Კონგენიტური სკოლიოზის კორექციის დროს ინტრაოპერაციული ნეიროფიზიოლოგიური მონიტორინგი: შემთხვევის აღწერა

I. ძირითადი შემთხვევის ინფორმაცია

1. პაციენტის ინფორმაცია

10 წლის ბიჭს 9 წლის განმავლობაში ჰქონდა სკოლიოზი, რომელიც სამუდამოდ მოიმატა დეფორმაციის გამძლევა. მას ჰქონდა გამოხატული მარცხენა მხარის ყელის კურვატურა და ნორმალური ყელის ლორდოზის გასწორება, ასევე ზედა გულმკერდის მხარის მსუბუქი მარცხენა კურვატურა.

2. საოპერაციო მიზნები

Პაციენტმა სკოლიოზის კორექცია ჩაატარა ოსტეოტომიით. საოპერაციო მიზნები იყო ხერხემლის ნაკადაგისა და ნეირონული ფუნქციის მაქსიმალური დაცვა; ჰემივერტებრისა და სხვა ანომალიური სტრუქტურების სტაბილიზაციით დეფორმაციის მეტი განვითარების შეჩერება; ტრუნკის ბალანსის კორექცია და გარეგნობის გაუმჯობესება; გულმკერდის მოცულობის გაზრდა გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაცვისა და გაუმჯობესების დასახმარებლად.

II. საოპერაციო ნეიროფიზიოლოგიური მონიტორინგის მეთოდები და პროცედურები

Სკოლიოზის კორექციის დროს ხშირად გამოყენებული ნეიროფიზიოლოგიური მონიტორინგის მეთოდები მოიცავს მოტორულ ევოკირებულ პოტენციალებს (MEP), სომატოსენსორულ ევოკირებულ პოტენციალებს (SEP) და ელექტრომიოგრაფიას (EMG). ამ სამი მეთოდის როლები განსხვავებული და დამატებითია:

• Სექ აკონტროლებს ძუძუმწოვრების დორსალური სვეტებისა და სენსორული გზების ფუნქციურ მთლიანობას.
• Მექანიკური, ელექტრო და საწყლაო სისტემები (MEP) აკონტროლებს მოტორული გზების ფუნქციას, განსაკუთრებით კორტიკოსპინალური ტრაქტების, და შეიძლება მოგცეს პირდაპირი, რეალური დროის ინდიკატორი მოტორული გზების მდგომარეობის შესახებ.
• EMG გამოიყენება თავისუფალი ჩანაწერის ან გამოძახებული სტიმულაციის საშუალებით ნერვის ფესვების შესაძლო ირიტაციის ან დაზიანების რეალური დროის გამოსავლენად. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პედიკულური სრულის დასადგენად.

MEP საკმაოდ მგრძნობიარეა მოტორული გზების ფუნქციის ცვლილებების მიმართ, მათ შორის ამპლიტუდის შემცირების, და შეიძლება გამოავლინოს იზოლირებული მოტორული დაზიანება, რომელიც შეიძლება გამოუტანელი იყოს მხოლოდ SEP-ზე დაყრდნობის შემთხვევაში. ერთად, მრავალმოდალური მონიტორინგი მიზნად ისახავს ინტრაოპერაციული ნეიროლოგიური დაზიანების და პოსტოპერაციული პარალიჩის რისკის შემცირებას.

1. მოტორული ევოცირებული პოტენციალები (MEP / TcMEP)

1) ელექტროდების მონტაჟი

Ჩაწერის ელექტროდები: C3-C5 ოპერაციული დონის მიხედვით, ჩაწერის ელექტროდები დაიდება დელტა, ტრაპეციუს, თენარული, ჰიპოთენარული და აბდუქტორ ჰალუცის კუნთებზე.

Სტიმულაციის ელექტროდები: Ტრანსკრანიალური სტიმულაციის ელექტროდები დაიდება მოტორული კორტექსის ზემოთ მდებარე თავის ქალის ზედაპირზე, ჩვეულებრივ C1/C2 ან C3/C4 პოზიციებში.

