses və monitorinq nəticələri

Əməliyyatın başlanğıcında iynənin yerləşdirilməsi və endoskopun daxil edilməsi zamanı EMG siqnalı istirahət fəaliyyəti göstərdi və SEP dalğa forması sabit qaldı. O vaxt neyromuskulyar blokada tamamilə aradan qalxmamışdı, buna görə də MEP amplitudu nisbətən aşağı idi. Daxili əməliyyat müqayisəsi üçün əməliyyatdan əvvəl bazovaya xətt təyin edildi.

Əsas cərrahi mərhələlər zamanı monitorinqdə baş verən dəyişikliklər:

Laminar çuxuru və sümük pəncərəsinin açılışı ilk yüksək riskli addımlar idi. SEP və MEP-də baş verən dəyişikliklər diqqətlə izləndi. Bu mərhələdə heç bir əhəmiyyətli MEP dəyişikliyi müşahidə edilmədi, lakin neyromuskulyar blokada tamamilə aradan qalmamışdı; sağ tərəfdə SEP sonradan təxminən 10% azaldı.

EMG, SEP və MEP ossifikasiya olunmuş flavum ligamentinin çıxarılması və dekompressiya zamanı davamlı izlənilirdi. EMG partlayışları baş verdi və sağ tərəfdə SEP və MEP amplitudlarının azalması müşahidə edildi. Dekompressiya zamanı neyromuskulyar blokada tamamilə aradan qaldırıldıqdan sonra sağ tərəfdə EMG partlayışları təkrarlandı və sağ tərəfdə SEP və MEP amplitudları 50%-dən çox kəskin şəkildə azaldı.

Əməliyyatın sonunda əməliyyat sahəsi ətraflı yuyuldu; aktiv qanaxma müşahidə edilmədi və sinir köklərinin tam azad edilməsi təsdiqləndi. Bağlanma zamanı yenidən MEP və SEP izləndi və sağ tərəfdə SEP və MEP intraoperativ ən aşağı nöqtəyə nisbətən qismən bərpa olundu.

IV. Vəziyyətin təhlili

Flavum ligamentinin döş qəfəsində ossifikasiyası üçün UBE əməliyyatı zamanı intraoperativ monitorinq neyrofizioloji siqnallar üzərində anesteziya vasitələrinin təsirini minimuma endirməlidir ki, dəqiq monitorinq təmin edilsin. Anestezioloq ilə əməliyyatdan əvvəl məsləhətləşmə aparılmalıdır. Neyromuskulyar blokatorlar EMG və MEP dalğa formalarnı suppress edə biləcəyinə görə mümkün qədər istifadə edilməməlidir. SEP və MEP həmçinin inhalasion anestetiklər tərəfindən suppress oluna bilər; buna görə ümumi intravenoz anesteziya üstünlük təşkil edir və sabit, yüngül-dərəcəli anesteziya saxlanılmalıdır. Bu tip əməliyyatlarda induksiyadan əməliyyatın başlamasına qədər olan müddət qısa olduğu üçün neyromuskulyar blokatorun induksiya dozası yalnız intubasiya üçün lazım olan miqdara məhdudlaşdırılmalıdır ki, mümkün qədər erkən qiymətləndirilə bilən MEP dalğa forması alınmış olsun. Bu halda anesteziya induksiyası zamanı nisbətən böyük dozada neyromuskulyar blokator istifadə edildiyi üçün onun təsirinin aradan qalxması üçün daha uzun müddət tələb olundu.

EMG, SEP və MEP dalğalarındakı dəyişikliklər müxtəlif zaman nöqtələrində və cərrahi manevrlər zamanı nevroloji funksiyaya cərrahi təsirin dəqiqliklə əks olunmasını təmin edir. Traction və ya elektrokoaqulyasiya kimi bir manevr bir sinir kökünə və ya onurğa beyninə birbaşa təsir göstərdikdə EMG-də anormal fəaliyyət, məsələn, partlayış potensialları baş verə bilər. Cərrah uyğun manevri dərhal dayandırmalı və qeyri-qaytarıla bilən neyron zədəsini qarşısını almaq üçün cərrahi traektoriyanı düzəltməlidir. Bu halda sol tərəfdə SEP dalğasında azalma müşahidə edilməmişdir. Ossifikasiya olunmuş flavum ligamentinin çıxarılması və dekompressiya zamanı sağ tərəfdə SEP amplitudu birdənbər 50%-dən çox azalmış, sonra bağlanma prosesi zamanı bərpa olunma meyli göstərmişdir; son nəticədə sağ tərəfdə SEP amplitudu əməliyyatdan əvvəlki bazis səviyyəsindən 35% aşağı qalmışdır. Sağ tərəfdə MEP dalğası da eyni mərhələdə birdənbər azalmış, lakin bağlanma zamanı bərpa olunma meyli göstərmişdir. Xəstə əməliyyatdan sonra oyandırıldıqda hər iki aşağı ətraf hərəkət edə bilmişdir ki, bu da hissi və motor keçirici yolların əhəmiyyətli zədə almaması ehtimalını göstərir. Ümumiyyətlə, əməliyyat neyron sıxışmanının aradan qaldırılması, aşağı ətrafların funksiyasının mümkün qədər qorunması və yaşam keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması məqsədlərini uğurla yerinə yetirmiş və ümumi nəticə olaraq müsbət qiymətləndirilə bilər.

Qan təzyiqi və ürək döyüşü tezliyi beynin sapı və neyron toxumalarının qanla təchizatını azalda biləcək kəskin qan təzyiqi dalğalanmalarından qaçınmaq üçün sabit saxlanılmalıdır. Neyrofizioloji siqnalları təsir edə biləcək hipotermiya nəticəsində sinir keçiriciliyi sürətinin yavaşlamasını və monitorinq göstəricilərinin pozulmasını maneə törətmək üçün operasiya zamanı temperatur qəti şəkildə nəzarət olunmalıdır. Monitorinq avadanlığının düzgün işləməsini təmin etmək üçün elektrokoaqulyasiyadan yaranan elektromaqnit müdaxiləsi minimuma endirilməlidir.

sürətli əməliyyat hərəkətləri ilə əlaqədar olmayan müdaxilələrin aradan qaldırılması üçün artefaktların idarə edilməsi də vacibdir.

V. Xülasə

Bu halda, torakal flavum ligamenti ossifikasiyası üçün UBE əməliyyatı zamanı intraoperativ MEP qalıq neyromuskulyar blokada və onurğa beyninin mexaniki sıxılması tərəfindən ardıcıl olaraq təsirləndi. Əməliyyat dayandırıldıqdan və yumşaq, mərhələli dekompressiya aparıldıqdan sonra dalğa formalari postepen yaxşılaşdı. Bu vəziyyət neyromuskulyar blokadan azad olunma ilə monitorinqin diqqətlə koordinasiya edilməsinin, əməliyyat boyu multimodal monitorinqin saxlanılmasının və onurğa beyni zədəsi riskini azaltmaq üçün yumşaq minimal invaziv dekompressiyanın aparılmasının əhəmiyyətini nümayiş etdirir.