Xavfli skoliozni to'g'rilash paytida operatsiya davomida neyrofiziologik monitoring: Bir holat haqida xabar

I. Asosiy holat ma'lumotlari

1. Bemor ma'lumoti

O'n yoshli o'g'il bola skolioz tarixiga ega bo'lib, bu kasallik 9 yildan beri davom etmoqda va egilish kuchayib bormoqda. uning bo'yin qismida chap tomonda ifodali egilish bor, normal bo'yin lordozining tekislashishi hamda yuqori guruh suyaklarida engil chapga egilish kuzatiladi.

2. Jarrohlik maqsadlari

Bemor skoliozni to'g'rilash operatsiyasidan o'tdi, bunda osteotomiya amalga oshirildi. Jarrohlikning maqsadlari quyidagilardir: orqa miydani va neyron funksiyalarni mumkin qadar maksimal darajada himoya qilish; yarim vertebra va boshqa nozik tuzilmalarni barqarorlashtirish orqali deformatsiyaning keyingi rivojlanishini to'xtatish; tananing muvozanatini tiklash va ko'rinishni yaxshilash; toraks hajmini oshirish orqali yurak-nafas funktsiyalarini himoya qilish va ularni yaxshilash.

II. Intraoperatsion neyrofiziologik monitoring usullari va protseduralari

Skoliozni to'g'rilash paytida keng qo'llaniladigan neyrofiziologik monitoring usullari — harakat evokatsiya qilingan potensiallari (MEP), somatosensor evokatsiya qilingan potensiallari (SEP) va elektromiografiya (EMG). Bu uchta usulning o'ziga xos va bir-birini to'ldiruvchi vazifalari bor:

• Sentabr orqa miyaning dorsal ustunlarini va sensor yo'llarining funktsional butunligini nazorat qiladi.
• Mexanika, elektr va kanalizatsiya (MEP) harakat yo'li funktsiyasini, ayniqsa kortikospinal traktlarni nazorat qiladi va harakat yo'lining holatini bevosita, haqiqiy vaqt rejimida ko'rsatadi.
• EMG ushbu usul erkin yozib olish yoki trigerrlangan stimulyatsiya orqali nerv ildizlarining ehtimoliy iritatsiyasi yoki shikastlanishini haqiqiy vaqtda aniqlash uchun ishlatiladi. U pedikul vintlarini o'rnatish paytida ayniqsa muhim.

MEP harakat yo'nalishi funksiyasidagi o'zgarishlarga, jumladan, amplitudaning kamayishiga juda sezgir bo'ladi va SEPga faqat tayanib qolinsa e'tibor qilinmasligi mumkin bo'lgan izolyatsiyalangan harakat shikastlanishini aniqlashi mumkin. Birgalikda, multimodal monitoring intraoperatsion nevrologik shikastlanish va keyingi operatsion paralizning xavfini kamaytirishni maqsad qiladi.

1. Harakat evokatsiyalangan potensiallari (MEP / TcMEP)

1) Elektrod joylashuvi

Yozib olish elektrodlari: C3-C5 operatsion darajasiga asoslanib, yozib olish elektrodlari deltoid, trapezius, tenar, gipotenar va abduktor gallyusis mushaklarida joylashtirildi.

Stimulyatsiya elektrodlari: Transkranial stimulyatsiya elektrodlari ko'pincha C1/C2 yoki C3/C4 pozitsiyalarida motor korteks ustida skalyarda joylashtirildi.

2) Yozib olish va stimulyatsiya parametrlari

Yozib olish parametrlari

Stimulyatsiya parametrlari

3) Monitoring nuqtalari

Jarrohlik amaliyotining boshida bemor joylashtirilgandan va mustahkamlangandan keyin barqaror va takrorlanadigan MEP to'lqin shakllari darhol bazaviy qiymat sifatida olinishi kerak. Keyingi barcha to'lqin shakllaridagi o'zgarishlar mutlaq normativ qiymatlar bilan emas, balki bemorga xos bazaviy qiymat bilan solishtirilishi kerak.

