यूबीई सर्जरी के दौरान थोरैसिक लिगामेंटम फ्लैवम के ऑसिफिकेशन के लिए अंतःशल्य तंत्रिका-शारीरिक निगरानी

मूल केस की जानकारी

रोगी की जानकारी: एक 52 वर्षीय महिला जिसे थोरैसिक लिगामेंटम फ्लैवम का ऑसिफिकेशन और थोरैसिक मेरुदंड नाल संकुचन था, उसने डिकम्प्रेशन के लिए यूबीई सर्जरी की। सर्जरी से पहले दोनों निचले अंगों की गति सामान्य थी।

सर्जिकल उद्देश्य: तंत्रिका संपीड़न को कम करना, निचले अंगों के कार्य को अधिकतम सीमा तक बनाए रखना, कम आक्रामक डिकम्प्रेशन प्राप्त करना, दर्द और कमजोरी को कम करना और रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना।

द्वितीय। ऑपरेशन के दौरान तंत्रिका-शारीरिकी निगरानी की विधियाँ और प्रक्रियाएँ

थोरैसिक लिगामेंटम फ्लैवम के ऑसिफिकेशन के दौरान यूबीई सर्जरी में उपयोग की जाने वाली सामान्य न्यूरोफिजियोलॉजिकल मॉनिटरिंग तकनीकों में सोमैटोसेंसरी इवोक्ड पोटेंशियल्स (एसईपी), मोटर इवोक्ड पोटेंशियल्स (एमईपी) और फ्री-रन इलेक्ट्रोमायोग्राफी (ईएमजी) शामिल हैं। एसईपी डोर्सल कॉलम्स और संवेदी पथों की अखंडता का आकलन करता है; एमईपी वेंट्रल मेरुदंड, कॉर्टिकोस्पाइनल ट्रैक्ट्स और मोटर पथों की अखंडता का आकलन करता है; और ईएमजी मुख्य रूप से वास्तविक समय में सीधे नस-रूट उत्तेजना का पता लगाने के लिए उपयोग किया जाता है, जिससे तत्काल ऑपरेटिव अलार्म और यांत्रिक नस क्षति से बचाव संभव हो जाता है। प्रत्येक मॉडैलिटी के लिए पैरामीटर सेटिंग्स और मॉनिटरिंग निष्कर्ष नीचे वर्णित हैं।

१. सोमैटोसेंसरी इवोक्ड पोटेंशियल्स (निचले अंगों के एसईपी, एल-एसईपी)

१) इलेक्ट्रोड माउंटेज

रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड: कॉर्टिकल सीज़; रेफरेंस इलेक्ट्रोड: एफज़ेड।

उत्तेजना इलेक्ट्रोड: दोनों टखनों पर पोस्टीरियर टिबियल नसें।

२) रिकॉर्डिंग और उत्तेजना पैरामीटर

रिकॉर्डिंग पैरामीटर: कम-आवृत्ति फ़िल्टर, ३० हर्ट्ज़

उच्च-आवृत्ति फ़िल्टर, ५०० हर्ट्ज़

स्वीप गति, 10 मिलीसेकंड

संवेदनशीलता, 2 माइक्रोवोल्ट

उत्तेजना पैरामीटर: उत्तेजना आवृत्ति, 2.33 हर्ट्ज़

पल्स चौड़ाई, 200 माइक्रोसेकंड

उत्तेजना तीव्रता, 30 मिलीएम्पियर (स्थिर धारा)

