المراقبة العصبية الفسيولوجية أثناء الجراحة في عملية تصحيح الجنف الخلقي: تقرير حالة سريرية

أولاً: المعلومات الأساسية عن الحالة

معلومات المريض

كان لدى صبي يبلغ من العمر ١٠ سنوات تاريخ مرضي للجنف استمرّ ٩ سنوات مع تفاقم تدريجي للتشوّه. وكان يعاني من انحناء واضح في الرقبة نحو الجانب الأيسر مع استقامة قوس الانحناء الطبيعي للرقبة للأمام، إلى جانب انحناء خفيف في الجزء العلوي من الصدر نحو الجانب الأيسر.

ثانياً: الأهداف الجراحية

خضع المريض لتصحيح حالة الجنف باستخدام قطع العظم. وكانت أهداف الجراحة هي حماية الحبل الشوكي والوظيفة العصبية بأقصى درجة ممكنة؛ ووقف تفاقم التشوه بشكل إضافي من خلال تثبيت الفقرة النصفية وغيرها من الهياكل غير الطبيعية؛ وتصحيح اختلال توازن الجذع وتحسين المظهر الخارجي؛ وزيادة حجم القفص الصدري لدعم وظائف القلب والرئتين وتحسينها.

ثانيًا. طرق وإجراءات الرصد العصبي الفسيولوجي أثناء الجراحة

تشمل طرائق الرصد العصبي الفسيولوجي المستخدمة عادةً أثناء تصحيح الجنف: التغيرات الكهربائية الحركية المستحثة (MEP)، والتغيرات الكهربائية الإحساسية المستحثة (SEP)، والرسم العضلي الكهربائي (EMG). ولكلٍّ من هذه الطرائق وظيفة مميزة ومكملة للطرائق الأخرى:

• سبتمبر يرصد سلامة الوظيفة في الأعمدة الخلفية والمسارات الإحساسية للحبل الشوكي.
• المرافق الميكانيكية والكهربائية والسباكة (MEP) يرصد وظيفة المسارات الحركية، وبخاصة المسارات القشريّة الشوكية، ويمكنه أن يوفّر مؤشرًا مباشرًا وفي الوقت الفعلي لحالة المسارات الحركية.
• الـ EMG يُستخدَم خلال التسجيل الحر أو التحفيز المُحفَّز لتحديد تهيج أو إصابة محتملة في جذور الأعصاب في الوقت الفعلي. وله أهميةٌ بالغة أثناء تركيب براغي الجذع القَطَني.

تتميَّز إشارات الاستجابة الحركية المُحفَّزة (MEP) بحساسيةٍ عاليةٍ لتغيُّرات وظيفة المسار الحركي، بما في ذلك انخفاض السعة، وقد تكشف عن إصابة حركية معزولة قد تُفوَّت عند الاعتماد على إشارات الاستجابة الحسية المُحفَّزة (SEP) وحدها. وباستخدام الرصد المتعدد الوسائط معًا، يهدف النظام إلى خفض خطر الإصابة العصبية أثناء العملية والشلل بعد الجراحة.

١. إشارات الاستجابة الحركية المُحفَّزة (MEP / TcMEP)

١) ترتيب الأقطاب الكهربائية

أقطاب التسجيل: استنادًا إلى مستوى العمليَّة عند الفقرات C3–C5، وُضعت أقطاب التسجيل فوق عضلات الكتف، والعضلة شبه المنحرفة، وعضلات باطن الإبهام، وعضلات باطن الخنصر، وعضلة مباعد الإصبع الكبير.

أقطاب التحفيز: وُضعت أقطاب التحفيز عبر الجمجمة على فروة الرأس فوق القشرة الحركية، وعادةً ما تكون عند المواضع C1/C2 أو C3/C4.

