जन्मजात वक्रता के सुधार के दौरान ऑपरेशन के दौरान तंत्रिका-शारीरिक निगरानी: एक केस रिपोर्ट

प्रथम। मूल मामले की जानकारी

1. रोगी की जानकारी

दस वर्षीय लड़के को नौ वर्षों से स्कोलियोसिस था, जिसमें विकृति की गंभीरता लगातार बढ़ रही थी। उसकी गर्दन के बाएँ ओर एक स्पष्ट वक्रता थी, जिसके साथ सामान्य गर्दन के लॉर्डोसिस का समतलन हो गया था, और ऊपरी छाती की रीढ़ के बाएँ ओर हल्की वक्रता भी थी।

द्वितीय। सर्जिकल उद्देश्य

रोगी को ऑस्टियोटोमी के साथ स्कोलियोसिस सुधार सर्जरी की गई। सर्जरी के उद्देश्य थे: रीढ़ की मेरु रज्जु और तंत्रिका कार्य की संभवतः अधिकतम सुरक्षा करना; हेमीवर्टिब्रा और अन्य असामान्य संरचनाओं को स्थिर करके विकृति की आगे की प्रगति को रोकना; धड़ के असंतुलन को सुधारना और बाह्य उपस्थिति में सुधार करना; और छाती के आयतन में वृद्धि करना ताकि हृदय-श्वसन कार्य की सुरक्षा और सुधार किया जा सके।

द्वितीय। ऑपरेशन के दौरान न्यूरोफिजियोलॉजिकल मॉनिटरिंग की विधियाँ और प्रक्रियाएँ

कुम्हारी विकृति सुधार के दौरान सामान्यतः उपयोग की जाने वाली तंत्रिका-शारीरिक निगरानी विधियाँ मोटर उत्प्रेरित क्षमताएँ (एमईपी), शरीर-संवेदी उत्प्रेरित क्षमताएँ (एसईपी), और इलेक्ट्रोमायोग्राफी (ईएमजी) शामिल हैं। ये तीनों विधियाँ अलग-अलग और पूरक भूमिकाएँ निभाती हैं:

• सितम्बर रीढ़ की हड्डी के पीछे के स्तंभों और संवेदी मार्गों की कार्यात्मक अखंडता की निगरानी करती है।
• MEP मोटर मार्ग के कार्य की निगरानी करती है, विशेष रूप से कॉर्टिकोस्पाइनल ट्रैक्ट्स की, और मोटर मार्ग की स्थिति के बारे में सीधा, वास्तविक-समय का संकेत दे सकती है।
• EMG इसका उपयोग मुक्त-चलन रिकॉर्डिंग या ट्रिगर्ड उत्तेजना के माध्यम से तत्काल समय में संभावित तंत्रिका-मूल उत्तेजना या चोट की पहचान के लिए किया जाता है। यह विशेष रूप से पेडिकल स्क्रू स्थापना के दौरान महत्वपूर्ण है।

एमईपी मोटर मार्ग के कार्य में परिवर्तनों, जैसे आयाम कमी, के प्रति अत्यधिक संवेदनशील है, और यह एकल रूप से एसईपी पर निर्भर रहने पर छूट सकने वाली अलग मोटर चोट की पहचान कर सकता है। साथ में, बहु-विधि निगरानी का उद्देश्य ऑपरेशन के दौरान तंत्रिका संबंधी चोट और ऑपरेशन के बाद की लकवा के जोखिम को कम करना है।

1. मोटर उत्तेजित संभाव्यताएँ (MEP / TcMEP)

१) इलेक्ट्रोड माउंटेज

रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड: C3-C5 सर्जिकल स्तर के आधार पर, रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड्स को डेल्टॉइड, ट्रैपीजियस, थेनर मांसपेशियों, हाइपोथेनर मांसपेशियों और अबडक्टर हैलुसिस मांसपेशियों पर लगाया गया।

उत्तेजना इलेक्ट्रोड: ट्रांसक्रैनियल उत्तेजना इलेक्ट्रोड्स को मोटर कॉर्टेक्स के ऊपर स्कैल्प पर, सामान्यतः C1/C2 या C3/C4 स्थितियों पर रखा गया।