3) निगरानी बिंदु: सर्जरी से पहले, पुष्टि करें कि क्या रोगी को निचले अंगों में सुन्नता का अनुभव हो रहा है और क्या पूर्व-सर्जरी इलेक्ट्रोमायोग्राफी (EMG) परीक्षण उपलब्ध है; यदि हाँ, तो इसे ऑपरेशन के दौरान निगरानी के लिए संदर्भ के रूप में उपयोग किया जा सकता है। पूरी प्रक्रिया के दौरान निरंतर निगरानी बनाए रखनी चाहिए, और SEP तरंग रूपों में परिवर्तनों पर ध्यान देना चाहिए। आयाम में ≥50% की कमी या विलंबता में ≥10% की वृद्धि ऊपर की ओर जाने वाले संवेदी मार्ग के क्षतिग्रस्त होने का संकेत दे सकती है; संबंधित कार्यवाही तुरंत बंद कर देनी चाहिए और डिकम्प्रेशन की आवश्यकता का आकलन करना चाहिए। मोटर मार्ग की निगरानी भी पूरक विधियों का उपयोग करके की जानी चाहिए ताकि ऑपरेशन के बाद निचले अंगों की कमजोरी, लकवा या मोटर कार्य विकार के जोखिम को कम किया जा सके।
 

 

पूर्व-सर्जरी आधार रेखा; लैमिनर ट्रॉफिंग और अस्थि फेनेस्ट्रेशन के दौरान दाहिने पक्ष के SEP में कमी

  

दाहिने ओर के एसईपी में ऑसिफाइड लिगामेंटम फ्लेवम के निकाले जाने और डिकम्प्रेशन के दौरान कमी आई; बंद करने के दौरान यह बढ़ी, जो पुनर्स्थापना की ओर प्रवृत्ति को दर्शाती है

२. मोटर इवोक्ड पोटेंशियल्स (एमईपी)

१) इलेक्ट्रोड माउंटेज

रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड्स: दोनों ओर के क्वाड्रिसेप्स, टिबियालिस एंटीरियर, गैस्ट्रोसिनेमियस और एबडक्टर हैलूसिस मांसपेशियाँ।

उत्तेजना इलेक्ट्रोड्स: मोटर कॉर्टेक्स का ट्रांसक्रैनियल उत्तेजना, जिसमें इलेक्ट्रोड्स को सी१ और सी२ पर रखा गया।

२) रिकॉर्डिंग और उत्तेजना पैरामीटर

रिकॉर्डिंग पैरामीटर: कम-आवृत्ति फ़िल्टर, ३० हर्ट्ज़

उच्च-आवृत्ति फ़िल्टर, ३००० हर्ट्ज़

नॉच फ़िल्टर, बंद

स्वीप गति, 10 मिलीसेकंड

संवेदनशीलता, ५० माइक्रोवोल्ट

उत्तेजना पैरामीटर: पल्स ध्रुवता, द्विचरणी

पल्स ट्रेन गिनती, ९ पल्स

पल्स चौड़ाई, १०० माइक्रोसेकंड

ट्रेन की आवृत्ति, १००० हर्ट्ज़

उत्तेजना वोल्टेज, ३०० वोल्ट

३) निगरानी के बिंदु: सर्जरी से पहले, यह पुष्टि करें कि क्या रोगी को निचले अंगों में कमजोरी है और मांसपेशियों की शक्ति का आकलन करें। चूँकि एमईपी उत्तेजना के कारण रोगी के शरीर में हलचल हो सकती है, इसलिए उत्तेजना से पहले सर्जन को प्रक्रिया रोकने के लिए निर्देशित किया जाना चाहिए। यदि एसईपी आयाम में ≥३०% की कमी या विलंब में ≥१०% की वृद्धि होती है, तो एमईपी निगरानी को तीव्र करना चाहिए और एमईपी तरंग रूप की व्याख्या एसईपी निष्कर्षों के साथ साथ करनी चाहिए ताकि संभावित तंत्रिका चोट का आकलन किया जा सके। जब ऑपरेशन के दौरान इमेजिंग की आवश्यकता होती है, तो एमईपी की निगरानी एक साथ भी की जा सकती है। एमईपी आयाम का गायब होना या अचानक कम होना मोटर मार्ग की संभावित तीव्र चोट को इंगित कर सकता है; खतरनाक कार्यवाही तुरंत बंद कर देनी चाहिए। एमईपी का उद्देश्य मोटर संचार मार्ग को होने वाली चोट की वास्तविक समय में चेतावनी प्रदान करना है और ऑपरेशन के बाद निचले अंगों की कमजोरी, लकवा और मोटर कार्यविधि में विकार के जोखिम को कम करना है।