٢) معايير التسجيل والتحفيز

مُعطيات التسجيل

معلمات التحفيز

٣) نقاط المراقبة

في بداية الجراحة، وبعد تثبيت وضعية المريض بشكل آمن، يجب الحصول فورًا على موجات الاستجابة الحركية الكهربائية (MEP) المستقرة والقابلة للتكرار كقيمة أساسية. ويجب مقارنة جميع التغيرات اللاحقة في شكل الموجات بهذه القيمة الأساسية الخاصة بالمريض بدلًا من مقارنتها بقيم معيارية مطلقة.

تتأثر الاستجابة الحركية الكهربائية (MEP) تأثرًا بالغًا بعمق التخدير ومضادات استرخاء العضلات. ولذلك، ينبغي استخدام التخدير الوريدي الكلي (TIVA)، مثل البروبوفول مع الريمي فينتانيل. كما ينبغي تجنُّب مضادات استرخاء العضلات بعد إدخال التخدير؛ وإذا استُخدمت، فيجب أن تقتصر على مرحلة الإدخال فقط للحفاظ على استقرار إشارات الاستجابة الحركية الكهربائية (MEP).

٤) التنبيهات الرئيسية

انخفاض السعة: يُعتبر انخفاض سعة الاستجابة الحركية الكهربائية (MEP) بنسبة تزيد على ٥٠٪–٨٠٪ مقارنةً بالقيمة الأساسية تحذيرًا جسيمًا. وقد تختلف المعايير بين المراكز المختلفة؛ وفي هذه الحالة المصدر، وُصف الانخفاض بنسبة ٧٥٪ بأنه ذا دلالة سريرية.

تمديد زمن التأخُّر: قد يشير التمدد الملحوظ في زمن الانتظار، مثل تجاوزه ١٠٪، إلى فقدان الغلاف النخاعي أو تغير متعلق بالحرارة. وهو أقل حساسيةً من التغير في السعة ويجب تفسيره كمؤشر مساعد.

فقدان الإشارة الكامل: يُعد اختفاء إشارات كهربائية عضلية حركية (MEP) تمامًا في أي قناة خاضعة للمراقبة، بعد استبعاد الأسباب التقنية أو التخديرية، إنذارًا خطيرًا. وينبغي إيقاف المناورة الجراحية ذات الصلة فورًا واتخاذ تدابير الإنقاذ.

٥) المراحل الجراحية الخاصة التي تتطلب انتباهًا فوريًّا

وضع براغي الجذع: يجب استخدام التخطيط الكهربائي العضلي المُحفَّز لتقييم ما إذا كانت البرغية تقترب من جذر عصبي، وللمساعدة في تجنّب الإصابة العصبية المباشرة.

تصحيح التشوه: قد تؤدي عمليات الشد والضغط والتدوير المعاكس وغيرها من مناورات التصحيح إلى شد الحبل الشوكي. وينبغي مراقبة الاتجاهات في إشارات كهربائية عضلية حركية (MEP) باستمرار أثناء هذه الخطوات.

المناورات الجراحية المتعلقة بالقص العظمي وإغلاق الجرح: بعد جراحة قطع العظم الفقري، قد تنخفض سعة إشارات التحفيز الكهربائي للعضلات (MEP) بشكل مؤقت أثناء إغلاق الجرح أو الضغط. وإذا استمرت هذه الانخفاض دون عودة إلى المستوى الطبيعي، فيجب على الجرّاح إعادة تقييم الإجراء وتعديله.

إشارات التحفيز الكهربائي للعضلات (MEP) المسجَّلة قبل الجراحة وتُعتبر مرجعاً أساسياً. ولم يُعطَ أي عامل إضافي لمنع التوصيل العضلي العصبي بعد التخدير العام.

مراقبة إشارات التحفيز الكهربائي للعضلات (MEP) أثناء تركيب براغي الجذور الفقرية.