MEP anesteziya chuqurligiga va neyromuskulyar bloklaydigan vositalarga juda sezgir. Propofol va remifentanil kabi to'liq intravenoz anesteziya (TIVA) ishlatilishi kerak. Neyromuskulyar bloklaydigan vositalardan induktsiyadan keyin foydalanishdan saqlanish kerak; agar ulardan foydalanilsa, bu faqat induktsiya uchun cheklanishi kerak, shunda MEP signallari barqaror bo'ladi.

4) Asosiy ogohlantirishlar

Amplitudaning pasayishi: MEP amplitudasining bazaviy qiymatdan 50–80% dan ortiq pasayishi jiddiy ogohlantirish belgisi sifatida qabul qilinishi mumkin. Turli markazlarda turli mezonlar qo'llaniladi; ushbu manbada 75% pasayish klinik jihatdan ahamiyatli deb ta'riflangan.

Kechikishning uzayishi: Kechikishda belgili uzunayish, masalan, 10% dan ortiq, miyelin qobiqning vayron bo'lishi yoki haroratga bog'liq o'zgarishni ko'rsatishi mumkin. U amplitudaning o'zgarishiga nisbatan kamroq sezgir va qo'shimcha ko'rsatkich sifatida talqin qilinishi kerak.

To'liq signallarning yo'qolishi: Texnik yoki anesteziyaga bog'liq sabablarni istisno qilgandan keyin kuzatilayotgan har qanday kanalda MEP signalining to'liq yo'qolishi jiddiy ogohlantirishdir. Mos ravishda, tegishli jarrohlik amaliyoti darhol to'xtatilishi va qutqaruv choralari boshlanishi kerak.

5) Ogohlantirish e'tiborini talab qiladigan maxsus jarrohlik bosqichlari

Podel vintlarini o'rnatish: Qo'zg'atilgan EMG nerv ildiziga vint yaqinlashayotganligini baholash va bevosita nerv shikastlanishini oldini olish uchun ishlatilishi kerak.

Shakl o'zgarishini to'g'rilash: Chuqurlashtirish, siqish, aylanma to'g'rilash va boshqa to'g'rilash amaliyotlari orqali orqa miya cho'zilishi mumkin. Bu bosqichlarda MEP tendentsiyalari doimiy ravishda kuzatilishi kerak.

Osteotomiya va yopish amaliyotlari: Orqali umurtqa ustuvorligi operatsiyasidan keyin MEP amplitudasi yopish vaqtida yoki siqish paytida vaqtinchalik kamayishi mumkin. Agar kamayish tiklanmasa, jarroh usulni qayta baholab, sozlashi kerak.

MEP to'lqini amaliyotdan oldin bazaviy qiymat sifatida yozib olingan. Induktsiyadan keyin qo'shimcha neyromuskulyar bloklaydigan vosita berilmagan.

Peldikul vintlarini o'rnatish paytida MEP monitoringi.

Siqishli skolyoz to'g'rilash paytida MEPda aniq o'zgarish kuzatildi. To'g'rilash harakatini xabar qilish va sozlashdan keyin to'lqin asta-sekin tiklandi.

Umurtqa ustuvorligi operatsiyasi paytida harakat javoblari asosan tiklandi.

Yopish paytida yakuniy MEP amplitudalari operatsiyadan oldingi darajaga qaytdi.

2. Somatosensorli chaqirilgan potentsiallar (SEP / SSEP)

1) Elektrod joylashuvi

Yozib olish elektrodlari: Elektrodlar xalqaro 10-20 tizimiga muvofiq o'rnatildi.

• Yuqori ekstremitetlar: C3' o'ng yarimshar sezgi korteksida va C4' chap yarimshar sezgi korteksida, Fz esa o'rta frontal hududda referens elektrodi sifatida ishlatilgan.
• Quyi ekstremitetlar: Cz verteksda, Fz esa referens elektrodi sifatida ishlatilgan.
• Manba protokolida verteks elektrodi (Cz) odatda faol elektroddir va preaurikulyar elektrodlar (A1/A2) referens elektrodlar sifatida ishlatilgan.

Stimulyatsiya elektrodlari:

• Yuqori ekstremitetlar: Biledda median nervni stimulyatsiya qilish.
• Quyi ekstremitetlar: Orqa tibial nervni medial to'pog'iqda stimulyatsiya qilish.

