黄靱帯骨化症に対するUBE手術中の術中神経生理学的モニタリング

基本症例情報

患者情報：52歳の女性。黄色靱帯骨化症および胸椎管狭窄症を有し、UBE手術による減圧を施行した。術前には両下肢の運動機能は正常であった。

手術目的：神経圧迫の解除、下肢機能の可能な限り最大限の維持、最小侵襲による減圧、疼痛および筋力低下の軽減、および患者の生活の質（QOL）の向上。

II．術中神経生理学的モニタリングの方法および手順

胸椎黄色靱帯骨化症に対するUBE手術中に用いられる一般的な神経生理学的モニタリング手法には、体性感覚誘発電位（SEP）、運動誘発電位（MEP）、および自由走行筋電図（EMG）がある。SEPは後索および感覚路の機能的完全性を評価するものであり、MEPは前部脊髄、錐体路および運動路の機能的完全性を評価するものである。一方、EMGは主に術中に神経根への直接刺激をリアルタイムで検出し、即時の術中警戒信号を発し、機械的神経損傷を回避することを目的としている。各モニタリング手法におけるパラメーター設定およびモニタリング所見について、以下に示す。

1．体性感覚誘発電位（下肢SEP：L-SEP）

1）電極配置

記録電極：頭頂部Cz；参照電極：前頭部Fz。

刺激電極：両側足関節部後脛骨神経。

2）記録および刺激パラメーター

記録パラメーター：低周波フィルター30 Hz

高周波フィルター500 Hz

スイープ速度：10 ms

感度：2 μV

刺激パラメーター：刺激周波数 2.33 Hz

パルス幅：200 μs

刺激強度：30 mA（定電流）

3) モニタリングポイント：手術前には、患者に下肢のしびれがあるかどうか、および術前の筋電図検査が実施済みかどうかを確認する。実施済みの場合、術中モニタリングの参考となる可能性がある。手術中は継続的にモニタリングを行い、体性感覚誘発電位（SEP）波形の変化に注意を払う。振幅が50％以上低下、または潜時が10％以上延長した場合は、上行性感覚路の障害が疑われるため、関連する手技を直ちに中止し、減圧の必要性を評価する。また、運動路についても補完的なモニタリング手法を用いてモニタリングし、術後の下肢脱力・麻痺・運動機能障害のリスクを低減する。
 

 

術前ベースライン；椎板溝切りおよび骨性窓開設中に右側SEPが低下

  

黄靭帯骨化部の切除および減圧中には右側SEPが低下し、閉鎖時には上昇し、回復傾向を示した

2．運動誘発電位（MEP）

1）電極配置

記録電極：両側大腿四頭筋、前脛骨筋、腓腹筋、母趾外転筋

刺激電極：運動野に対する経頭蓋刺激で、C1およびC2に電極を配置

2）記録および刺激パラメーター

記録パラメーター：低周波フィルター30 Hz

高周波フィルター：3000 Hz

ノッチフィルター：オフ

スイープ速度：10 ms

感度：50 μV

刺激パラメーター：パルス極性はバイフェイズ

トレイン数：9パルス

パルス幅：100 μs

刺激周波数：1000 Hz

刺激電圧：300 V

3) 監視ポイント：手術前には、患者に下肢の筋力低下があるかどうかを確認し、筋力評価を行ってください。MEP刺激により患者が動きやすくなるため、刺激実施前に外科医に対し手術を一時中断するよう指示してください。SEP振幅が30％以上減少した場合、または潜時が10％以上延長した場合は、MEP監視を強化し、SEP所見と併せてMEP波形を解釈して、神経学的損傷の可能性を評価します。術中画像検査が必要な場合には、MEPを同期して監視することも可能です。MEP振幅が消失したり、急激に減少したりした場合は、運動路への急性損傷が疑われるため、危険な手技を直ちに中止してください。MEPの目的は、運動伝導路への損傷をリアルタイムで警告し、術後の下肢筋力低下、麻痺、運動機能障害のリスクを低減することです。

術前ベースライン（残存神経筋遮断）

層状溝切りおよび骨性窓開け中の運動誘発電位（MEP）モニタリング

黄色靱帯骨化部の切除中に、右側MEP波形が低下した

減圧中、右側で顕著な筋電図（EMG）バーストが観察され、神経筋遮断が完全に消失した後に右側MEPが50％以上減少した

術後の創閉鎖中に、右側MEP波形は回復傾向を示した

3. 筋電図（EMG）

1）電極配置

記録電極：通常、大腿四頭筋、前脛骨筋、腓腹筋、母趾外転筋に配置する

2）記録パラメーター

記録パラメーター：低周波フィルター30 Hz

高周波フィルター：3000 Hz

走査速度：100ミリ秒

感度：50 μV

3）モニタリング目的：神経根への直接刺激をリアルタイムで検出し、即時の術中アラームを発し、機械的神経損傷を回避すること。バースト状または持続的なEMG活動は、神経根が機械的刺激（接触・牽引・圧迫）を受けている可能性を示唆するため、その操作を直ちに中止し、器具の位置を調整する必要がある