أظهرت إشارات التحفيز الكهربائي للعضلات (MEP) تغيّراً واضحاً أثناء تصحيح الجنف الضاغط. وبعد إبلاغ الفريق الجراحي وتعديل مناورة التصحيح، عاد الموجة تدريجياً إلى وضعها الطبيعي.

استعادت الاستجابات الحركية معظم طاقتها أثناء عملية قطع العظم.

وعند إغلاق الجرح، عادت سعات إشارات التحفيز الكهربائي للعضلات (MEP) النهائية إلى مستواها السابق للعملية الجراحية.

٢. الإمكانات الحسية المستحثة (SEP / SSEP)

١) ترتيب الأقطاب الكهربائية

أقطاب التسجيل: وُضعت الأقطاب الكهربائية وفقاً للنظام الدولي ١٠–٢٠.

• الأطراف العلوية: كهرباء جبهية يمينية عند النقطة C3' فوق القشرة الحسية للنصف الكروي الأيمن، ونقطة C4' فوق القشرة الحسية للنصف الكروي الأيسر، مع استخدام النقطة Fz في المنطقة الجبهية الوسطى كقطب مرجعي.
• الأطراف السفلية: النقطة Cz عند قمة الرأس، مع استخدام النقطة Fz كقطب مرجعي.
• في البروتوكول الأصلي، كانت النقطة الواقعة عند قمة الرأس (Cz) تُستخدم عادةً كقطب نشط، بينما تُستخدم الأقطاب ما قبل الأذنية (A1/A2) كأقطاب مرجعية.

أقطاب التحفيز:

• الأطراف العلوية: تحفيز العصب المتوسط عند المعصم.
• الأطراف السفلية: تحفيز العصب التيبّي الخلفي عند الكاحل الداخلي.

٢) معايير التسجيل والتحفيز

مُعطيات التسجيل

معلمات التحفيز

قد تظهر سلسلة من القمم الصاعدة على مخطط استجابة الحس العميق (SEP). وعادةً ما تكون إشارة الاستجابة N20 للطرف العلوي، المسجلة فوق القشرة الجدارية، وإشارة الاستجابة P40 للطرف السفلي، المسجلة فوق التلفيف ما بعد المركزي، أكثر الإشارات ثباتاً المستخدمة في الرصد الجراحي.

تعكس استجابة N20 وظيفة الإشعاع المهادي القشري والقشرة الحسية الأولية. أما استجابة P40 فتعكس سلامة التوصيل في الأعمدة الظهرية والليمنيسكوس المتوسط. ويجب أن يركّز التقييم الجراحي على زمن التأخّر، والسعة، والشكل المورفولوجي لكلٍّ من N20 وP40.

يتطلب اطّوال زمن الاستجابة أكثر من ١٠٪ أو انخفاض السعة أكثر من ٥٠٪ مقارنةً بالقيمة الابتدائية إجراء تحقيق نشيط. وقد يشير فقدان موجتي N20 أو P40 تمامًا، بعد استبعاد الأسباب التقنية والتخديرية، إلى تضرّر جسيم في الأعمدة الظهرية أو المسارات الحسية الثلمية-القشرية، وهو تحذيرٌ عالي التحديد لحدوث خلل حسي بعد الجراحة.

سُجِّلت موجات BAEP مستقرة وأُجريت القياسات الابتدائية قبل فتح الأم الجافية.

رصد SEP أثناء تركيب براغي الجذع القَضيبي.

رصد SEP أثناء إزالة الضغط التصحيحي.

رصد SEP أثناء الإغلاق.

لم تظهر تغيرات جوهرية في إشارات SEP طوال العملية الجراحية.

٣. التخطيط الكهربائي العضلي (EMG)

١) ترتيب الأقطاب الكهربائية

أقطاب التسجيل: وُضعت الأقطاب الكهربائية عمومًا فوق العضلة الدالية، والعضلة شبه المنحرفة، وعضلات الناحية الباطنية للإبهام، وعضلات الناحية الباطنية للخنصر، وعضلة مباعد الإصبع الكبير.