२) रिकॉर्डिंग और उत्तेजना पैरामीटर

रिकॉर्डिंग पैरामीटर

उत्तेजना पैरामीटर

3) निगरानी के बिंदु

सर्जरी की शुरुआत पर, जब रोगी को स्थिति में लाया जाता है और सुरक्षित किया जाता है, तो तुरंत स्थिर और पुनरुत्पादनीय MEP तरंग रूपों को आधार रेखा के रूप में प्राप्त किया जाना चाहिए। इसके बाद के सभी तरंग रूप परिवर्तनों की तुलना इस रोगी-विशिष्ट आधार रेखा के साथ की जानी चाहिए, न कि निरपेक्ष मानक मानों के साथ।

MEP एनेस्थेटिक गहराई और न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट्स के प्रति अत्यधिक संवेदनशील होता है। कुल अंतःशिरा एनेस्थेशिया (TIVA), जैसे प्रोपोफोल और रेमिफेंटनिल के संयोजन का उपयोग किया जाना चाहिए। न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट्स का उपयोग प्रेरणा के बाद से टाला जाना चाहिए; यदि उनका उपयोग किया जाता है, तो उन्हें केवल प्रेरणा के लिए सीमित किया जाना चाहिए, ताकि स्थिर MEP संकेतों को बनाए रखा जा सके।

4) प्रमुख चेतावनियाँ

आयाम कमी: आधार रेखा के मुकाबले MEP आयाम में 50%-80% से अधिक की कमी को एक प्रमुख चेतावनि माना जा सकता है। विभिन्न केंद्र अलग-अलग मापदंडों का उपयोग कर सकते हैं; इस मामले में, स्रोत के अनुसार, 75% की कमी को नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण बताया गया है।

देरी की अवधि में वृद्धि: देरी में उल्लेखनीय वृद्धि, जैसे १०% से अधिक, डायमेलिनेशन या तापमान संबंधित परिवर्तन का संकेत दे सकती है। यह आयाम परिवर्तन की तुलना में कम संवेदनशील है और इसे सहायक सूचक के रूप में व्याख्यायित किया जाना चाहिए।

पूर्ण सिग्नल हानि: तकनीकी या एनेस्थेटिक कारणों को बाहर करने के बाद किसी भी निगरानी वाले चैनल में एमईपी सिग्नल का पूर्ण लुप्त होना एक गंभीर चेतावनी है। संबंधित सर्जिकल कार्यवाही तुरंत रोक दी जानी चाहिए और बचाव उपाय शुरू कर दिए जाने चाहिए।

५) चेतावनी के लिए विशिष्ट सर्जिकल चरण

पेडिकल स्क्रू स्थापना: ट्रिगर्ड ईएमजी का उपयोग यह आकलन करने के लिए किया जाना चाहिए कि कोई स्क्रू किसी नस की जड़ के पास आ रहा है या नहीं, तथा प्रत्यक्ष तंत्रिका चोट से बचाव में सहायता के लिए।

विकृति सुधार: आकर्षण, संपीड़न, डेरोटेशन और अन्य सुधार कार्यवाहियाँ रीढ़ की हड्डी को खींच सकती हैं। इन चरणों के दौरान एमईपी प्रवृत्तियों की निरंतर निगरानी की जानी चाहिए।

ऑस्टियोटोमी और बंद करने की कार्यवाहियाँ: रीढ़ की हड्डी के ऑस्टियोटॉमी के बाद, बंद करने या संपीड़न के दौरान एमईपी आयाम अस्थायी रूप से कम हो सकता है। यदि कमी बनी रहती है और पुनर्प्राप्ति नहीं होती है, तो सर्जन को प्रक्रिया का पुनर्मूल्यांकन और समायोजन करना चाहिए।

सर्जरी से पहले आधार रेखा के रूप में रिकॉर्ड किया गया एमईपी तरंग रूप। प्रेरणा के बाद कोई अतिरिक्त न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट प्रशासित नहीं किया गया था।

पेडिकल स्क्रू स्थापना के दौरान एमईपी निगरानी।

संपीड़न वाले स्कोलियोसिस सुधार के दौरान एमईपी में स्पष्ट परिवर्तन देखा गया। सूचना देने और सुधार के हेरफेर को समायोजित करने के बाद, तरंग रूप धीरे-धीरे पुनर्प्राप्त हुआ।

