Pang-internong Pagsusuri ng Neurophysiological sa Panahon ng Pagwawasto ng Congenital Scoliosis: Isang Ulat sa Kaso

I. Pangunahing Impormasyon Tungkol sa Kaso

1. Impormasyon ng Paslit

Isang 10-taong-gulang na lalaki ang may 9-taong kasaysayan ng scoliosis na may pabalang paglala ng depekto. Mayroon siyang malinaw na kaliwang kurba sa cervical area kasama ang pagpapantay sa normal na cervical lordosis, kasama na rin ang maliit na kaliwang kurba sa upper thoracic spine.

2. Mga Layunin sa Operasyon

Ang pasyente ay sumailalim sa koreksyon ng scoliosis kasama ang osteotomy. Ang mga layunin ng operasyon ay protektahan ang spinal cord at neural function sa pinakamataas na antas; itigil ang karagdagang pag-unlad ng depekto sa pamamagitan ng pagpapatatag ng hemivertebra at iba pang abnormal na istruktura; i-korek ang imbalance ng trunk at mapabuti ang itsura; at dagdagan ang thoracic volume upang tulungan ang proteksyon at pagpapabuti ng cardiopulmonary function.

II. Mga Paraan at Pamamaraan ng Intraoperative Neurophysiological Monitoring

Ang mga karaniwang ginagamit na paraan ng neurophysiological monitoring sa panahon ng pagwawasto ng scoliosis ay ang motor evoked potentials (MEP), somatosensory evoked potentials (SEP), at electromyography (EMG). Ang tatlong paraang ito ay may natatanging at suplementaryong mga tungkulin:

• Sep nagmomonitor sa pagganap na integridad ng mga dorsal columns at sensory pathways ng spinal cord.
• MEP nagmomonitor sa pagganap ng motor pathway, lalo na ng corticospinal tracts, at maaaring magbigay ng direkta at real-time na indikasyon ng kalagayan ng motor pathway.
• EMG ginagamit sa pamamagitan ng free-run recording o triggered stimulation upang tukuyin ang posibleng iritasyon o pinsala sa nerve-root nang real time. Mahalaga ito lalo na sa panahon ng paglalagay ng pedicle screw.

Ang MEP ay lubhang sensitibo sa mga pagbabago sa pagganap ng motor pathway, kabilang ang pagbaba ng amplitude, at maaaring matukoy ang hiwa-hiwalay na motor injury na maaaring hindi mapansin kung eksklusibong umaasa sa SEP. Kasama-sama, ang multimodal monitoring ay sinisikap na bawasan ang panganib ng intraoperative neurological injury at postoperative paralysis.

1. Mga Potensyal na Ipinakikita ng Motor (MEP / TcMEP)

1) Electrode montage

Mga elektrodo para sa pagre-record: Batay sa antas ng operasyon na C3-C5, inilagay ang mga elektrodo para sa pagre-record sa ibabaw ng deltoid, trapezius, thenar muscles, hypothenar muscles, at abductor hallucis muscles.

Mga elektrodo para sa pagpapastimula: Inilagay ang mga elektrodo para sa transcranial stimulation sa scalp sa ibabaw ng motor cortex, karaniwang sa posisyong C1/C2 o C3/C4.

2) Recording and stimulation parameters

Mga parameter ng pagre-record

Mga parameter ng pagpapastimula

3) Mga Punto ng Pagsusuri

Sa simula ng operasyon, matapos ilagay at i-secure ang pasyente, dapat agad na makuhang mga stable at muling makuha ang MEP waveforms bilang baseline. Ang lahat ng susunod na pagbabago sa waveform ay dapat ikumpara sa baseline na ito na partikular sa pasyente, imbes na sa mga absolute normative values.

