پایش عصبی-فیزیولوژیک در حین جراحی اصلاح کجی ستون فقرات مادرزادی: گزارش یک مورد

الف. اطلاعات پایه مورد

1. اطلاعات بیمار

پسری ده‌ساله با تاریخچه‌ای نه‌ساله از کجی ستون فقرات و تشدید تدریجی ناهنجاری. او دارای انحنای شدید سرویکال به سمت چپ بود که همراه با صاف‌شدن لوردوز طبیعی گردن و همچنین انحنای خفیف قفسه سینه بالایی به سمت چپ بود.

۲. اهداف جراحی

بیمار تحت جراحی اصلاح کجی ستون فقرات با استئوتومی قرار گرفت. اهداف جراحی عبارت بودند از: حفاظت از نخاع و عملکرد عصبی تا حد امکان؛ متوقف‌سازی پیشرفت بیشتر ناهنجاری با تثبیت همی‌ورته‌برا و سایر ساختارهای غیرطبیعی؛ اصلاح عدم تعادل تنه و بهبود ظاهر؛ و افزایش حجم قفسه سینه برای کمک به حفاظت و بهبود عملکرد قلبی-تنفسی.

دوم. روش‌ها و رویه‌های نظارت عصب‌فیزیولوژیک در حین عمل

روش‌های نظارت عصب‌فیزیولوژیک رایج در حین اصلاح کجی ستون فقرات شامل پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP)، پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP) و الکترومیوگرافی (EMG) می‌باشند. این سه روش نقش‌های متمایز و مکملی دارند:

• سپتامبر عملکرد سالم ستون‌های پشتی و مسیرهای حسی نخاع را نظارت می‌کند.
• سیستم‌های مکانیکی، الکتریکی و لوله‌کشی (MEP) عملکرد مسیرهای حرکتی، به‌ویژه مسیرهای کورتواسپینال را نظارت می‌کند و می‌تواند نشانه‌ای مستقیم و بلادرنگ از وضعیت مسیرهای حرکتی ارائه دهد.
• EMG برای شناسایی تحریک یا آسیب احتمالی ریشه‌های عصبی در زمان واقعی، از طریق ضبط خودبه‌خودی یا تحریک فعال‌شده استفاده می‌شود. این روش به‌ویژه در هنگام قرار دادن پیچ‌های پدیکل اهمیت دارد.

پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP) بسیار حساس به تغییرات عملکرد مسیر حرکتی هستند، از جمله کاهش دامنه، و ممکن است آسیب حرکتی منفردی را شناسایی کنند که در صورت اتکا فقط به پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP)، از قلم می‌افتد. در مجموع، نظارت چندوجهی با هدف کاهش خطر آسیب عصبی در حین عمل و فلج پس از عمل طراحی شده است.

۱. پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP / TcMEP)

۱) آرایش الکترودها

الکترودهای ضبط: با توجه به سطح عملی C3 تا C5، الکترودهای ضبط روی عضلات دلتوئید، تراپزیوس، تنار، هیپوتِنار و آبدکتور هالوسیس قرار گرفتند.

الکترودهای تحریک: الکترودهای تحریک ترانس‌کرانیال روی پوست سر، در بالای قشر حرکتی، معمولاً در موقعیت‌های C1/C2 یا C3/C4، قرار داده شدند.

۲) پارامترهای ثبت و تحریک

پارامترهای ضبط

پارامترهای تحریک

۳) نقاط نظارتی

در ابتدای جراحی، پس از قرارگیری و ثابت‌سازی بیمار، باید بلافاصله امواج MEP پایدار و قابل تکرار به‌عنوان خط پایه به‌دست آید. تمام تغییرات بعدی در این امواج باید با این خط پایه خاصِ بیمار مقایسه شوند، نه با مقادیر نُرمِ مطلق.

سیگنال MEP بسیار حساس به عمق بیهوشی و عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی است. بیهوشی داخل‌وریدی کامل (TIVA)، مانند پروپوفول همراه با رمی‌فنتانیل، باید استفاده شود. عوامل مسدودکننده عصبی-عضلانی پس از القاء باید اجتناب شوند؛ در صورت استفاده، فقط محدود به مرحله القاء باشند تا سیگنال‌های MEP پایدار باقی بمانند.