٢) معالم التسجيل

٣) الهدف من الرصد

وُظِفَتْ كهربائية العضلات (EMG) لتقييم وظيفة الحبل الشوكي والأعصاب المحركة الجذرية أثناء العملية الجراحية، وللمساعدة في تجنّب إصابة الهياكل العصبية المحركة أثناء الجراحة، وبالتالي خفض خطر الشلل بعد الجراحة. وتطلّب الأمر اهتمامًا خاصًّا أثناء تركيب براغي الجذع القَحْفي، والشد التصحيحي، وإغلاق قطع العظم، لأن هذه المراحل قد تؤثّر في الجذور العصبية المحركة الشوكية.

أثناء تركيب براغي الجذع القَحْفي، والشد التصحيحي، وإغلاق قطع العظم، لم يُكتشَف أي استجابة واضحة لكهربائية العضلات (EMG) تتوافق مع شدٍّ كبير.

ثالثاً: مسار العملية الجراحية ونتائج المراقبة

بدء الجراحة

أثناء شق الجلد، وتشريح العضلات المجاورة للعمود الفقري، وكشف الجذع القَحْفي، أظهرت كهربائية العضلات الحرة (free-run EMG) نشاطًا كهربائيًّا راحيًّا دون تفريغات غير طبيعية تلقائية. وسُجِّلت موجات ثابتة للاستجابة الحسية المحرَّضة (SEP)، بما في ذلك استجابات N20 للأطراف العلوية واستجابات P40 للأطراف السفلية مع زمن تأخّر وسعة طبيعيين. كما حُفِزَت إشارات فعل عضلية مركَّبة واضحة وقابلة للتكرار باستخدام الاستجابة الحركية المحرَّضة (MEP) من العضلات المستهدفة الخاضعة للمراقبة في جميع الأطراف.

وُضِعَتْ المعايير المرجعية لتسجيل الاستجابة الحسية الحركية (SEP) والاستجابة الحركية الكهربائية (MEP) والتسجيل الحر للكهرباء العضلية (Free-EMG) لتمكين المقارنة التلقائية أثناء الجراحة والإنذار المبكر.

تركيب براغي العمود الفقري

أثناء تركيب براغي القناة الفقرية، لم تظهر استجابة SEP وMEP أي تغيّرٍ جوهري. وتدلّ هذه النتائج على أن تركيب البراغي لم يدخل القناة الشوكية أو يضغط على النخاع الشوكي أو يشدّه، وأن وظيفة العمود الخلفي التي يراقبها SEP ووظيفة المسار القشري النخاعي التي يراقبها MEP بقيتا سليمتين. وكان هناك لا انسداد ظاهر في تروية النخاع الشوكي أثناء تركيب البراغي، دون دليلٍ على إصابة الأوعية الدموية الجذرية النخاعية أو الأوعية القطعية بما يكفي لإحداث نقص تروية في النخاع الشوكي.

التصحيح والجذب

أثناء التصحيح والجذب عند المستوى C4، لم تظهر استجابة SEP أي تغيّرٍ ظاهر، بينما اختفت موجات MEP بالكامل. ولم يؤدِّ زيادة شدة التحفيز إلى استعادة واضحة للإشارات.

أُبلغ الجرّاح الرئيسي فورًا بالتغيير، ما استدعى إجراء تحقيق. وبعد تغيير وضعية التصحيح، عادت استجابات كهربائية حركية محفَّزة (MEP) للظهور. وعقب إجراء ضبط دقيق إضافي، لم يطرأ تحسُّنٌ فوريٌّ آخر في السعة. وبطلبٍ من الجرّاح، توقَّف جميع أعضاء الفريق الجراحي عن التلاعب الجراحي وراقبوا الحالة لمدة ثلاثين دقيقة تقريبًا. ثم تعافت سعة الاستجابات الكهربائية الحركية المحفَّزة (MEP).