     

術前筋電図（EMG）信号；黄靱帯骨化部の切除中のEMGバースト

減圧中のEMGバースト

III．手術経過およびモニタリング所見

手術開始時（穿刺および内視鏡挿入時）のEMG信号は安静時活動を示し、体性感覚誘発電位（SEP）波形は安定していた。この時点では神経筋遮断が完全に解除されていなかったため、運動誘発電位（MEP）振幅は比較的低値であった。術中比較のため、術前のベースラインが確立された。

主要な手術ステージにおけるモニタリング変化：

椎板溝切りおよび骨性窓開設が最初の高リスクステップであった。SEPおよびMEPの変化が厳密にモニタリングされた。このステップ中には、神経筋遮断が未だ完全に解除されていなかったものの、MEPの著しい変化は認められなかった。その後、右側SEPが約10％低下した。

後縦靱帯骨化症の手術中、黄靱帯骨化部の切除および神経減圧操作に伴い、EMG（筋電図）、SEP（体性感覚誘発電位）、MEP（運動誘発電位）を継続的にモニタリングした。その結果、EMGのバーストが観察され、同時に右側のSEPおよびMEPの振幅が低下した。神経筋遮断作用が完全に消失した後の減圧操作中に、再び右側のEMGバーストが出現し、右側のSEPおよびMEP振幅が術中に観測された最低値から50％以上急激に低下した。

手術終了時、手術野は十分に灌流され、活動性出血は認められず、神経根の完全な解放も確認された。創閉鎖中に再度MEPおよびSEPをモニタリングしたところ、右側のSEPおよびMEPは術中の最低値と比較して部分的な回復を示した。

IV．症例考察

黄靭帯骨化症に対するUBE手術中の術中モニタリングでは、神経生理学的信号への麻酔薬の影響を最小限に抑えることで、正確なモニタリングを確保する必要があります。事前に麻酔科医と相談することが推奨されます。筋弛緩薬は、筋電図（EMG）および運動誘発電位（MEP）波形を抑制する可能性があるため、可能な限り使用を避けるべきです。感覚誘発電位（SEP）およびMEPは、吸入麻酔薬による抑制にも影響を受けやすいため、全静脈内麻酔（TIVA）が好まれます。また、麻酔深度は軽度から中等度で安定させることが望ましいです。本手術では、麻酔導入から手術開始までの時間が短いため、気管挿管に必要な最小限の量のみ筋弛緩薬を投与し、できるだけ早期に評価可能なMEP波形を取得できるようにする必要があります。本症例では、麻酔導入時に比較的大きな量の筋弛緩薬が使用されたため、その作用消失までにやや長い時間がかかりました。

筋電図（EMG）、感覚誘発電位（SEP）、運動誘発電位（MEP）の波形変化は、手術中の時間経過や各種操作に応じて神経機能への影響を正確に反映します。牽引や高周波凝固などの操作が神経根や脊髄に直接刺激を与えると、バースト電位などの異常なEMG活動が生じることがあります。その際、外科医は直ちに該当する操作を中止し、手術経路を調整して不可逆的な神経障害を回避する必要があります。本症例では、左側SEP波形の低下は認められませんでした。一方、黄色靱帯骨化部の切除および減圧操作中に、右側SEP振幅が急激に50％以上低下し、その後、創閉鎖に伴って回復傾向を示しました。ただし、術後の最終的な右側SEP振幅は、術前基準値より35％低いままでした。また、同様の手術段階で右側MEP波形も急激に低下しましたが、創閉鎖中に回復傾向を示しました。術後覚醒時に患者の下肢は両側とも可動性があり、感覚および運動伝導路に著しい障害が生じていないことが示唆されました。総合的に、本手術は神経圧迫の解除、下肢機能の可能な限りの温存、および生活の質の向上という目的を達成し、全体として良好な手術成績を得ました。

脳幹および神経組織への灌流低下や神経生理学的信号への影響を防ぐため、血圧および脈拍は安定させ、急激な血圧変動を回避する必要があります。また、術中の体温管理を厳密に行う必要があります。低体温は神経伝導速度を遅延させ、モニタリング指標に干渉する可能性があるためです。

さらに、電気メスによる電磁妨害を最小限に抑えることで、モニタリング機器の正常な動作を確保する必要があります。手術操作とは無関係なノイズ（アーティファクト）を除外するためのアーティファクト制御も極めて重要です。

V.要約

本症例では、胸椎黄色靱帯骨化症に対するUBE手術中に、術中MEPが残存する神経筋遮断作用および脊髄への機械的圧迫の影響を順次受けた。手術を一時中止し、軽柔で段階的な減圧を行った後に、波形は徐々に改善した。本症例は、神経筋遮断作用の消失タイミングに合わせてモニタリングを慎重に実施すること、手術全般にわたり多モーダルモニタリングを継続すること、および脊髄損傷リスクを低減するために軽柔な最小侵襲的減圧を行うことの重要性を示唆している。