2) Yozib olish va stimulyatsiya parametrlari

Yozib olish parametrlari

Stimulyatsiya parametrlari

SEP izi bir nechta yuqoriga qarab cho'zilgan cho'qqilardan iborat bo'lishi mumkin. Parietal korteksda yozilgan yuqori ekstremitetalarga oid N20 javobi hamda postmarkaziy girusda yozilgan quyi ekstremitetalarga oid P40 javobi odatda operatsiya davomida monitoring uchun eng barqaror signallardir.

N20 javobi talamokortikal nurlanish va birinchi somatosensator korteks funksiyasini aks ettiradi. P40 javobi esa dorsal ustunlar va medial lemnikus o'tkazuvchanligining butunligini aks ettiradi. Operatsiya davomida baholash N20 va P40 ning latensiyasi, amplitudasi va morfologiyasiga e'tibor qaratilishi kerak.

Asosiy qiymatga nisbatan kechikishning 10% dan ortiq uzunayishi yoki amplitudaning 50% dan ortiq kamayishi faol tekshiruvni talab qiladi. Texnik va anesteziyaga oid sabablarni istisno qilgandan keyin N20 yoki P40 ning to'liq yo'qolishi dorsal ustunlar yoki talamokortikal sezgi yo'llarining jiddiy buzilishini ko'rsatishi mumkin va bu operatsiyadan keyingi sezgi funksiyasining buzilishiga juda aniq ogohlantiruvchi belgidir.

Dural ochilishdan oldin barqaror BAEP to'lqin shakllari yozib olingan va asosiy o'lchovlar o'rnatilgan.

Pedikul vintlarini o'rnatish paytida SEP monitoringi.

To'g'rilovchi dekompresiya davomida SEP monitoringi.

Yopish jarayonida SEP monitoringi.

SEP jarayon davomida hech qanday ahamiyatli o'zgarishlarga uchratmadi.

3. Elektromiografiya (EMG)

1) Elektrod joylashuvi

Yozib olish elektrodlari: Elektrodlar odatda deltoid, trapezius, thenar, hypothenar va abductor hallucis mushaklarining ustiga o'rnatilgan.

2) Yozib olish parametrlari

3) Monitoring maqsadi

EMG operatsiya paytida orqa miya va harakat nerv ildizlarining funksiyasini baholash va operatsiya davomida harakat nerv strukturalariga zarar yetkazishni oldini olish uchun qo'llanildi, shu bilan birga operatsiyadan keyingi paralizning xavfini kamaytirdi. Pedikul vintlarini o'rnatish, to'g'rilovchi cho'zish va osteotomiya yopilish jarayonida ayniqsa e'tibor berish talab etildi, chunki bu bosqichlar orqa miya harakat nerv ildizlariga ta'sir qilishi mumkin.

Pedikul vintlarini o'rnatish, to'g'rilovchi cho'zish va osteotomiya yopilish jarayonida sezilarli cho'zishga mos keladigan aniq EMG javobi aniqlanmadi.

III. Jarrohlik jarayoni va monitoring natijalari

Operatsiya boshlanishi

Teri kesish, paraspinal mushaklarni ajratish va pedikulni ochish paytida erkin yuguruvchi EMG da spontan nozik chiqishlar bo'lmasdan tinchlikdagi elektr faolligi kuzatildi. Yuqori ekstremitetlarning N20 va pastki ekstremitetlarning P40 javoblari bilan normal latensiya va amplitudaga ega barqaror SEP to'lqinlari yozib olindi. Barcha ekstremitetlarning nazorat qilinayotgan maqsadli mushaklaridan aniq va takrorlanadigan MEP murakkab mushak harakat potensiallari keltirib chiqarildi.

SEP, MEP va Bepli-EMG uchun bazaviy qiymatlar real vaqtda operatsiya davomida solishtirish va ogohlantirish imkonini berish uchun o'rnatildi.