2) ჩაწერისა და სტიმულაციის პარამეტრები

Ჩაწერის პარამეტრები

Სტიმულაციის პარამეტრები

3) მონიტორინგის წერტილები

Ოპერაციის დაწყების დროს, პაციენტის პოზიციონირებისა და უსაფრთხოების უზრუნველყოფის შემდეგ, უკვე საწყის ბაზის როგორც სტაბილური და აღდგენადი MEP ტალღები უნდა მიიღება. ყველა შემდგომი ტალღების ცვლილება უნდა შედარებული იქნას ამ პაციენტის ინდივიდუალურ ბაზისთან, არ აბსოლუტურ ნორმატიულ მნიშვნელობებთან.

MEP ძალიან მგრძნობარეა ანესთეზიის სიღრმესა და ნეირომუსკულარული ბლოკირების საშუალებებზე. უნდა გამოყენებულ იქნას სრული შინაური ანესთეზია (TIVA), მაგალითად პროპოფოლი და რემიფენტანილი. ნეირომუსკულარული ბლოკირების საშუალებები უნდა avoided იქნას ინდუქციის შემდეგ; თუ გამოიყენება, უნდა შეიზღუდებას ინდუქციის დროს მხოლოდ, რათა შენარჩუნდეს სტაბილური MEP სიგნალები.

4) მნიშვნელოვანი გაფრთხილებები

Ამპლიტუდის შემცირება: Ამპლიტუდის შემცირება ბაზისიდან 50%-80%-ზე მეტი შეიძლება მიიჩნევას მნიშვნელოვან გაფრთხილებას. სხვადასხვა ცენტრში შეიძლება გამოყენებულ იქნას სხვადასხვა კრიტერიუმი; ამ წყაროშ 75%-იანი შემცირება აღინიშნა როგორც კლინიკურად მნიშვნელოვანი.

Გადაცემის დაგვიანება: Განსაკუთრებული გაყოფის გაზრდა, მაგალითად 10 %-ზე მეტი, შეიძლება მიუთითოს მიელინის დაზიანებაზე ან ტემპერატურასთან დაკავშირებულ ცვლილებაზე. ეს ნაკლებად მგრძნობარეა ვიდრე ამპლიტუდის ცვლილება და უნდა ინტერპრეტირდეს დამატებითი მაჩვენებლის სახით.

Სრული სიგნალის დაკარგვა: Ტექნიკური ან ანესთეზიური მიზეზების გამორიცხვის შემდეგ, ნებისმიერ მონიტორინგის არხში MEP სიგნალების სრული გაქრობა სერიოზული სიგნალია. შესაბამისი საოპერაციო მანევრი Non-სამედიცინო დასრულებული უნდა იყოს და გადარჩენის ზომები უნდა დაიწყოს Non-სამედიცინო.

5) საოპერაციო ეტაპები, რომლებიც მოითხოვს განსაკუთრებულ ყურადღებას

Პედიკულური სრულის დადება: Გამოძახებული EMG უნდა გამოყენებულდეს იმის შესაფასებლად, ახლოვდება თუ არა სრული ნერვული ფესვს, რათა პირდაპირი ნერვული დაზიანების თავიდან აცილება შეიძლება.

Დეფორმაციის კორექცია: Დისტრაქცია, კომპრესია, დეროტაცია და სხვა კორექციული მანევრები შეიძლება გაჭიმონ ზურგის ტვინი. ამ ეტაპების განმავლობაში MEP ტრენდების მუდმივი მონიტორინგი აუცილებელია.

Ოსტეოტომია და დახურვის მანევრები: Ხერხემლის ოსტეოტომიის შემდეგ, მეპ-ამპლიტუდა შეიძლება დროებით შემცირდეს დახურვის ან კომპრესიის დროს. თუ შემცირება გრძელდება აღდგენის გარეშე, ქირურგმა უნდა ხელახლა შეაფასოს და შეასწოროს პროცედურა.

Მეპ-ტალღეფორმა, რომელიც ჩაიწერა ოპერაციამდე ბაზის მნიშვნელობად. ინდუქციის შემდეგ არ შემოიტანეს დამატებითი ნეირომუსკულარული ბლოკირების საშუალებები.