۴) هشدارهای کلیدی

کاهش دامنه: کاهش بیش از ۵۰ تا ۸۰ درصدی دامنه MEP نسبت به خط پایه می‌تواند به‌عنوان هشدار اصلی در نظر گرفته شود. مراکز مختلف ممکن است معیارهای متفاوتی به‌کار گیرند؛ در این منبع، کاهش ۷۵ درصدی به‌عنوان بالینی معنادار توصیف شده است.

افزایش زمان تأخیر: افزایش قابل توجه در زمان تأخیر، مانند بیش از ۱۰ درصد، ممکن است نشان‌دهندهٔ دمیلیناسیون یا تغییر وابسته به دما باشد. این پارامتر نسبت به تغییر دامنه کمتر حساس است و باید به‌عنوان یک شاخص کمکی تفسیر شود.

از دست رفتن کامل سیگنال: ناپدید شدن کامل سیگنال‌های MEP در هر کانال نظارت‌شده، پس از رد عوامل فنی یا بیهوشی، هشدار جدی محسوب می‌شود. مانور جراحی مربوطه باید فوراً متوقف و اقدامات نجات آغاز شود.

۵) مراحل خاص جراحی که نیازمند توجه ویژه و هشدار هستند

قرار دادن پیچ‌های پدلیکل: الکترومیوگرافی القایی باید برای ارزیابی نزدیکی پیچ به ریشه عصبی و جلوگیری از آسیب مستقیم عصبی به‌کار رود.

تصحیح ناهنجاری: manoeuvres‌های کشش، فشردگی، چرخش معکوس و سایر اقدامات تصحیحی ممکن است نخاع را کشیده و تحت تنش قرار دهند. روند سیگنال‌های MEP باید در طول این مراحل به‌طور مداوم نظارت شود.

اوستئوتومی و اقدامات بستن: پس از استئوتومی ستون فقرات، دامنهٔ پتانسیل‌های حرکتیِ برانگیخته (MEP) ممکن است در حین بستن یا فشار دادن به‌صورت موقت کاهش یابد. اگر این کاهش بدون بازگشت ادامه یابد، جراح باید روش جراحی را دوباره ارزیابی و تنظیم کند.

پتانسیل‌های حرکتیِ برانگیخته (MEP) ثبت‌شده قبل از جراحی به‌عنوان مبنای مقایسه. پس از القای بیهوشی، هیچ عامل مسدودکنندهٔ عصبی-عضلانی دیگری تجویز نشد.

پایش پتانسیل‌های حرکتیِ برانگیخته (MEP) در حین قرار دادن پیچ‌های پدیکولار.

پتانسیل‌های حرکتیِ برانگیخته (MEP) در حین اصلاح انحنای کمری فشاری تغییر آشکاری نشان داد. پس از اطلاع‌رسانی و اصلاح منیور اصلاح، شکل‌موج به‌تدریج بازگشت.

پاسخ‌های حرکتی در حین انجام استئوتومی عمدتاً بازگشت.

در زمان بستن، دامنهٔ نهایی پتانسیل‌های حرکتیِ برانگیخته (MEP) به سطح پیش‌از جراحی بازگشت.

۲. پتانسیل‌های حسیِ برانگیخته (SEP / SSEP)

۱) آرایش الکترودها

الکترودهای ضبط: الکترودها بر اساس سیستم بین‌المللی ۱۰–۲۰ قرار داده شدند.

• اعضای فوقانی: سی۳' روی قشر حسی نیمکره راست و سی۴' روی قشر حسی نیمکره چپ، با اف‌زِد در ناحیه پیشانی میانی به‌عنوان الکترود مرجع.
• اَندام‌های تحتانی: سی‌زِد در نقطه راس سر، با اف‌زِد به‌عنوان الکترود مرجع.
• در پروتکل منبع، معمولاً الکترود راس سر (سی‌زِد) به‌عنوان الکترود فعال و الکترودهای پیش‌گوشی (ای۱/ای۲) به‌عنوان الکترودهای مرجع استفاده می‌شدند.

الکترودهای تحریک:

• اعضای فوقانی: تحریک عصب میانی در مچ دست.
• اَندام‌های تحتانی: تحریک عصب تیبیال خلفی در بالای مalleolus داخلی.