पूर्व-ऑपरेटिव आधार रेखा (अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर अवरोध)

लैमिनर ट्रॉफिंग और बोनी फेनेस्ट्रेशन के दौरान एमईपी निगरानी

ऑसिफाइड लिगामेंटम फ्लैवम के निकाले जाने के दौरान दाहिने ओर की एमईपी तरंग-आकृति कम हो गई

डिकम्प्रेशन के दौरान, दाहिने ओर प्रमुख ईएमजी बर्स्ट्स हुए, जिनके साथ न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड के पूर्ण रूप से हट जाने के बाद दाहिने ओर की एमईपी में 50% से अधिक की कमी आई।

शल्य चिकित्सा के बाद के बंद करने के दौरान दाहिने ओर की एमईपी तरंग-आकृति में सुधार की प्रवृत्ति देखी गई

3. इलेक्ट्रोमायोग्राफी (ईएमजी)

१) इलेक्ट्रोड माउंटेज

रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड्स: आमतौर पर क्वाड्रिसेप्स, टिबियालिस एंटीरियर, गैस्ट्रोस्नेमियस और एबडक्टर हैलूसिस मांसपेशियों के ऊपर लगाए जाते हैं।

2) रिकॉर्डिंग पैरामीटर्स

रिकॉर्डिंग पैरामीटर: कम-आवृत्ति फ़िल्टर, ३० हर्ट्ज़

उच्च-आवृत्ति फ़िल्टर, ३००० हर्ट्ज़

स्वीप गति, 100 मिलीसेकंड

संवेदनशीलता, ५० माइक्रोवोल्ट

3) निगरानी का उद्देश्य: नस की जड़ों के सीधे उत्तेजना का वास्तविक समय में पता लगाना, जिससे तुरंत शल्य चिकित्सा के दौरान चेतावनी दी जा सके और यांत्रिक नस क्षति से बचा जा सके। बर्स्टिंग या लगातार ईएमजी गतिविधि का अर्थ है कि कोई नस की जड़ यांत्रिक उत्तेजना (संपर्क, खिंचाव या संपीड़न) के अधीन हो सकती है; इस स्थिति में कार्यवाही तुरंत रोक देनी चाहिए और उपकरण की स्थिति को समायोजित करना चाहिए।

     

पूर्व-सर्जिकल इलेक्ट्रोमायोग्राफिक संकेत; ऑसिफाइड लिगामेंटम फ्लेवम के निकाले जाने के दौरान इलेक्ट्रोमायोग्राफिक बर्स्ट

डिकम्प्रेशन के दौरान इलेक्ट्रोमायोग्राफिक बर्स्ट

III. सर्जिकल प्रक्रिया एवं मॉनिटरिंग के निष्कर्ष

सर्जरी की शुरुआत में, सुई के स्थापना और एंडोस्कोप के प्रवेश के दौरान, इलेक्ट्रोमायोग्राफिक संकेत में विश्राम सक्रियता देखी गई और सेंसरी इवोक्ड पोटेंशियल तरंग रूप स्थिर बना रहा। उस समय न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड अभी पूरी तरह से हट नहीं चुका था, इसलिए मोटर इवोक्ड पोटेंशियल का आयाम अपेक्षाकृत कम था। ऑपरेशन के दौरान तुलना के लिए एक पूर्व-सर्जिकल आधार रेखा स्थापित की गई।

महत्वपूर्ण सर्जिकल चरणों के दौरान मॉनिटरिंग में परिवर्तन:

लैमिनर ट्रॉफिंग और बोनी फेनेस्ट्रेशन पहले उच्च-जोखिम चरण थे। सेंसरी इवोक्ड पोटेंशियल और मोटर इवोक्ड पोटेंशियल में परिवर्तन को निकटता से मॉनिटर किया गया। इस चरण के दौरान कोई उल्लेखनीय मोटर इवोक्ड पोटेंशियल परिवर्तन नहीं देखा गया, हालाँकि न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड पूरी तरह से हट नहीं चुका था; बाद में दाहिनी ओर के सेंसरी इवोक्ड पोटेंशियल में लगभग १०% की कमी आई।

ओसिफाइड लिगामेंटम फ्लैवम के निकाले जाने और डिकंप्रेशन के दौरान ईएमजी, एसईपी और एमईपी की निरंतर निगरानी की गई। ईएमजी बर्स्ट हुए, जिनके साथ दाहिने ओर के एसईपी और एमईपी आयामों में कमी आई। डिकंप्रेशन के दौरान, जब न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड पूरी तरह से खत्म हो गया था, तो दाहिने ओर के ईएमजी बर्स्ट फिर से हुए और दाहिने ओर के एसईपी और एमईपी आयामों में अचानक 50% से अधिक की कमी आई।

सर्जरी के अंत में, ऑपरेटिव फील्ड को ध्यान से धोया गया, कोई सक्रिय रक्तस्राव नहीं था और पूर्ण नर्व-रूट रिलीज की पुष्टि कर ली गई। बंद करने के दौरान एमईपी और एसईपी की फिर से निगरानी की गई, और दाहिने ओर के एसईपी और एमईपी में इंट्राऑपरेटिव नादिर की तुलना में आंशिक सुधार देखा गया।

चतुर्थ। केस विश्लेषण

यूबीई सर्जरी के दौरान थोरैसिक लिगामेंटम फ्लैवम के ऑसिफिकेशन के लिए अंतःशल्य निगरानी में न्यूरोफिजियोलॉजिकल सिग्नल्स पर एनेस्थेटिक एजेंट्स के प्रभाव को कम से कम करना चाहिए, ताकि सटीक निगरानी सुनिश्चित हो सके। इसके लिए ऑपरेशन से पहले एनेस्थेसियोलॉजिस्ट से परामर्श लेना आवश्यक है। न्यूरोमस्कुलर-ब्लॉकिंग एजेंट्स का उपयोग संभवतः बिल्कुल भी नहीं करना चाहिए, क्योंकि वे ईएमजी और एमईपी वेवफॉर्म्स को दबा सकते हैं। एसईपी और एमईपी भी इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स द्वारा दबाए जाने के प्रति संवेदनशील होते हैं; अतः कुल इंट्रावेनस एनेस्थेशिया को वरीयता दी जाती है, जिसमें हल्की से मध्यम स्तर की स्थिर एनेस्थेशिया बनाए रखी जाती है। चूँकि इस प्रकार की प्रक्रिया में प्रेरणा से लेकर सर्जरी की शुरुआत तक का समय अल्प होता है, अतः न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर की प्रेरणा खुराक को सिर्फ इंटुबेशन के लिए आवश्यक न्यूनतम सीमा तक ही सीमित रखा जाना चाहिए, ताकि एमईपी वेवफॉर्म का आकलन जल्द से जल्द किया जा सके। इस मामले में, एनेस्थेटिक प्रेरणा के दौरान न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर की अपेक्षाकृत बड़ी खुराक का उपयोग किया गया था, जिसके कारण इसके प्रभाव के विलुप्त होने में अधिक समय लगा।