Მეპ-მონიტორინგი პედიკულური მოხვევის დაყენების დროს.

Მეპ-ში მკაფიო ცვლილება დაფიქსირდა კომპრესიული სკოლიოზის კორექციის დროს. Შეტყობინებისა და კორექციის მანევრის შესწორების შემდეგ, ტალღეფორმა თანდათან აღდგა.

Ოსტეოტომიის დროს მოტორული რეაქციები ძირითადად აღდგა.

Დახურვის დროს საბოლოო მეპ-ამპლიტუდები აღდგა პრეოპერაციულ დონეზე.

2. სომატოსენსორული ევოკირებული პოტენციალები (სეპ / სსეპ)

1) ელექტროდების მონტაჟი

Ჩაწერის ელექტროდები: Ელექტროდები დაიდება საერთაშორისო 10–20 სისტემის მიხედვით.

• Ზედა კიდურები: C3’ მარჯვენა ნახევარსფეროს სენსორული კორტექსის ზემოთ და C4’ მარცხენა ნახევარსფეროს სენსორული კორტექსის ზემოთ, ხოლო რეფერენციული ელექტროდი როგორც Fz საშუალედი ფრონტალური რეგიონში.
• Ქვედა კიდურები: Cz ვერტექსში, ხოლო რეფერენციული ელექტროდი როგორც Fz.
• Საწყის პროტოკოლში ვერტექსის ელექტროდი (Cz) ჩვეულებრივ გამოიყენებოდა როგორც აქტიური ელექტროდი და პრეაურიკულარული ელექტროდები (A1/A2) როგორც რეფერენციული ელექტროდები.

Სტიმულაციის ელექტროდები:

• Ზედა კიდურები: Მედიანური ნერვის სტიმულაცია კისერზე.
• Ქვედა კიდურები: Პოსტერიორ ტიბიალური ნერვის სტიმულაცია შიგა თავის მიდამოში.

2) ჩაწერისა და სტიმულაციის პარამეტრები

Ჩაწერის პარამეტრები

Სტიმულაციის პარამეტრები

SEP-ის გრაფიკზე შეიძლება ჩანდეს ზევით მიმავალი პიკების მწკრივი. ზედა კიდურების N20 რეაქცია, რომელიც რეგისტრირდება პარიეტალური კორტექსის ზემოთ, და ქვედა კიდურების P40 რეაქცია, რომელიც რეგისტრირდება პოსტცენტრალური გირუსის ზემოთ, ჩვეულებრივ ყველაზე სტაბილური სიგნალებია, რომლებიც გამოიყენება ინტრაოპერაციულ მონიტორინგში.

N20 რეაქცია ასახავს თალამუს-კორტიკალური რადიაციისა და პირველადი სომატოსენსორული კორტექსის ფუნქციონირებას. P40 რეაქცია ასახავს დორსალური სვეტებისა და მედიალური ლემნისკუსის გატარების მთლიანობას. ინტრაოპერაციული შეფასება უნდა ეფუძნებოდეს N20 და P40 რეაქციების ლატენტობას, ამპლიტუდას და მორფოლოგიას.

Განსაკუთრებული დაყოვნების გაზრდა 10%-ზე მეტით ან ამპლიტუდის შემცირება 50%-ზე მეტით საწყისი მნიშვნელობიდან მოითხოვს აქტიურ გამოკვლევას. N20 ან P40 ტალღების სრული დაკარგვა, ტექნიკური და ანესთეზიოლოგიური მიზეზების გამორიცხვის შემდეგ, შეიძლება მიუთითოს დორსალური სვეტების ან თალამუს-კორტიკალური სენსორული გზების მძიმე დარღვევაზე და არის საკმაოდ სპეციფიკური სიგნალი პოსტოპერაციული სენსორული დისფუნქციის შესახებ.

Დურალური ღერძის გახსნამდე ჩაიწერა სტაბილური BAEP ტალღები და დასტატეს საწყისი მნიშვნელობები.

SEP მონიტორინგი პედიკულარული სრულის დაყენების დროს.

SEP მონიტორინგი კორექციული დეკომპრესიის დროს.

SEP მონიტორინგი დახურვის დროს.

