Pagsusuri sa Panahon ng Operasyon ng Neurophysiological sa Panahon ng UBE Surgery para sa Thoracic Ossification ng Ligamentum Flavum

Pangunahing Impormasyon Tungkol sa Kaso

Impormasyon ng pasyente: Isang 52-taong-gulang na babae na may thoracic ossification of the ligamentum flavum at thoracic spinal canal stenosis ay sumailalim sa UBE surgery para sa decompression. Bago ang operasyon, normal ang paggalaw ng parehong lower limbs.

Mga layunin ng operasyon: alisin ang neural compression, panatilihin ang function ng lower limbs sa pinakamataas na antas posible, makamit ang minimally invasive decompression, mabawasan ang sakit at kahinaan, at mapabuti ang kalidad ng buhay ng pasyente.

II. Mga Pamamaraan at Prosedura para sa Intraoperative Neurophysiological Monitoring

Ang karaniwang mga teknik na neurophysiological monitoring na ginagamit sa panahon ng UBE surgery para sa thoracic ossification of the ligamentum flavum ay ang somatosensory evoked potentials (SEP), motor evoked potentials (MEP), at free-run electromyography (EMG). Ang SEP ay sinusuri ang integridad ng dorsal columns at sensory pathways; ang MEP ay sinusuri ang integridad ng ventral spinal cord, corticospinal tracts, at motor pathways; at ang EMG ay pangunahing ginagamit upang tukuyin ang direktang nerve-root stimulation sa real time, na nagbibigay-daan sa agarang intraoperative alarms at pag-iwas sa mekanikal na nerve injury. Ang mga parameter settings at monitoring findings para sa bawat modality ay inilalarawan sa ibaba.

1. Somatosensory Evoked Potentials (Lower-Extremity SEP, L-SEP)

1) Electrode montage

Recording electrode: cortical Cz; reference electrode: Fz.

Stimulation electrodes: ang bilateral posterior tibial nerves sa mga ankle.

2) Recording and stimulation parameters

Recording parameters: low-frequency filter, 30 Hz

high-frequency filter, 500 Hz

bilis ng pag-sweep, 10 ms

sensibilidad, 2 μV

Mga parametero ng pagpapastimula: dalas ng pagpapastimula, 2.33 Hz

lapad ng pulso, 200 μs

lakas ng pagpapastimula, 30 mA (pare-parehong kasalukuyan)

3) Mga punto ng pagmomonitor: Bago ang operasyon, kumpirmahin kung ang pasyente ay may panghihina o pananamlay sa mga apat na kapitbahay at kung mayroon bang preoperative EMG examination; kung meron, maaari itong gamitin bilang sanggunian para sa intraoperative monitoring. Dapat panatilihin ang patuloy na monitoring sa buong proseso, na may pansin sa anumang pagbabago sa mga SEP waveform. Ang pagbaba ng amplitude na ≥50% o paglala ng latency na ≥10% ay nagsisilbing paalala ng posibleng pinsala sa umuunlad na sensory pathway; dapat agad na itigil ang kaugnay na gawain at suriin ang pangangailangan ng decompression. Dapat din monitorin ang motor pathway gamit ang mga komplementaryong paraan upang mabawasan ang panganib ng postoperative na kahinaan, paralysis, o motor dysfunction sa mga apat na kapitbahay.
 

 

Preoperative baseline; Nawalan ng lakas ang right-sided SEP habang ginagawa ang laminar troughing at bony fenestration

  

Ang kanang-side SEP ay bumaba habang tinatanggal ang ossified ligamentum flavum at ginagawa ang decompression; ito ay tumataas naman habang isinasara, na nagpapakita ng pag-uugnay sa paggaling

2. Motor Evoked Potentials (MEP)

1) Electrode montage

Mga electrode para sa pagre-record: mga kalamnan ng quadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius, at abductor hallucis sa parehong panig.

Mga electrode para sa pagsisimula: transcranial stimulation ng motor cortex, na may mga electrode na nakaposisyon sa C1 at C2.