Ang MEP ay lubhang sensitibo sa lalim ng anestesya at sa mga neuromuscular blocking agents. Dapat gamitin ang total intravenous anesthesia (TIVA), tulad ng propofol kasama ang remifentanil. Dapat iwasan ang mga neuromuscular blocking agents pagkatapos ng induction; kung gagamitin man, dapat hanggang induction lamang upang mapanatili ang stable na MEP signals.

4) Mga Mahahalagang Babala

Pababa ng amplitude: Ang pagbaba ng MEP amplitude na higit sa 50%–80% mula sa baseline ay maaaring ituring na malaking babala. Ang iba’t ibang sentro ay maaaring gumamit ng magkakaibang kriteria; sa pinagkukunan ng kaso na ito, isinulat na ang pagbaba ng 75% ay may klinikal na kahalagahan.

Pagpapahaba ng latency: Ang isang malinaw na pagpapahaba ng latency, tulad ng higit sa 10%, ay maaaring magpahiwatig ng demyelinasyon o pagbabago na may kaugnayan sa temperatura. Ito ay mas hindi sensitibo kaysa sa pagbabago ng amplitude at dapat interpretahin bilang isang pandagdag na indikador.

Kumpletong pagkawala ng signal: Ang kumpletong pagkadismay ng mga signal ng MEP sa anumang sinusubaybayan na channel, matapos ang eksklusyon ng mga teknikal o anestetikong sanhi, ay isang seryosong babala. Dapat agad na itigil ang nauugnay na pagmamanipula sa operasyon at simulan ang mga hakbang para sa rescuing.

5) Mga tiyak na yugto ng operasyon na nangangailangan ng agarang atensyon

Paglalagay ng pedicle screw: Dapat gamitin ang triggered EMG upang suriin kung ang isang screw ay papalapit na sa isang ugat ng nerbiyo at tulungan ang pag-iwas sa direktang pinsala sa nerbiyo.

Pagsusunod ng deformity: Ang distraction, compression, derotation, at iba pang mga hakbang sa pagwawasto ay maaaring pahabain ang spinal cord. Ang mga trend ng MEP ay dapat subaybayan nang tuloy-tuloy sa panahon ng mga hakbang na ito.

Osteotomy at mga hakbang sa pag-sarado: Matapos ang spinal osteotomy, maaaring pansamantalang bumaba ang MEP amplitude habang isinasara o kinokompress ang sugat. Kung patuloy ang pagbaba nang walang pagbawi, dapat suriin at i-adjust ng surgeon ang prosedura.

Ang MEP waveform na nakarekord bago ang operasyon bilang baseline. Walang karagdagang neuromuscular blocking agent ang ibinigay matapos ang induction.

Paggamit ng MEP monitoring habang inilalagay ang pedicle screw.

Nagpakita ang MEP ng malinaw na pagbabago habang ginagawa ang compressive scoliosis correction. Matapos ang paunawa at pag-aadjust sa pagkorekta, unti-unting bumawi ang waveform.

Ang motor responses ay karamihan nang nabawi habang ginagawa ang osteotomy.

Sa panahon ng pagsasara, ang huling MEP amplitudes ay bumawi na sa antas bago ang operasyon.

2. Somatosensory Evoked Potentials (SEP / SSEP)

1) Electrode montage

Mga elektrodo para sa pagre-record: Ang mga electrode ay inilagay ayon sa international 10-20 system.

• Upper extremities: Ang C3' ay nasa kanang hemisperiko na sensory cortex at ang C4' ay nasa kaliwang hemisperiko na sensory cortex, kung saan ang Fz ay nasa gitnang frontal na rehiyon bilang reference electrode.
• Mababang extremities: Ang Cz ay nasa vertex, kung saan ang Fz ang reference electrode.
• Sa orihinal na protocol, ang vertex electrode (Cz) ay karaniwang ginagamit bilang active electrode at ang preauricular electrodes (A1/A2) bilang reference electrodes.

Mga elektrodo para sa pagpapastimula:

• Upper extremities: Paggalaw sa median nerve sa pulso.
• Mababang extremities: Paggalaw sa posterior tibial nerve sa panloob na bahagi ng ankle.