Pedikul vintlarini o'rnatish

Pedikul vintlarini o'rnatish paytida SEP va MEPda sezilarli o'zgarish kuzatilmadi. Bu topilmalar vintlarning orqa miya kanaliga kirib ketmaganligini, shuningdek, orqa miyani siqib yoki cho'zib turganligini ko'rsatdi; SEP bilan nazorat qilinadigan orqa ustun funksiyasi hamda MEP bilan nazorat qilinadigan kortikospinal trakt funksiyasi saqlanganligini anglatadi. Vintlarni o'rnatish jarayonida orqa miyaning aniq iskemiya holati kuzatilmadi; radikulomedullar yoki segmentli qon ta'minoti shunchalik shikastlangan emaski, orqa miyaga yetadigan qon yetishmovchiligiga sabab bo'lsin.

To'g'rilash va cho'zish

C4 darajasida to'g'rilash va cho'zish amalga oshirilayotganda SEPda aniq o'zgarish kuzatilmadi, lekin MEP to'lqinlari yo'qoldi. Stimulyatsiya kuchaytirilganda aniq tiklanish kuzatilmadi.

O'zgarish darhol bosh jarrohxona jamoasiga xabar qilindi va tekshiruvni boshlashga sabab bo'ldi. To'g'rilash pozitsiyasi o'zgartirilgandan so'ng, MEP javoblari qaytib keldi. Qo'shimcha nozik sozlamalardan keyin amplituda darhol yanada yaxshilanmadi. Jarroxlarning so'roviga ko'ra, jarrohlik jamoasining barcha a'zolari operatsion manipulyatsiyalarni to'xtatdilar va taxminan 30 daqiqa kuzatish o'tkazdilar. Keyin MEP amplitudasi tiklandi.

Jarrohlik tugashi

Yopilishdan keyin MEP va SEP qaytadan baholanadi. O'ng yuqori ekstremita SEP amplitudasi operatsiyadan oldingi bazaviy qiymatga nisbatan 35% pasayganligi aniqlangan bo'lib, manba hisobotida bu o'zgarish kutilayotgan doiraga mos keladi deb ta'riflangan. Quyi ekstremita SEP javoblari oshdi. MEP javoblari asosan operatsiyadan oldingi darajaga qaytib keldi.

IV. Kasos tahlili

Tug'ilishdan kelib chiqqan skolyozni to'g'rilash anesteziyaga yuqori talablarni qo'yadi, chunki anesteziya vositalari neyrofiziologik signallarni bosib, operatsiya paytida monitoring aniqligiga ta'sir qilishi mumkin. Operatsiyadan oldin anesteziyolog bilan oldindan aloqa qilish zarur.

Manba protokolida propofol va remifentanil bilan TIVA tavsiya etiladi. MEP monitoringi davomida neyromuskulyar bloklaydigan vositalardan faqat induksiya paytida cheklangan miqdorda foydalanish mumkin, ularni qat'iy taqiqlash kerak. SEP neyromuskulyar bloklaydigan vositalardan ta'sirlanmaydi, lekin sevofluran kabi volatil anestetiklar kortikal signalni bosib qo'yishi mumkinligi sababli ulardan foydalanish tavsiya etilmaydi.

Operatsiya paytida anesteziyaning chuqurligi yetarli sedatsiya talabini hisobga olgan holda muvozanatda saqlanishi kerak. Anesteziyaning ortiqcha chuqurligi MEP va SEP amplitudalarini kamaytirishi yoki butunlay yo'q qilishi mumkin, shu bilan birga juda yengil anesteziya bemorning harakatlanishiga olib kelishi va operatsiyaga to'sqinlik qilishi mumkin.

Pedikul vintlarini o'rnatish, to'g'rilovchi tirnoqni o'rnatish, osteotomiya yopilishi, cho'zish va siqish kabi turli xirurgik bosqichlarda MEP, SEP va Erkin-EMG ni real vaqtda kuzatib borish orqali klinik guruh umurtqa pog'onasi va nerv ildizlarining funksiyasiga xirurgik manipulyatsiyalarning ta'sirini baholay oladi.