ऑस्टियोटॉमी के दौरान मोटर प्रतिक्रियाएँ मुख्य रूप से पुनर्प्राप्त हो गईं।

बंद करने के समय, अंतिम एमईपी आयाम पूर्व-ऑपरेटिव स्तर पर पहुँच गए थे।

२. सोमैटोसेंसरी इवोक्ड पोटेंशियल्स (एसईपी / एसएसईपी)

१) इलेक्ट्रोड माउंटेज

रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड: इलेक्ट्रोड्स को अंतर्राष्ट्रीय १०-२० प्रणाली के अनुसार लगाया गया था।

• ऊपरी अंग: दाहिने गोलार्ध के संवेदी दर्जा पर C3' और बाएँ गोलार्ध के संवेदी दर्जा पर C4', Fz मध्य-अग्र भाग पर संदर्भ इलेक्ट्रोड के रूप में।
• निचले अंग: शीर्ष बिंदु पर Cz, Fz को संदर्भ इलेक्ट्रोड के रूप में।
• मूल प्रोटोकॉल में, शीर्ष बिंदु इलेक्ट्रोड (Cz) आमतौर पर सक्रिय इलेक्ट्रोड के रूप में उपयोग किया जाता था और पूर्व-कान इलेक्ट्रोड (A1/A2) को संदर्भ इलेक्ट्रोड के रूप में।

उत्तेजना इलेक्ट्रोड:

• ऊपरी अंग: कलाई पर माध्यम तंत्रिका उत्तेजना।
• निचले अंग: मध्य-टखन पर पृष्ठीय टिबियल तंत्रिका उत्तेजना।

२) रिकॉर्डिंग और उत्तेजना पैरामीटर

रिकॉर्डिंग पैरामीटर

उत्तेजना पैरामीटर

एसईपी ट्रेस में ऊपर की ओर नुकीले शिखरों की श्रृंखला दिखाई दे सकती है। पैरिएटल कॉर्टेक्स पर रिकॉर्ड किया गया ऊपरी अंगों का एन२० प्रतिक्रिया, और पोस्टसेंट्रल गायरस पर रिकॉर्ड किया गया निचले अंगों का पी४० प्रतिक्रिया, आमतौर पर ऑपरेशन के दौरान निगरानी के लिए सबसे स्थिर संकेत होते हैं।

एन२० प्रतिक्रिया थैलेमोकॉर्टिकल रेडिएशन और प्राथमिक सोमैटोसेंसरी कॉर्टेक्स के कार्य को दर्शाती है। पी४० प्रतिक्रिया पृष्ठीय स्तंभों और मीडियल लेम्निसस की चालन अखंडता को दर्शाती है। ऑपरेशन के दौरान मूल्यांकन एन२० और पी४० की विलंबता, आयाम और आकृति पर केंद्रित होना चाहिए।

आधार रेखा की तुलना में 10% से अधिक विलंबता वृद्धि या 50% से अधिक आयाम कमी की आवश्यकता होती है सक्रिय जाँच की। N20 या P40 का पूर्ण लोप, जब तकनीकी और एनेस्थेटिक कारणों को बाहर कर दिया गया हो, डोर्सल कॉलम या थैलेमोकॉर्टिकल संवेदी पथों की गंभीर क्षति का संकेत दे सकता है और यह ऑपरेशन के बाद संवेदी कार्यहीनता का अत्यंत विशिष्ट चेतावनी संकेत है।

ड्यूरल खुलने से पहले स्थिर BAEP तरंग रूपों का रिकॉर्ड किया गया और आधार रेखा माप निर्धारित किए गए।

पेडिकल स्क्रू स्थापना के दौरान SEP निगरानी।

सुधारात्मक डिकम्प्रेशन के दौरान SEP निगरानी।

बंद करने के दौरान SEP निगरानी।

पूरी प्रक्रिया के दौरान SEP में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं देखा गया।

3. इलेक्ट्रोमायोग्राफी (ईएमजी)