2) Recording and stimulation parameters

Mga parameter ng pagre-record

Mga parameter ng pagpapastimula

Ang SEP trace ay maaaring magpakita ng isang hanay ng mga tumaas na talon. Ang N20 na tugon sa itaas na bahagi ng katawan, na nakarekord sa parietal cortex, at ang P40 na tugon sa ibaba na bahagi ng katawan, na nakarekord sa postcentral gyrus, ay karaniwang ang pinakamatatag na signal na ginagamit para sa intraoperative monitoring.

Ang tugon na N20 ay sumasalamin sa pagganap ng thalamocortical radiation at ng pangunahing somatosensory cortex. Ang tugon na P40 ay sumasalamin sa integridad ng conduction ng dorsal columns at medial lemniscus. Ang intraoperative assessment ay dapat tumutuon sa latency, amplitude, at morphology ng N20 at P40.

Ang pagpapahaba ng latency na higit sa 10% o ang pagbawas ng amplitude na higit sa 50% mula sa baseline ay nangangailangan ng aktibong pagsisiyasat. Ang kumpletong pagkawala ng N20 o P40, matapos mai-exclude ang mga teknikal at anesthetic na sanhi, ay maaaring magpahiwatig ng malubhang pinsala sa dorsal columns o sa thalamocortical sensory pathways at ito ay isang lubos na tiyak na babala para sa postoperative sensory dysfunction.

Ang mga istable na BAEP waveform ay naitala at ang mga baseline measurement ay itinatag bago buksan ang dura.

SEP monitoring habang inilalagay ang pedicle screw.

SEP monitoring habang ginagawa ang corrective decompression.

SEP monitoring habang isinasara ang sugat.

Ang SEP ay hindi nagpakita ng anumang makabuluhang pagbabago sa buong proseso.

3. Elektromiograpiya (EMG)

1) Electrode montage

Mga elektrodo para sa pagre-record: Ang mga electrode ay karaniwang inilalagay sa ibabaw ng deltoid, trapezius, thenar muscles, hypothenar muscles, at abductor hallucis muscles.

2) Mga parameter sa pagre-record

3) Layunin ng Monitoring

Ginamit ang EMG upang suriin ang panloob na operasyong pagganap ng spinal cord at motor nerve-root, at tulungan ang pag-iwas sa pinsala sa mga motor neural structure habang nasa operasyon, kaya nabawasan ang panganib ng postoperative paralysis. Kailangan ng partikular na pansin habang inilalagay ang pedicle screw, ginagawa ang corrective distraction, at isinasara ang osteotomy, dahil maaaring maapektuhan ng mga yugtong ito ang spinal motor nerve roots.

Habang inilalagay ang pedicle screw, ginagawa ang corrective distraction, at isinasara ang osteotomy, walang malinaw na tugon ng EMG na sumasang-ayon sa makabuluhang traction ang nakita.

III. Kurso ng Operasyon at mga Nakitang Resulta ng Pagsusuri

Simula ng Operasyon

Habang ginagawa ang skin incision, paraspinal muscle dissection, at pedicle exposure, ang free-run EMG ay nagpakita ng resting electrical activity nang walang spontaneous abnormal discharges. Nakarekord ang matatag na SEP waveforms, kabilang ang upper-extremity N20 at lower-extremity P40 responses na may normal latency at amplitude. Nakakuha ng malinaw at muling maitutumbok na MEP compound muscle action potentials mula sa mga target muscles na sinusubaybayan sa lahat ng extremities.

Itinatag ang mga baseline para sa SEP, MEP, at Free-EMG upang magbigay ng real-time na paghahambing at babala habang nasa operasyon.