نهاية الجراحة

وبعد الإغلاق، جُرِّبت مجددًا الاستجابات الكهربائية الحركية المحفَّزة (MEP) والاستجابات الكهربائية الحسية المحفَّزة (SEP). وأُبلغ أن سعة الاستجابة الكهربائية الحسية المحفَّزة (SEP) للطرف العلوي الأيمن كانت أقل بنسبة ٣٥٪ من القيمة الأساسية السابقة للعملية الجراحية، وهي تغيُّرات وصفها التقرير الأصلي بأنها ضمن النطاق المتوقع. أما استجابات الطرف السفلي الكهربائية الحسية المحفَّزة (SEP) فقد زادت. وتعافت استجابات كهربائية حركية محفَّزة (MEP) بشكلٍ شبه كاملٍ إلى مستواها السابق للعملية الجراحية.

رابعًا: تحليل الحالة

تصحيح الجنف الخلقي يفرض متطلباتٍ عاليةً على التخدير، لأن عوامل التخدير قد تثبّط الإشارات العصبية الفسيولوجية وتؤثر في دقة المراقبة أثناء الجراحة. ومن الضروري إجراء تواصلٍ مسبقٍ مع طبيب التخدير.

يُوصى باستخدام التخدير الوريدي الكلي (TIVA) مع البروبوفول والريمينفنتانيل وفق البروتوكول الأصلي. ويجب تجنّب عوامل حصار العضلات العصبية بشكلٍ صارمٍ أثناء مراقبة الاستجابة الحركية الكهربائية (MEP)، ما عدا استخدامها المحدود أثناء التخدير التمهيدي. وعلى الرغم من أن الاستجابة الحسية الكهربائية (SEP) لا تتأثر بعوامل حصار العضلات العصبية، فإن التخديرات المتطايرة مثل السيفوفلوران يجب تجنّبها لأنها قد تثبّط الإشارات القشرية.

أثناء الجراحة، يجب الموازنة بين عمق التخدير والحاجة إلى التهدئة الكافية. فقد يؤدي العمق الزائد للتخدير إلى انخفاض أو زوال سعة الاستجابة الحركية الكهربائية (MEP) والاستجابة الحسية الكهربائية (SEP)، بينما قد يؤدي التخدير الخفيف جدًّا إلى حركة المريض والتأثير سلبًا في سير العملية الجراحية.

من خلال مراقبة استجابات العضلات الحركية (MEP) واستجابات الأعصاب الحسية (SEP) والنشاط الكهربائي العضلي الحر (Free-EMG) في الوقت الفعلي عبر المراحل الجراحية المختلفة، ومنها تركيب براغي الجذع، وتثبيت القضبان التصحيحية، وإغلاق قطع العظم، والجذب، والضغط، يستطيع الفريق السريري تقييم تأثير الإجراءات الجراحية على وظيفة النخاع الشوكي وجذور الأعصاب.

في هذه الحالة، اعتبر التقرير السريري انخفاض سعة استجابات العضلات الحركية (MEP) بنسبة تزيد على ٧٥٪ من القيمة الأساسية أثناء إجراء الجذب التصحيحي تحذيرًا يشير إلى احتمال تعرض النخاع الشوكي لإصابة ناتجة عن الجذب أو نقص التروية. ويوصي التقرير بأن يوقف الجرّاح الإجراء فورًا، ويُزيل أو يُرخّي الأدوات التصحيحية حسب الحاجة، ويرفع متوسط الضغط الشرياني إلى ٨٠–٩٠ مم زئبق على الأقل، ويتحقق من العوامل التخديرية والجسمية، مثل انخفاض درجة حرارة الجسم، وفقر الدم، ونقص الأكسجة، وذلك لتفادي حدوث إصابة لا رجعة فيها في النخاع الشوكي.