१) इलेक्ट्रोड माउंटेज

रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड: इलेक्ट्रोड्स आमतौर पर डेल्टॉइड, ट्रैपीज़ियस, थेनर मांसपेशियों, हाइपोथेनर मांसपेशियों और एबडक्टर हैलूसिस मांसपेशियों पर लगाए जाते थे।

2) रिकॉर्डिंग पैरामीटर्स

3) निगरानी का उद्देश्य

ईएमजी का उपयोग स्पाइनल कॉर्ड और मोटर नर्व रूट के ऑपरेशन के दौरान कार्य का मूल्यांकन करने और सर्जरी के दौरान मोटर न्यूरल संरचनाओं को होने वाले चोट से बचने में सहायता करने के लिए किया गया, जिससे ऑपरेशन के बाद के पैरालिसिस के जोखिम को कम किया गया। पेडिकल स्क्रू की स्थापना, सुधारात्मक डिस्ट्रैक्शन और ऑस्टियोटोमी क्लोज़र के दौरान विशेष ध्यान की आवश्यकता थी, क्योंकि ये चरण स्पाइनल मोटर नर्व रूट को प्रभावित कर सकते हैं।

पेडिकल स्क्रू की स्थापना, सुधारात्मक डिस्ट्रैक्शन और ऑस्टियोटोमी क्लोज़र के दौरान कोई स्पष्ट ईएमजी प्रतिक्रिया नहीं पाई गई जो महत्वपूर्ण ट्रैक्शन के साथ सुसंगत हो।

III. सर्जिकल प्रक्रिया एवं मॉनिटरिंग के निष्कर्ष

सर्जरी की शुरुआत

त्वचा के कटाव, पैरास्पाइनल मांसपेशियों के विभाजन और पेडिकल के उजागर होने के दौरान, फ्री-रन ईएमजी में विश्राम वैद्युत गतिविधि देखी गई, जिसमें स्वतः असामान्य डिस्चार्ज नहीं थे। स्थिर एसईपी तरंग रूपों को रिकॉर्ड किया गया, जिनमें ऊपरी अंगों की एन20 और निचले अंगों की पी40 प्रतिक्रियाएँ सामान्य लैटेंसी और आयाम के साथ शामिल थीं। सभी अंगों की निगरानी वाली लक्ष्य मांसपेशियों से स्पष्ट और पुनरुत्पादनीय एमईपी यौगिक मांसपेशी क्रिया के क्षमता को उत्तेजित किया गया।

एसईपी, एमईपी और फ्री-ईएमजी के लिए आधाररेखाएँ स्थापित की गईं ताकि वास्तविक समय में ऑपरेशन के दौरान तुलना और चेतावनी संभव हो सके।

पेडिकल स्क्रू की स्थापना

पेडिकल स्क्रू की स्थापना के दौरान, एसईपी और एमईपी में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं देखा गया। ये निष्कर्ष सुझाते हैं कि स्क्रू की स्थापना मेरुदंडीय नाल में नहीं हुई या मेरुदंड को दबाया या खींचा नहीं गया, और एसईपी द्वारा निगरानी की जाने वाली पृष्ठीय स्तंभ कार्यक्षमता तथा एमईपी द्वारा निगरानी की जाने वाली कोर्टिकोस्पाइनल पथ कार्यक्षमता अक्षुण्ण बनी रही। वहाँ स्क्रू स्थापना के दौरान कोई स्पष्ट मेरुदंड इस्कीमिया नहीं थी, और रैडिकुलोमेडुलरी या खंडीय रक्त आपूर्ति को इतना नुकसान नहीं पहुँचा था कि मेरुदंड के अल्पपरिसंचरण का कोई प्रमाण मिले।

सुधार और विस्तार

सी4 स्तर पर सुधार और विस्तार के दौरान, एसईपी में कोई स्पष्ट परिवर्तन नहीं देखा गया, जबकि एमईपी तरंग रूप गायब हो गए। उत्तेजना तीव्रता बढ़ाने पर भी कोई स्पष्ट पुनर्प्राप्ति नहीं हुई।