Paglalagay ng pedicle screw

Habang inilalagay ang pedicle screw, walang makabuluhang pagbabago ang SEP at MEP. Ang mga natuklasang ito ay nagmumungkahi na ang paglalagay ng screw ay hindi pumasok sa spinal canal ni hindi man nakapiga o kumuha ng puwersa sa spinal cord, at nananatiling buo ang pagganap ng dorsal column na sinusubaybayan ng SEP at ang pagganap ng corticospinal tract na sinusubaybayan ng MEP. Mayroon walang malinaw na spinal cord ischemia habang inilalagay ang screw, nang walang ebidensya na nasaktan ang radiculomedullary o segmental blood supply nang sapat upang maging sanhi ng spinal cord hypoperfusion.

Pagwawasto at Pagpapalayo

Habang ginagawa ang pagwawasto at pagpapalayo sa antas ng C4, walang malinaw na pagbabago ang SEP, samantalang nawala ang mga MEP waveform. Ang pagtaas ng intensity ng stimulation ay hindi nagdulot ng malinaw na pagbangon.

Ang pagbabago ay agad na inulat sa pangunahing manunugpa at nagbigay-daan sa pagsisiyasat. Pagkatapos baguhin ang posisyon ng koreksyon, muling lumitaw ang mga tugon ng MEP. Matapos ang karagdagang mahinang pag-aadjust, ang amplitude ay hindi pa nagpakita ng agarang karagdagang pagpapabuti. Sa kahilingan ng manunugpa, lahat ng miyembro ng koponan ng operasyon ay tumigil sa anumang manipulasyon at nagmamatyag nang humigit-kumulang 30 minuto. Ang amplitude ng MEP ay bumalik pagkatapos nito.

Katapusan ng Operasyon

Pagkatapos ng pagsasara, sinuri uli ang MEP at SEP. Ang amplitude ng SEP sa kanang upper-extremity ay inulat na 35% na mas mababa kaysa sa preoperative baseline, isang pagbabago na inilarawan sa orihinal na ulat bilang nasa loob ng inaasahang saklaw. Ang mga tugon ng SEP sa lower-extremity ay tumataas. Ang mga tugon ng MEP ay lubos nang bumalik sa antas bago ang operasyon.

IV. Pagsusuri sa Kaso

Ang pagwawasto ng pambuhay na scoliosis ay nangangailangan ng mataas na antas ng anesthesya dahil ang mga ahente ng anesthesya ay maaaring supilin ang mga neurophysiological na signal at makaapekto sa katiyakan ng intraoperative monitoring. Ang preoperative na komunikasyon sa anesthesiologist ay mahalaga.

Inirerekomenda ang TIVA gamit ang propofol at remifentanil sa orihinal na protocol. Dapat iwasan nang lubos ang mga neuromuscular blocking agents habang isinasagawa ang MEP monitoring, maliban sa limitadong paggamit sa panahon ng induction. Bagaman hindi naaapektuhan ng mga neuromuscular blocking agents ang SEP, dapat iwasan ang mga volatile anesthetics tulad ng sevoflurane dahil maaari nilang supilin ang mga cortical na signal.

Sa loob ng operasyon, ang lalim ng anesthesya ay kailangang balansehin laban sa pangangailangan ng sapat na sedation. Ang labis na lalim ng anesthesya ay maaaring bawasan o tanggalin ang MEP at SEP amplitudes, samantalang ang sobrang magaan na anesthesya ay maaaring magdulot ng paggalaw ng pasyente at makagambala sa operasyon.

Sa pamamagitan ng pagmomonitor sa MEP, SEP, at Free-EMG sa real time sa iba’t ibang yugto ng operasyon—kabilang ang paglalagay ng pedicle screw, pag-install ng corrective rod, osteotomy closure, distraction, at compression—ang klinikal na koponan ay makakapagpahalaga sa epekto ng manipulasyong operatibo sa spinal cord at nerve-root function.