विभिन्न समय बिंदुओं और शल्य चिकित्सा के हस्तक्षेपों के दौरान EMG, SEP और MEP तरंग रूपों में परिवर्तन तंत्रिका कार्य पर शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप के प्रभाव को सटीक रूप से दर्शा सकते हैं। जब कोई हस्तक्षेप—जैसे खिंचाव या इलेक्ट्रोकॉटरी—सीधे तंत्रिका मूल या मेरुरज्जु को उत्तेजित करता है, तो फटने वाली क्षमताओं जैसी असामान्य EMG गतिविधि हो सकती है। सर्जन को तुरंत संबंधित हस्तक्षेप रोक देना चाहिए और अपराधी तंत्रिका को बचाने के लिए शल्य चिकित्सा पथ को समायोजित करना चाहिए। इस मामले में, बाईं ओर के SEP तरंग रूप में कोई कमी नहीं देखी गई। ऑसिफाइड लिगामेंटम फ्लेवम के निकालने और डिकम्प्रेशन के दौरान, दाईं ओर के SEP आयाम में अचानक 50% से अधिक की कमी आई, फिर बंद करने के दौरान सुधार की प्रवृत्ति दिखाई दी; अंतिम दायाँ SEP पूर्व-शल्य आधार रेखा से 35% कम रहा। उसी चरण के दौरान दाईं ओर के MEP तरंग रूप में भी अचानक कमी आई, लेकिन बंद करने के दौरान सुधार की प्रवृत्ति दिखाई दी। शल्य चिकित्सा के बाद जब रोगी को जगाया गया, तो दोनों निचले अंग गतिशील थे, जो संकेत देता है कि संवेदी और चलन चालन पथों को कोई महत्वपूर्ण क्षति नहीं पहुँची होगी। समग्र रूप से, यह प्रक्रिया तंत्रिका संपीड़न को कम करने, निचले अंगों के कार्य को अधिकतम सीमा तक बनाए रखने और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के अपने उद्देश्यों को प्राप्त करने में सफल रही, जिसका समग्र परिणाम अनुकूल रहा।

रक्तचाप और हृदय गति को स्थिर रखना चाहिए, ताकि रक्तचाप में अधिक उतार-चढ़ाव से बचा जा सके, जो मस्तिष्क स्टेम और तंत्रिका ऊतकों के परफ्यूज़न को कम कर सकता है और न्यूरोफिजियोलॉजिकल संकेतों को प्रभावित कर सकता है। ऑपरेशन के दौरान तापमान को कड़ाई से नियंत्रित किया जाना चाहिए, क्योंकि उचित तापमान से कमी (हाइपोथर्मिया) तंत्रिका संचरण की गति को धीमा कर सकती है और निगरानी सूचकांकों में हस्तक्षेप कर सकती है। इलेक्ट्रोकॉटरी से विद्युत चुंबकीय हस्तक्षेप को कम किया जाना चाहिए, ताकि निगरानी उपकरणों का उचित

कार्य करना सुनिश्चित किया जा सके। कृत्रिम संकेतों (आर्टिफैक्ट्स) का नियंत्रण भी आवश्यक है, ताकि सर्जिकल हस्तक्षेप से संबंधित नहीं होने वाले हस्तक्षेपों को बाहर किया जा सके।

व. सारांश

इस मामले में, पीठ के कशेरुका में पीले उत्तक के कैल्शिफिकेशन के लिए यूबीई सर्जरी के दौरान अंतः-ऑपरेटिव एमईपी को क्रमशः शेष न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड और रीढ़ की हड्डी के यांत्रिक संपीड़न द्वारा प्रभावित किया गया। प्रक्रिया को रोकने और हल्के, चरणबद्ध डिकम्प्रेशन करने के बाद तरंग धीरे-धीरे सुधरने लगीं। यह मामला न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड के समापन के संबंध में निगरानी के समय को सावधानीपूर्ण रूप से निर्धारित करने, पूरी प्रक्रिया के दौरान बहु-मोडल निगरानी बनाए रखने और रीढ़ की हड्डी के चोट के जोखिम को कम करने के लिए हल्के, न्यूनतम आक्रामक डिकम्प्रेशन करने के महत्व पर प्रकाश डालता है।