۲) پارامترهای ثبت و تحریک

پارامترهای ضبط

پارامترهای تحریک

ردیاب سیگنال حسی برگشتی (SEP) ممکن است مجموعه‌ای از قله‌های صعودی را نشان دهد. پاسخ N20 اندام فوقانی که روی قشر آهیانه‌ای ثبت می‌شود و پاسخ P40 اندام تحتانی که روی گیروس پست‌سنترال ثبت می‌شود، عموماً پایدارترین سیگنال‌هایی هستند که در پایش داخل عملیاتی استفاده می‌شوند.

پاسخ N20 بازتاب‌کنندهٔ عملکرد تابش تالاموس-قشری و قشر حسی اولیه است. پاسخ P40 بازتاب‌کنندهٔ یکپارچگی رسانایی ستون‌های پشتی و لمینیسوس مرکزی است. ارزیابی داخل عملیاتی باید بر زمان تأخیر، دامنه و شکل پاسخ‌های N20 و P40 متمرکز باشد.

افزایش تأخیر بیش از ۱۰ درصد یا کاهش دامنه بیش از ۵۰ درصد نسبت به مقدار پایه، نیازمند بررسی فعال است. از دست رفتن کامل موج‌های N20 یا P40، پس از رد عوامل فنی و بیهوشی، ممکن است نشان‌دهنده آسیب جدی ستون‌های پشتی یا مسیرهای حسی تالاموس-قشری باشد و هشداری بسیار اختصاصی از اختلال حسی پس از عمل است.

فرم‌های موجی BAEP پایدار ثبت شدند و اندازه‌گیری‌های پایه قبل از باز کردن دورا انجام شد.

پایش SEP در طول قرار دادن پیچ‌های پدلیکل.

پایش SEP در طول فشاربرداری اصلاحی.

پایش SEP در طول بستن جراحی.

SEP در طول کل روند جراحی تغییر قابل توجهی نداشت.

۳. الکترومیوگرافی (ال‌ام‌جی)

۱) آرایش الکترودها

الکترودهای ضبط: الکترودها معمولاً روی عضلات دلتوئید، تراپزیوس، تنار، هیپوتِنار و آبدکتور هالوسیس قرار داده شدند.

۲) پارامترهای ثبت

۳) هدف پایش

از الکترومیوگرافی برای ارزیابی عملکرد طناب نخاعی و ریشه‌های عصبی حرکتی در حین جراحی و کمک به جلوگیری از آسیب به ساختارهای عصبی حرکتی در طول عمل جراحی استفاده شد، که این امر خطر فلج پس از جراحی را کاهش می‌دهد. توجه ویژه‌ای در مراحل قرار دادن پیچ‌های پدلیکل، ایجاد کشش اصلاحی و بستن استئوتومی لازم بود، زیرا این مراحل ممکن است بر ریشه‌های عصبی حرکتی نخاع تأثیر بگذارند.

در مراحل قرار دادن پیچ‌های پدلیکل، ایجاد کشش اصلاحی و بستن استئوتومی، هیچ پاسخ الکترومیوگرافی مشخصی که نشان‌دهندهٔ کشش قابل توجه باشد، مشاهده نشد.

۳. مراحل جراحی و یافته‌های نظارتی

آغاز جراحی

در حین برش پوست، جداسازی عضلات پاراورتبرال و نمایان‌سازی پدلیکل، الکترومیوگرافی آزاد در حالت استراحت فعالیت الکتریکی را بدون تخلیه‌های غیرطبیعی خودبه‌خودی نشان داد. امواج ثابت پتانسیل‌های برانگیختهٔ حسی (SEP) ثبت شدند، از جمله پاسخ‌های N20 اندام‌های فوقانی و P40 اندام‌های تحتانی با تأخیر و دامنهٔ طبیعی. پتانسیل‌های عملی عضلانی ترکیبی (MEP) واضح و قابل تکرار از عضلات هدف تحت نظارت در تمام اندام‌ها القا شدند.

پایه‌های سیگنال‌های SEP، MEP و EMG آزاد برای مقایسهٔ بلادرنگ در حین عمل و هشدار زودهنگام تعیین شد.