2) Recording and stimulation parameters

Recording parameters: low-frequency filter, 30 Hz

high-frequency filter, 3000 Hz

notch filter, off

bilis ng pag-sweep, 10 ms

sensitivity, 50 μV

Mga parameter ng pagsisimula: polarity ng pulse, biphasic

bilang ng train, 9 pulses

lapad ng pulse, 100 μs

dalas ng tren, 1000 Hz

boltahe ng pagpapastimula, 300 V

3) Mga puntong pagsusuri: Bago ang operasyon, kumpirmahin kung ang pasyente ay may kahinaan sa mga apat na panlabas na bahagi at suriin ang lakas ng kalamnan. Dahil ang pagpapastimula ng MEP ay maaaring magdulot ng galaw ng pasyente, ang surgeon ay dapat payuhan na itigil ang prosedura bago ang pagpapastimula. Kung ang amplitude ng SEP ay bumaba ng ≥30% o ang latency ay tumagal nang ≥10%, ang pagsubaybay sa MEP ay dapat palakasin at ang waveform ng MEP ay dapat bigyang-pansin kasama ang mga natuklasan sa SEP upang matantya ang posibleng pinsala sa sistemang pang-neurolohiya. Ang MEP ay maaari ring subaybayan nang sabay-sabay kapag kinakailangan ang intraoperative imaging. Ang pagkawala o biglang pagbaba ng amplitude ng MEP ay nagpapahiwatig ng posibleng akutong pinsala sa daanan ng motor; ang mapanganib na hakbang ay dapat agad na itigil. Ang layunin ng MEP ay magbigay ng real-time na babala laban sa pinsala sa daanan ng motor conduction at bawasan ang panganib ng kahinaan sa mga apat na panlabas na bahagi, paralysis, at disfungsyon ng motor matapos ang operasyon.

Baseline bago ang operasyon (residual neuromuscular blockade)

Pagsusuri ng MEP habang nasa laminar troughing at bony fenestration

Ang waveform ng MEP sa kanan ay bumaba habang tinatanggal ang ossified ligamentum flavum

Sa panahon ng decompression, lumitaw ang malakas na EMG bursts sa kanan, kasama ang higit sa 50% na pagbaba sa MEP sa kanan matapos mawala nang lubusan ang neuromuscular blockade.

Ang waveform ng MEP sa kanan ay nagpakita ng posibleng pagbawi habang isinasagawa ang postoperative closure

3. Elektromiograpiya (EMG)

1) Electrode montage

Mga electrode para sa pagre-record: karaniwang inilalagay sa ibabaw ng quadriceps, tibialis anterior, gastrocnemius, at abductor hallucis muscles.

2) Mga parameter sa pagre-record

Recording parameters: low-frequency filter, 30 Hz

high-frequency filter, 3000 Hz

sweep speed, 100 ms

sensitivity, 50 μV

3) Layunin ng pagsusuri: upang makadetekta ang direktang pagpapastil sa mga nerve roots sa real time, na nagbibigay-daan sa agarang intraoperative alarm at pag-iwas sa mekanikal na pinsala sa nerve. Ang bursting o sustained EMG activity ay nangangahulugan na maaaring kinakalaban ng isang nerve root ang mekanikal na pagpapastil (contact, traction, o compression); dapat agad na itigil ang gawain at baguhin ang posisyon ng instrumento.

     

Preoperatibong EMG na signal; mga burst ng EMG habang tinatanggal ang ossified na ligamentum flavum

Mga burst ng EMG habang ginagawa ang decompression

III. Kurso ng Operasyon at mga Nakitang Resulta ng Pagsusuri

Sa simula ng operasyon, habang inilalagay ang karayom at isinusubok ang endoscope, ang EMG na signal ay nagpakita ng resting activity at nanatiling stable ang SEP waveform. Dahil hindi pa lubos na nawala ang neuromuscular blockade sa panahong iyon, ang MEP amplitude ay relatibong mababa. Itinatag ang preoperatibong baseline para sa intraoperatibong paghahambing.

Pagsusuri sa mga pagbabago sa mahahalagang yugto ng operasyon:

Ang laminar troughing at bony fenestration ang unang mataas na panganib na hakbang. Pinansin nang mabuti ang mga pagbabago sa SEP at MEP. Walang malinaw na pagbabago sa MEP ang nakita sa yugtong ito, kahit na hindi pa lubos na nawala ang neuromuscular blockade; ang SEP sa kanang bahagi ay bumaba nang humigit-kumulang 10%.

Ang EMG, SEP, at MEP ay pinagmamasdan nang tuloy-tuloy habang tinatanggal ang ossified ligamentum flavum at ginagawa ang decompression. Ang mga EMG burst ay naganap, kasama ang pagbaba ng amplitudo ng SEP at MEP sa kanang bahagi. Habang ginagawa ang decompression, matapos mawala nang ganap ang neuromuscular blockade, muli nang naganap ang mga EMG burst sa kanang bahagi at biglang bumaba ng higit sa 50% ang amplitudo ng SEP at MEP sa kanang bahagi.

Sa wakas ng operasyon, binuhos nang maingat ang operatibong lugar, na walang aktibong dugo at kumpirmadong lubos na na-release ang mga nerve root. Muling pinagmamasdan ang MEP at SEP habang isinasara ang sugat, at ang SEP at MEP sa kanang bahagi ay nagpakita ng bahagyang pagbangon kumpara sa pinakamababang antas nito noong panahon ng operasyon.