SEP-ში მთელი პროცედურის განმავლობაში არ დაფიქსირდა მნიშვნელოვანი ცვლილება.

3. ელექტრომიოგრაფია (ემგ)

1) ელექტროდების მონტაჟი

Ჩაწერის ელექტროდები: Ელექტროდები ჩვეულებრივ დაიდებოდა დელტა, ტრაპეციუს, თენარული, ჰიპოთენარული და აბდუქტორ ჰალუცის კუნთებზე.

2) ჩაწერის პარამეტრები

3) მონიტორინგის მიზანი

Ემგ-ს იყენებდნენ ოპერაციის დროს კისერქვეშა ტვინისა და მოტორული ნერვის ფუნქციის შესაფასებლად და მოტორული ნერვული სტრუქტურების ზიანის თავიდან ასაცილებლად, რაც შედეგად ამცირებს პოსტოპერაციული პარალიჩის რისკს. განსაკუთრებული ყურადღება სჭირდებოდა პედიკულის სრულის დაყენების, კორექციული დისტრაქციის და ოსტეოტომიის დახურვის დროს, რადგან ამ ეტაპებს შეიძლება ჰქონდეს გავლენა კისერქვეშა მოტორულ ნერვის ფესვებზე.

Პედიკულის სრულის დაყენების, კორექციული დისტრაქციის და ოსტეოტომიის დახურვის დროს არ დაფიქსირდა მკაფიო ემგ-ს რეაქცია, რომელიც მნიშვნელოვანი ტრაქციის ნიშანს წარმოადგენდა.

III. საოპერაციო პროცესი და მონიტორინგის შედეგები

Ოპერაციის დაწყება

Კანის დაჭრის, პარასპინალური კუნთების დისექციის და პედიკულის გამოყოფის დროს თავისუფალი გარეგნული ემგ აჩვენებდა სიველების ელექტრულ აქტივობას სპონტანური არანორმალური გამორთვების გარეშე. დაფიქსირდა სტაბილური სეპ ტალღები, მათ შორის ზედა კიდურების n20 და ქვედა კიდურების p40 რეაქციები ნორმალური ლატენციით და ამპლიტუდით. ყველა კიდურის მონიტორინგის ქვეშ მყოფი სამიზნე კუნთებიდან გამოიწვიეს მკაფიო და განმეორებადი меп-ს კომპლექსური კუნთის მოქმედების პოტენციალები.

SEP-ის, MEP-ის და თავისუფალი EMG-ის საწყისი მნიშვნელობები დასტატეს რეალურ დროში შესაძლებლად გახადების მიზნით შედარება და გაფრთხილება.

Პედიკულარული სახელურის დაყენება

Პედიკულური სრულის დაყენების დროს SEP და MEP არ აჩვენეს მნიშვნელოვან ცვლილებას. ეს მონაცემები მიუთითებენ იმაზე, რომ სრული არ შევიდა სასქელების ღრუში ან არ დააჭირა ან არ გააგრძელა სასქელების სისხლის მიმოქცევის სისტემა, ხოლო SEP-ით მონიტორინგის დაკვირვებული დორსალური სვეტის ფუნქცია და MEP-ით მონიტორინგის კორტიკოსპინალური ტრაქტის ფუნქცია შენარჩუნდა. იყო სრულის დაყენების დროს სასქელების სისხლის მიმოქცევის დარღვევა არ დაფიქსირდა, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ რადიკულომედულარული ან სეგმენტური სისხლის მიმოქცევის სისტემა არ დაზიანდა იმ ხარისხამდე, რომ გამოეწვია სასქელების ჰიპოპერფუზია.

Კორექცია და დისტრაქცია

C4 დონეზე კორექციის და დისტრაქციის დროს SEP-ში არ დაფიქსირდა მნიშვნელოვანი ცვლილება, ხოლო MEP-ის ტალღები გაქრნენ. სტიმულაციის ინტენსივობის გაზრდა არ გამოიწვია გამოხატული აღდგენა.