Sa kaso na ito, ang pagbaba ng MEP amplitude na higit sa 75% mula sa baseline habang isinasagawa ang corrective distraction ay tinuring na babala na maaaring ma-expose ang spinal cord sa traction o ischemic injury. Ang orihinal na ulat ay nagrerekomenda na agad na itigil ng surgeon ang gawain, tanggalin o i-relax ang corrective instrumentation kung kinakailangan, itaas ang mean arterial pressure sa hindi bababa sa 80–90 mmHg, at suriin ang mga paktor na may kinalaman sa anestesya at sa buong katawan—kabilang ang hypothermia, anemia, at hypoxemia—upang maiwasan ang di-mababalik na spinal cord injury.

Sa wakas ng operasyon, ang MEP ay bumalik sa antas bago ang operasyon. Walang naiulat na abnormal na Free-EMG activity na nangyayari nang biglaan, sa grupo, o nang paulit-ulit, at ang SEP ay nanatiling matatag nang walang malaking pagbabago. Ang ulat mula sa pinagmulan ay nagpapakahulugan na ang mga natuklasang ito ay sumasang-ayon sa pagpapanatili ng mga daanan ng konduksyon ng spinal cord at ng neural function habang nasa operasyon.

Ang prosedura ay nakamit ang mga layuning itinakda—ang pagwawasto ng deformity at ang pagpapagaan ng spinal cord at nerve-root compression—habang pinoprotektahan din ang neurological function.

V. buod

Ang congenital scoliosis ay isang three-dimensional spinal deformity na dulot ng mga abnormalidad sa pag-unlad ng vertebral habang nasa embryogenesis, kabilang ang hemivertebra, butterfly vertebra, o kawalan ng segmentation. Habang lumalaki ang bata, maaaring mabilis na umunlad ang deformity. Sa mga malubhang kaso, maaapektuhan nito ang pag-unlad ng thoracic cavity, ang cardiopulmonary function, at ang balance ng katawan, o maaaring magdulot ng spinal cord compression na may neurological dysfunction.

Ang pagwawasto ng scoliosis ay isang pangunahing paggamot para sa progresibong kongenital na scoliosis. Ang pangunahing layunin nito ay gamitin ang mga pamamaraan tulad ng paglalagay ng pedicle screw, osteotomy, pagwawasto, at pagsasama upang itigil ang pag-unlad ng deformidad habang ibinalik ang tamang alignment ng likod, balanse ng katawan, at dami ng thoracic, sa pinakamataas na posibleng antas, at samantalang ipinoprotektahan ang mga tungkulin ng spinal cord, nerve-root, at dugo.

Ang IONM ay isang obhetibong, real-time, at hindi invasive na paraan ng pagsusuri na maaaring dinamikong ipakita ang estado ng mga tungkulin ng spinal cord at nerve-root habang nasa ilalim ng anesthesya. Maaari nitong tulungan na matukoy kung ang internal fixation—kabilang ang mga pedicle screw—ay ligtas na nakaposisyon; kung ang mga gawaing pagwawasto ay nagdudulot ng labis na traction sa spinal cord; at kung may mga paunang palatandaan ng neurological injury, tulad ng pagbaba ng MEP amplitude, pagpapahaba ng SEP latency, o aktibidad ng burst EMG.

Sa kaso na ito, ang real-time na gabay mula sa multimodal na IONM—kabilang ang SEP, MEP, at Free-EMG—ay tumulong sa agarang pag-aadjust ng manuwer ng operasyon matapos ang isang paunang babala habang nasa operasyon. Ang prosedura ay ipinagpatuloy kasunod nito nang bumalik ang mga tugon ng MEP, samantalang ang rekord ng monitoring ay nagpakita ng matatag na SEP at walang makabuluhang abnormal na aktibidad ng Free-EMG. Ang kaso ay nagpapakita ng klinikal na halaga ng multimodal na IONM sa pagbibigay ng proteksyon sa mga nerbiyos habang isinasagawa ang kumplikadong pagwasto ng three-dimensional deformity at internal fixation.