قرارگیری پیچ‌های پدیکول

در طول قرار دادن پیچ‌های پدلیکل، سیگنال‌های SEP و MEP تغییر معناداری نشان ندادند. این یافته‌ها نشان می‌دهند که قرار دادن پیچ به داخل مجرای نخاعی منجر نشده و همچنین نخاع را فشار یا کشش نیاورده است؛ بنابراین عملکرد ستون پشتی که توسط SEP پایش می‌شود و عملکرد مسیر کورتیکواسپینال که توسط MEP پایش می‌شود، بدون آسیب باقی مانده‌اند. این‌گونه بود که در طول قرار دادن پیچ‌ها هیچ ایسکمی واضحی در نخاع مشاهده نشد و هیچ شاهدی از آسیب کافی به عروق رادیکولومدولاری یا عروق بخشی وجود نداشت که منجر به کاهش جریان خون نخاعی شود.

اصلاح و کشش

در طول اصلاح و کشش در سطح C4، سیگنال SEP تغییر واضحی نشان نداد، در حالی که امواج MEP ناپدید شدند. افزایش شدت تحریک نیز بازیابی مشخصی ایجاد نکرد.

تغییر بلافاصله به جراح اصلی گزارش شد و باعث آغاز بررسی شد. پس از تغییر موقعیت اصلاحی، پاسخ‌های MEP دوباره ظاهر شدند. پس از تنظیم دقیق‌تر اضافی، دامنه هیچ بهبود فوری بیشتری نشان نداد. بناءً بر درخواست جراح، تمام اعضای تیم جراحی دستکاری عمل جراحی را متوقف کردند و حدود سی دقیقه مشاهده انجام دادند. سپس دامنه MEP بازیابی شد.

پایان جراحی

پس از بستن زخم، MEP و SEP مجدداً ارزیابی شدند. دامنه SEP اندام فوقانی راست ۳۵ درصد کمتر از مقدار پایه پیش از جراحی گزارش شد که این تغییر در گزارش منبع به عنوان در محدوده مورد انتظار توصیف شده است. پاسخ‌های SEP اندام تحتانی افزایش یافت. پاسخ‌های MEP تقریباً به سطح پیش از جراحی بازگشتند.

چهارم. تحلیل مورد

تصحیح اسکولیوز مادرزادی نیازمند بیهوشی با دقت بالا است، زیرا داروهای بیهوشی می‌توانند سیگنال‌های عصبی-فیزیولوژیک را سرکوب کرده و دقت پایش داخل عملیاتی را تحت تأثیر قرار دهند. ارتباط پیش از عمل با متخصص بیهوشی ضروری است.

در پروتکل مرجع، بیهوشی تزریقی کامل (TIVA) با پروپوفول و رمیفنترانیل توصیه شده است. عوامل مسدودکننده عضله‌ای-عصبی باید در طول پایش MEP به‌طور کامل اجتناب شوند، به جز استفاده محدود آنها در مرحله القاء بیهوشی. هرچند SEP تحت تأثیر عوامل مسدودکننده عضله‌ای-عصبی قرار نمی‌گیرد، اما بیهوشی‌های فرار مانند سِووفلوران باید اجتناب شوند، زیرا ممکن است سیگنال‌های قشری را سرکوب کنند.

در طول عمل، عمق بیهوشی باید در تعادل با نیاز به بیهوشی کافی قرار گیرد. عمق بیهوشی بیش از حد ممکن است دامنه‌های MEP و SEP را کاهش داده یا از بین ببرد، در حالی که بیهوشی سبک‌تر ممکن است منجر به حرکت بیمار شده و بر انجام جراحی تأثیر منفی بگذارد.

با نظارت بر MEP، SEP و Free-EMG در زمان واقعی در مراحل مختلف جراحی از جمله قرار دادن پیچ‌های پدیکول، نصب میله‌های اصلاحی، بستن استئوتومی، کشش و فشار، تیم بالینی می‌تواند تأثیر دستکاری‌های جراحی را بر عملکرد نخاع و ریشه‌های عصبی ارزیابی کند.

در این مورد، کاهش بیش از ۷۵ درصدی دامنه MEP از سطح پایه در طول کشش اصلاحی به عنوان هشداری تفسیر شد که نخاع ممکن است تحت تأثیر آسیب کششی یا ایسکمیک قرار گرفته باشد. گزارش منبع توصیه می‌کند که جراح بلافاصله این اقدام را متوقف کند، ابزار اصلاحی را در صورت لزوم حذف یا رها کند، فشار خون میانگین را به حداقل ۸۰ تا ۹۰ میلی‌متر جیوه افزایش دهد و عوامل بیهوشی و سیستمی از جمله کاهش دمای بدن، کم‌خونی و کمبود اکسیژن خون را بررسی کند تا از آسیب غیرقابل برگشت نخاع جلوگیری شود.