परिवर्तन की तुरंत अग्रणी सर्जन को सूचना दी गई और जांच शुरू कर दी गई। सुधार की स्थिति बदलने के बाद, एमईपी प्रतिक्रियाएँ पुनः प्रकट हुईं। अतिरिक्त सूक्ष्म समायोजन के बाद, आयाम में तुरंत कोई और सुधार नहीं देखा गया। सर्जन के अनुरोध पर, सर्जिकल टीम के सभी सदस्यों ने ऑपरेटिव हस्तक्षेप बंद कर दिया और लगभग ३० मिनट तक निरीक्षण किया। इसके बाद एमईपी आयाम पुनः प्राप्त हो गया।

शल्य चिकित्सा का अंत

बंद करने के बाद, एमईपी और एसईपी का पुनः मूल्यांकन किया गया। दाहिने ऊपरी अंग के एसईपी आयाम की रिपोर्ट पूर्व-ऑपरेटिव आधार रेखा की तुलना में ३५% कम थी, जिसे स्रोत रिपोर्ट में अपेक्षित सीमा के भीतर बताया गया था। निचले अंगों की एसईपी प्रतिक्रियाएँ बढ़ गईं। एमईपी प्रतिक्रियाएँ मूल रूप से पूर्व-ऑपरेटिव स्तर पर पुनः प्राप्त हो गईं।

चतुर्थ। केस विश्लेषण

जन्मजात कुंठित रीढ़ के वक्रता के सुधार में एनेस्थीसिया पर उच्च माँग लगती है, क्योंकि एनेस्थेटिक एजेंट न्यूरोफिजियोलॉजिकल सिग्नल को दबा सकते हैं और ऑपरेशन के दौरान निगरानी की सटीकता को प्रभावित कर सकते हैं। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ पूर्व-ऑपरेटिव संचार आवश्यक है।

स्रोत प्रोटोकॉल में प्रोपोफोल और रेमिफेंटनिल के साथ टीआईवीए की सिफारिश की गई है। एमईपी निगरानी के दौरान न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट्स का कड़ाई से बचाव करना चाहिए, सिवाय प्रेरणा के दौरान सीमित उपयोग के। हालाँकि एसईपी पर न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट्स का कोई प्रभाव नहीं पड़ता, फिर भी वाष्पशील एनेस्थेटिक्स, जैसे सेवोफ्लुरेन, से बचना चाहिए क्योंकि वे प्रांतस्था के सिग्नल को दबा सकते हैं।

ऑपरेशन के दौरान, एनेस्थेटिक गहराई को पर्याप्त शमन की आवश्यकता के साथ संतुलित करना आवश्यक है। अत्यधिक एनेस्थेटिक गहराई एमईपी और एसईपी आयाम को कम कर सकती है या समाप्त कर सकती है, जबकि बहुत हल्की एनेस्थेसिया रोगी के हिलने का कारण बन सकती है और सर्जरी में हस्तक्षेप कर सकती है।

विभिन्न सर्जिकल चरणों—जैसे पेडिकल स्क्रू स्थापना, सुधारक रॉड स्थापना, ऑस्टियोटोमी समापन, विस्तार और संपीड़न—के दौरान एमईपी, एसईपी और फ्री-ईएमजी की वास्तविक समय में निगरानी करके, क्लिनिकल टीम रीढ़ की हड्डी और तंत्रिका-मूल कार्य पर सर्जिकल हस्तक्षेप के प्रभाव का आकलन कर सकती है।

इस मामले में, सुधारक विस्तार के दौरान आधार रेखा की तुलना में एमईपी आयाम में 75% से अधिक कमी को रीढ़ की हड्डी पर खिंचाव या इश्केमिक क्षति के जोखिम का चेतावनी संकेत माना गया। स्रोत रिपोर्ट में सिफारिश की गई है कि सर्जन तुरंत इस हस्तक्षेप को रोक दें, सुधारक उपकरण को उचित रूप से हटा दें या छोड़ दें, माध्य धमनी दबाव को कम से कम 80–90 मिमीएचजी तक बढ़ाएँ, तथा अवरोधक और शारीरिक कारकों—जैसे उच्च शीतता, एनीमिया और अल्पऑक्सीमिया—की जाँच करें, ताकि अपरिवर्तनीय रीढ़ की हड्डी क्षति से बचा जा सके।