Ცვლილება დაფიქსირდა და მთავარ ქირურგს მიეწოდა დამახსოვრებლად სწრაფად, რამაც გამოიწვია გამოკვლევა. კორექციის პოზიციის შეცვლის შემდეგ მეპ-რეაქციები ხელახლა გამოჩნდა. დამატებითი ზუსტი რეგულირების შემდეგ ამპლიტუდა არ გამოიჩენდა დამატებითი გაუმჯობესების ნიშნებს დამახსოვრებლად სწრაფად. ქირურგის მოთხოვნით ოპერაციული გუნდის ყველა წევრმა შეწყვიტა მანიპულაციები და დააკვირვა დაახლოებით 30 წუთის განმავლობაში. შემდეგ მეპ-ამპლიტუდა აღდგა.

Ოპერაციის დასასრული

Დახურვის შემდეგ მეპ-სა და სეპ-ს ხელახლა შეაფასეს. მარჯვენა ზედა კიდურის სეპ-ამპლიტუდა აღმოჩნდა 35 % -ით ნაკლები ვიდრე პრეოპერაციული საწყისი მნიშვნელობა, რასაც საწყის ანგარიშში აღწერეს როგორც მოსალოდნელი დიაპაზონის შიგნით მყოფ ცვლილებას. ქვედა კიდურების სეპ-რეაქციები გაიზარდა. მეპ-რეაქციები ძირევად აღდგა პრეოპერაციულ დონეზე.

IV. შემთხვევის ანალიზი

Კონგენიტური სკოლიოზის კორექცია ანესთეზიის მიმართ მაღალ მოთხოვნებს აყენებს, რადგან ანესთეტიკური საშუალებები შეიძლება დააბრუნონ ნეიროფიზიოლოგიური სიგნალები და შეაფერხონ ინტრაოპერაციული მონიტორინგის სიზუსტე. პრეოპერაციული კომუნიკაცია ანესთეზიოლოგთან საჭიროების შესაბამედ არის.

Წყაროს პროტოკოლში რეკომენდებულია TIVA პროპოფოლისა და რემიფენტანილის გამოყენებით. ნეირომუსკულარული ბლოკირების აგენტები მკაცრად უნდა აირიდეს MEP მონიტორინგის დროს, გარდა ინდუქციის დროს შეზღუდული გამოყენების. მიუხედავად იმისა, რომ SEP-ზე ნეირომუსკულარული ბლოკირების აგენტები არ ახდენენ გავლენას, გამოყენება უნდა აირიდეს გამოსაყენებლად მყარი ანესთეტიკები, მაგალითად სევოფლურანი, რადგან ისინი შეიძლება დააბრუნონ კორტიკალური სიგნალები.

Ინტრაოპერაციულად ანესთეზიის სიღრმე უნდა დაიბალანსოს საკმარისი სედაციის საჭიროებასთან. ანესთეზიის სიღრმის ჭარბობა შეიძლება შეამციროს ან აიკრძალოს MEP და SEP ამპლიტუდები, ხოლო ძალიან მსუბუქი ანესთეზია შეიძლება გამოიწვიოს პაციენტის მოძრაობა და შეაფერხოს ოპერაცია.

Საოპერაციო მანიპულაციების გავლენის შეფასებისთვის კლინიკური ჯგუფი ახდენს MEP, SEP და Free-EMG-ის რეალურ დროში მონიტორინგს სხვადასხვა საოპერაციო ეტაპზე, მათ შორის პედიკულარული სახელურების დაყენების, კორექციული ძელის დაყენების, ოსტეოტომიის დახურვის, დისტრაქციის და კომპრესიის დროს.

Ამ შემთხვევაში კორექციული დისტრაქციის დროს ბაზისური მნიშვნელობიდან MEP-ის ამპლიტუდის 75 %-ზე მეტი შემცირება ითვლება სინალოგიურ სიგნალად იმის შესახებ, რომ ზურგის ტვინი შეიძლება იყოს წანახვის ან იშემიური დაზიანების საფრთხის ქვეშ. საწყის ანგარიშში რეკომენდირებულია, რომ სამსახური დააპაუზოს მანიპულაცია და შესაბამობაში მოახდინოს კორექციული ინსტრუმენტების მოხსნა ან განთავისუფლება, საშუალო არტერიული წნევა აიწეოს 80–90 მმ ვც-მდე და შეამოწმოს ანესთეზიოლოგიური და სისტემური ფაქტორები, მათ შორის ჰიპოთერმია, ანემია და ჰიპოქსემია, რათა თავიდან აიცილოს ზურგის ტვინის უბრუნებელი დაზიანება.