IV. Pagsusuri sa Kaso

Ang panloob na pagsubaybay habang nagaganap ang UBE surgery para sa thoracic ossification ng ligamentum flavum ay dapat mabawasan ang epekto ng mga ahente sa panggagamot upang matiyak ang tumpak na pagsubaybay. Dapat kausapin ang anesthesiologist bago ang operasyon. Dapat iwasan ang mga neuromuscular-blocking agents kung posible dahil maaaring supilin nila ang EMG at MEP waveforms. Ang SEP at MEP ay sensitibo rin sa supresyon ng mga inhalational anesthetics; kaya, ang total intravenous anesthesia ang pinipili, na mayroong stable at magaan hanggang katamtaman na antas ng anestesya. Dahil maikli ang agwat mula sa induction hanggang sa pagsisimula ng operasyon sa uri ng prosedurang ito, ang dosis ng neuromuscular blocker sa panahon ng induction ay dapat limitado lamang sa kailangan para sa intubation, upang makakuha ng assessable MEP waveform nang mas maaga. Sa kasong ito, isang relatibong malaking dosis ng neuromuscular blocker ang ginamit sa panahon ng anesthetic induction, kaya kailangan ng mas mahabang panahon para mawala ang epekto nito.

Ang mga pagbabago sa mga EMG, SEP, at MEP na waveform sa iba’t ibang oras at mga panggagamot na pang-operasyon ay maaaring tumpak na ipakita ang epekto ng mga panggagamot na manipulasyon sa neurological na pagganap. Kapag ang isang panggagamot tulad ng traction o electrocautery ay direktang nagpapastimula sa isang nerve root o sa spinal cord, maaaring maganap ang abnormal na EMG activity, tulad ng bursting potentials. Dapat agad na itigil ng surgeon ang kaukulang panggagamot at i-adjust ang surgical trajectory upang maiwasan ang di-mababalik na neural injury. Sa kasong ito, walang nabatid na pagbaba sa kaliwang SEP waveform. Habang inaalis ang ossified ligamentum flavum at ginagawa ang decompression, biglang bumaba ng higit sa 50% ang amplitude ng kanang SEP, pagkatapos ay nagpakita ng pagbangon habang isinasara ang sugat; ang huling kanang SEP ay nanatiling 35% na mas mababa kaysa sa preoperative baseline. Ang kanang MEP waveform ay bumaba rin nang bigla sa parehong yugto ngunit nagpakita ng pagbangon habang isinasara ang sugat. Nang gisingin ang pasyente pagkatapos ng operasyon, gumalaw ang parehong lower limbs, na nangangahulugan na hindi malamang na nasaktan nang malubha ang sensory at motor conduction pathways. Sa kabuuan, natupad ng prosedura ang mga layunin nitong alisin ang neural compression, panatilihin ang function ng lower limbs sa pinakamataas na antas na posible, at mapabuti ang kalidad ng buhay, na may kabuuang positibong resulta ng operasyon.

Ang presyon ng dugo at tibok ng puso ay dapat panatilihin sa isang matatag na antas upang maiwasan ang malaking pagbabago sa presyon ng dugo na maaaring bawasan ang daloy ng dugo sa brainstem at neural tissue, at makaapekto sa mga neurophysiological signals. Ang temperatura habang nasa operasyon ay dapat mahigpit na kontrolin dahil ang hypothermia ay maaaring palagumin ang bilis ng nerve-conduction at makagambala sa mga indikador ng monitoring.

ang electromagnetic interference mula sa electrocautery ay dapat mabawasan sa pinakamababang antas upang matiyak ang tamang paggana ng kagamitan para sa monitoring. Mahalaga rin ang artifact control upang alisin ang anumang interference na hindi nauugnay sa ginagawang surgical maneuver.

V. buod

Sa kaso na ito, ang intraoperative MEP sa panahon ng UBE surgery para sa thoracic ossification of the ligamentum flavum ay naapektuhan nang sunud-sunod ng residual neuromuscular blockade at ng mechanical compression sa spinal cord. Ang mga waveform ay unti-unting umuunlad matapos itigil ang prosedura at isagawa ang mahinahon, hakbang-hakbang na decompression. Ipinapakita ng kaso na ito ang kahalagahan ng maingat na pagtatakda ng oras ng monitoring batay sa pagkawala ng epekto ng neuromuscular blockade, ng pagpapanatili ng multimodal monitoring sa buong prosedura, at ng paggawa ng mahinahon at minimally invasive na decompression upang mabawasan ang panganib ng spinal cord injury.