در پایان جراحی، پاسخ‌های الکترومیوگرافیک از حرکتی (MEP) به سطح پیش‌از جراحی بازگشت. هیچ فعالیت غیرطبیعی انفجاری، مجموعه‌ای یا طولانی‌مدت در الکترومیوگرافی آزاد (Free-EMG) گزارش نشد و پاسخ‌های حسی برانگیخته (SEP) بدون تغییر قابل‌توجهی پایدار باقی ماندند. گزارش اصلی این یافته‌ها را نشان‌دهنده حفظ مسیرهای هدایتی نخاعی و عملکرد عصبی تحت نظارت در طول جراحی تفسیر کرده است.

روش جراحی اهداف مورد نظر از اصلاح ناهنجاری و تسکین فشار بر نخاع و ریشه‌های عصبی را محقق ساخت، در عین حال از عملکرد عصبی محافظت نمود.

پ. گزارش خلاصه

کجی ستون فقرات مادرزادی ناهنجاری سه‌بعدی ستون فقرات است که ناشی از اختلالات توسعه‌ای مهره‌ها در دوران جنینی می‌باشد؛ از جمله مهره‌های نیمه‌شده (hemivertebra)، مهره‌های پروانه‌ای (butterfly vertebra) یا عدم تقسیم‌شدن مناسب مهره‌ها (failure of segmentation). با رشد کودک، این ناهنجاری ممکن است به‌سرعت پیشرفت کند. در موارد شدید، می‌تواند بر توسعه قفسه سینه، عملکرد قلبی-تنفسی و تعادل بدن تأثیر بگذارد یا منجر به فشار بر نخاع و اختلال در عملکرد عصبی شود.

تصحیح اسکولیوز درمان اصلی برای اسکولیوز مادرزادی پیشرونده است. هدف اصلی آن استفاده از تکنیک‌های قرار دادن پیچ‌های پدلیکل، استئوتومی، تصحیح و اتحاد است تا پیشرفت ناهنجاری متوقف شود و هم‌زمان تراز ستون فقرات، تعادل تنه و حجم قفسه سینه تا حد امکان بازگردانده شوند، در حالی که عملکرد نخاع، ریشه‌های عصبی و عروقی حفظ می‌شود.

پایش عصبی در حین عمل (IONM) روش ارزیابی بی‌طرفانه، بلادرنگ و غیرتهاجمی است که وضعیت عملکردی نخاع و ریشه‌های عصبی را در حین بیهوشی به‌صورت پویا نشان می‌دهد. این روش می‌تواند در تعیین اینکه آیا ثابت‌سازی داخلی — از جمله پیچ‌های پدلیکل — به‌درستی و ایمن قرار گرفته‌اند، آیا اقدامات تصحیحی باعث ایجاد کشش بیش از حد روی نخاع می‌شوند، و آیا نشانه‌های اولیه آسیب عصبی — مانند کاهش دامنه پاسخ‌های حرکتی تحریکی (MEP)، افزایش زمان تأخیر پاسخ‌های حسی تحریکی (SEP) یا فعالیت الکترومیوگرافی انفجاری (burst EMG) — ظاهر شده‌اند، کمک کند.

در این مورد، راهنمایی بلادرنگ از طریق نظارت عصبی در حین عمل جراحی چندوجهی (IONM)، شامل پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP)، پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEP) و الکترومیوگرافی آزاد (Free-EMG)، امکان تنظیم به‌موقع مانور اصلاح جراحی را پس از هشدار در حین عمل فراهم کرد. سپس این روش با بازگشت پاسخ‌های MEP ادامه یافت، در حالی که سوابق نظارتی نشان‌دهندهٔ ثبات پتانسیل‌های برانگیخته حسی (SEP) و عدم وجود فعالیت غیرطبیعی قابل‌توجه در الکترومیوگرافی آزاد (Free-EMG) بود. این مورد ارزش بالینی نظارت عصبی در حین عمل جراحی چندوجهی (IONM) را در حمایت از حفاظت عصبی در طول اصلاح ناهنجاری‌های سه‌بعدی پیچیده و تثبیت داخلی نشان می‌دهد.