सर्जरी के अंत में, MEP पूर्व-ऑपरेटिव स्तर पर वापस आ गया था। कोई बर्स्ट, ट्रेन या लगातार असामान्य फ्री-इलेक्ट्रोमायोग्राफिक गतिविधि की रिपोर्ट नहीं की गई, और SEP स्थिर बना रहा बिना किसी महत्वपूर्ण परिवर्तन के। मूल रिपोर्ट में इन निष्कर्षों की व्याख्या यह करती है कि सर्जरी के दौरान निगरानी वाले रीढ़ की हड्डी के संचार मार्गों और तंत्रिका कार्य की सुरक्षा बनी रही।

प्रक्रिया ने विकृति सुधार और रीढ़ की हड्डी तथा तंत्रिका-मूल संपीड़न के उपशम के निर्धारित लक्ष्यों को प्राप्त किया, जबकि तंत्रिका कार्य की सुरक्षा का समर्थन किया गया।

व. सारांश

जन्मजात स्कोलियोसिस एक त्रि-आयामी रीढ़ की हड्डी की विकृति है जो भ्रूणविकास के दौरान कशेरुका के विकास संबंधी असामान्यताओं के कारण होती है, जिसमें हेमीवर्टिब्रा, बटरफ्लाई वर्टिब्रा या खंडन की विफलता शामिल है। जैसे-जैसे बच्चा बड़ा होता है, विकृति तेज़ी से बढ़ सकती है। गंभीर मामलों में, यह छाती के विकास, कार्डियोपल्मोनरी कार्य और शारीरिक संतुलन को प्रभावित कर सकती है, या रीढ़ की हड्डी के संपीड़न के कारण तंत्रिका कार्य में विकार उत्पन्न कर सकती है।

स्कोलियोसिस सुधार प्रगतिशील जन्मजात स्कोलियोसिस के लिए एक मूलभूत उपचार है। इसका मुख्य उद्देश्य पेडिकल स्क्रू स्थापना, ऑस्टियोटोमी, सुधार और संलयन तकनीकों का उपयोग करके विकृति की प्रगति को रोकना है, जबकि रीढ़ की हड्डी की संरेखण, धंधे के संतुलन और छाती की मात्रा को अधिकतम सीमा तक बहाल किया जाता है, और रीढ़ की मज्जा, तंत्रिका-मूल तथा वाहिका कार्य की रक्षा की जाती है।

आईओएनएम (IONM) एक वस्तुनिष्ठ, वास्तविक समय और गैर-आक्रामक मूल्यांकन विधि है, जो एनेस्थीसिया के दौरान रीढ़ की मज्जा और तंत्रिका-मूल की कार्यात्मक स्थिति को गतिशील रूप से दर्शाती है। यह यह निर्धारित करने में सहायता कर सकती है कि क्या आंतरिक स्थिरीकरण, जिसमें पेडिकल स्क्रू शामिल हैं, सुरक्षित रूप से स्थित हैं; क्या सुधार के कृत्य रीढ़ की मज्जा पर अत्यधिक तनाव डाल रहे हैं; और क्या तंत्रिका संबंधी चोट के प्रारंभिक लक्चन, जैसे एमईपी (MEP) आयाम कमी, एसईपी (SEP) विलंबता वृद्धि या बर्स्ट ईएमजी (burst EMG) गतिविधि, उभर रहे हैं।

इस मामले में, एसईपी, एमईपी और फ्री-ईएमजी सहित बहु-मॉडल आईओएनएम के वास्तविक समय के मार्गदर्शन ने सर्जिकल सुधार कार्यवाही को ऑपरेशन के दौरान चेतावनी के बाद समय पर समायोजित करने में सहायता की। इसके बाद प्रक्रिया एमईपी प्रतिक्रियाओं की पुनर्प्राप्ति के साथ जारी रखी गई, जबकि मॉनिटरिंग रिकॉर्ड में एसईपी स्थिर रहा और कोई महत्वपूर्ण असामान्य फ्री-ईएमजी गतिविधि नहीं देखी गई। यह मामला जटिल त्रि-आयामी विकृति सुधार और आंतरिक स्थिरीकरण के दौरान तंत्रिका सुरक्षा के समर्थन में बहु-मॉडल आईओएनएम के चिकित्सीय मूल्य को दर्शाता है।