في نهاية الجراحة، عادت استجابة العضلات الكهربائية (MEP) إلى مستواها قبل الجراحة. ولم تُبلَغ عن أي نشاط غير طبيعي في التخطيط الكهربائي العضلي الحر (Free-EMG)، سواء على شكل انفجارات أو سلاسل أو نشاط مستمر، وبقي التخطيط الكهربائي الحسي (SEP) مستقرًا دون تغيّرٍ كبير. وفسّر التقرير الأصلي هذه النتائج على أنها تدلّ على الحفاظ على مسارات التوصيل النخاعية والوظيفة العصبية التي خضعت للمراقبة أثناء الجراحة.

logِحَت هذه العملية الأهداف المنشودة المتمثلة في تصحيح التشوه وتخفيض الضغط الواقع على النخاع الشوكي وجذور الأعصاب، مع دعم حماية الوظيفة العصبية.

خامسًا. الملخص

الانحناء الجنيني للعمود الفقري هو تشوه ثلاثي الأبعاد ينتج عن اضطرابات في تكوّن الفقرات أثناء المرحلة الجنينية، مثل وجود فقرة ناقصة (hemivertebra) أو فقرة فراشية (butterfly vertebra) أو فشل في الانفصال بين الفقرات. ومع نمو الطفل، قد يتقدّم هذا التشوه بسرعة. وفي الحالات الشديدة، يمكن أن يؤثر على تطور القفص الصدري، والوظيفة القلبية الرئوية، وتوازن الجسم، أو يسبّب ضغطًا على النخاع الشوكي مصحوبًا باضطرابات عصبية.

تصحيح الجنف يُعَدّ علاجًا أساسيًّا للجنف الخلقي التصاعدي. وهدفه الرئيسي هو استخدام تقنيات تثبيت المسمار الحلزوني، والقطع العظمي، والتصحيح، والدمج لوقف تفاقم التشوه مع استعادة محاذاة العمود الفقري، وتوازن الجذع، وحجم الصدر بأقصى قدرٍ ممكن، مع حماية وظائف النخاع الشوكي، وجذور الأعصاب، والأوعية الدموية.

الرصد العصبي الكهربائي أثناء الجراحة (IONM) هو أسلوب تقييم موضوعي، فوري، وغير جراحي، يمكنه إظهار حالة وظائف النخاع الشوكي وجذور الأعصاب ديناميكيًّا أثناء التخدير. وهو يساعد في تحديد ما إذا كانت التثبيتات الداخلية — ومنها المسامير الحلزونية — في مواقع آمنة، وما إذا كانت مناورات التصحيح تُطبِّق شدًّا مفرطًا على النخاع الشوكي، وما إذا كانت هناك علامات مبكرة لإصابة عصبية، مثل انخفاض سعة الاستجابة الحركية المحرَّضة (MEP)، أو تأخُّر زمن الاستجابة الحسية المحرَّضة (SEP)، أو نشاط كهربائي عضلي متقطع (burst EMG).

في هذه الحالة، دعمت التوجيهات اللحظية من مراقبة الأعصاب داخل العملية متعددة الوسائط (IONM)، والتي تشمل استجابة الحس الكهربائية المُحفَّزة (SEP) واستجابة الحركة الكهربائية المُحفَّزة (MEP) والتميُّز الكهربائي العضلي الحر (Free-EMG)، التعديل الفوري لمناورة التصحيح الجراحي بعد إنذار حدث أثناء العملية. وتابع الفريق الجراحي الإجراء بعد عودة استجابات MEP، بينما أظهر سجل المراقبة ثبات استجابات SEP وعدم وجود نشاط غير طبيعي ملحوظ في التميُّز الكهربائي العضلي الحر (Free-EMG). وتوضح هذه الحالة القيمة السريرية للمراقبة داخل العملية متعددة الوسائط (multimodal IONM) في دعم حماية الأعصاب أثناء تصحيح التشوهات ثلاثية الأبعاد المعقدة والتثبيت الداخلي.