Ushbu holatda to'g'rilovchi cho'zish paytida bazaviy qiymatdan MEP amplitudasi 75% dan ortiq kamayganligi umurtqa pog'onasiga tortish yoki iskemik jarohat yetkazilayotganligini ko'rsatuvchi ogohlantirish sifatida qabul qilindi. Manba hisobotida xirurgning darhol ushbu harakatni to'xtatib, to'g'rilovchi apparatni mos ravishda olib tashlab yoki bo'shatib, o'rtacha arteriya bosimini kamida 80-90 mmHg gacha ko'tarib, ayniqsa gipotermiya, anemiya va gipoksemiya kabi anesteziya va sistemaviy omillarni tekshirish tavsiya etiladi, bu esa ayrim doimiy umurtqa pog'onasi jarohatini oldini olishga yordam beradi.

Amaliyot tugagandan keyin MEP operatsiyadan oldingi darajaga qaytgan. Hech qanday portlash, guruh yoki uzluksiz no normal Free-EMG faolligi haqida xabar berilmagan va SEP ahamiyatli o'zgarishsiz barqaror qolgan. Manba hisobotida ushbu topilmalar operatsiya davomida nazorat qilinayotgan orqa miya o'tkazuvchanlik yo'llari hamda neyron funksiyalarning saqlanishiga mos keladi deb talqin qilingan.

Amaliyot orqa miya va nerv ildizlarining siqilishini bartaraf etish hamda egri chiziqni to'g'rilash kabi maqsadlarga erishdi va neyron funksiyalarni himoya qilishni ta'minladi.

V. Jamlama

Tug'ma skolyoz — embrional rivojlanish davrida vertebra tuzilishining buzilishi tufayli vujudga keladigan uch o'lchovli orqa miya egri chizig'idir; bu buzilishlar yarim vertebra, 'papag'ay vertebra yoki segmentatsiya yetishmovchiligi shaklida bo'lishi mumkin. Bola o'sib borishi bilan egri chiziq tezda progressiv ravishda oshishi mumkin. Og'ir holatlarda u g'urra rivojlanishini, yurak-nafas organlari funksiyasini, tananing muvozanatini buzishi yoki orqa miyani siqib, neyron buzilishlarga sabab bo'lishi mumkin.

Skoliozni to'g'rilash — bu progressiv vрожден skoliozning asosiy davolash usuli. Uning asosiy maqsadi — deformatsiyaning rivojlanishini to'xtatish, shuningdek, umurtqa pog'onasining to'g'riligini, toraks hajmini va tananing muvozanatini maksimal darajada tiklash uchun pedikul vintlarni o'rnatish, osteotomiya, to'g'rilash va birlashtirish usullaridan foydalanishdir; bunda umurtqa miyasi, nerv ildizlari va qon tomirlari funksiyasini saqlash ta'minlanadi.

IONM — bu anesteziya davrida umurtqa miyasi va nerv ildizlarining funksional holatini dinamik ravishda aks ettiruvchi ob'ektiv, real vaqtda amalga oshiriladigan, noinvaziv baholash usulidir. U pedikul vintlarni jumladan, ichki fixatsiya qurilmalarini xavfsiz o'rnatilganligini aniqlashga, to'g'rilash harakatlari umurtqa miyasiga ortiqcha tortish ta'sir ko'rsatayotganligini aniqlashga va MEP amplitudasi pasayishi, SEP latensiyasining uzayishi yoki burust EMG faolligi kabi nevrologik jarohatning dastlabki belgilari paydo bo'layotganligini aniqlashga yordam beradi.

Bu holda SEP, MEP va Free-EMG kabi ko‘p modaliteli IONMning haqiqiy vaqtdagi qo‘llab-quvvatlashi operatsiya paytida ogohlantirish berilgandan keyin jarrohlik to‘g‘rilash harakatini vaqtida sozlashga yordam berdi. Keyinchalik jarrohlik MEP javoblari tiklangan holda davom etdi, shu bilan birga monitoring yozuvlari SEPning barqarorligini va hech qanday ahamiyatli abnormal Free-EMG faolligini ko‘rsatdi. Bu holat murakkab uch o‘lchovli deformatsiya to‘g‘rilash va ichki fiksatsiya jarayonida neyral himoyani qo‘llab-quvvatlashda ko‘p modaliteli IONMning klinik ahamiyatini namoyish etadi.