Ოპერაციის დასასრულს, MEP აღდგა მიმდინარე ოპერაციამდე არსებულ დონეზე. არ შეიძლება აღნიშნავდეს არც ერთი არანორმალური ბურსტი, ტრეინი ან გაგრძელებული Free-EMG აქტივობა, ხოლო SEP დარჩა სტაბილური და მნიშვნელოვანი ცვლილებების გარეშე. საწყის ანგარიშში ეს შედეგები ინტერპრეტირდა როგორც მონიტორინგის ქვეშ მყოფი კისერქვეშა ნერვული გზებისა და ნერვული ფუნქციის დაცვის მიღწევა საოპერაციო პერიოდში.

Პროცედურამ მიაღწია სასურველ მიზნებს — დეფორმაციის კორექციას, კისერქვეშა ნერვული სისტემის და ნერვული ფესვების კომპრესიის შემცირებას და ნერვული ფუნქციის დაცვის უზრუნველყოფას.

V. ჯამი

Კონგენიტური სკოლიოზი არის სამგანზომილებიანი კისერქვეშა დეფორმაცია, რომელიც გამოწვეულია ემბრიონული განვითარების დროს მძიმე მეტამორფოზებით, მათ შორის ჰემივერტებრა, ბატერფლაი ვერტებრა ან სეგმენტაციის უშედეგობა. ბავშვის ზრდასთან ერთად დეფორმაცია შეიძლება სწრაფად განვითარდეს. მძიმე შემთხვევებში ის შეიძლება ავლიოს გულმკერდის განვითარებას, სუნთქვის და გულის ფუნქციას, სხეულის ბალანსს ან გამოიწვიოს კისერქვეშა ნერვული სისტემის კომპრესია და ნერვული დარღვევები.

Სკოლიოზის კორექცია არის პროგრესირებადი შთამომავლობითი სკოლიოზის ძირეული მკურნალობა. მისი ძირეული მიზანია პედიკულარული მოხვევის სრულება, ოსტეოტომია, კორექცია და ფუზია საშუალებით დეფორმაციის პროგრესიის შეჩერება, ხოლო ამავე დროს მეტად შესაძლებელი ხარისხით აღდგენილი იქნას მუხლის გასწორება, ტრუნკის ბალანსი და ტორაკალური მოცულობა, ასევე დაცული იქნას მუხლის ნაკადაგი, ნერვული ფესვების და სისხლძარღვების ფუნქცია.

IONM არის ობიექტური, რეალური დროის და არ ინვაზიური შეფასების მეთოდი, რომელიც ანესთეზიის დროს დინამიკურად ასახავს მუხლის ნაკადაგისა და ნერვული ფესვების ფუნქციურ მდგომარეობას. ის შეიძლება დაეხმაროს განსაზღვრაში, არის თუ არ უსაფრთხოდ დაყენებული შიდა ფიქსაცია, მათ შორის პედიკულარული მოხვევები; არის თუ არ კორექციის მანევრები მუხლის ნაკადაგზე ჭარბი გაწელვის ძალა ახდენს; და არის თუ არ გამოვლენილი ნევროლოგიური დაზიანების ადრეული ნიშნები, მაგალითად MEP-ის ამპლიტუდის შემცირება, SEP-ის გაყოფის გაგრძელება ან ბერსტის EMG აქტივობა.

Ამ შემთხვევაში მრავალრეჟიმიანი ინტრაოპერაციული ნეირომონიტორინგის (IONM) რეალური დროის მიმართვა — მათ შორის სენსორული ევოკირებული პოტენციალები (SEP), მოტორული ევოკირებული პოტენციალები (MEP) და თავისუფალი ელექტრომიოგრაფია (Free-EMG) — მოახდინა საოპერაციო გაფრთხილების შემდეგ საოპერაციო კორექციის მანევრის დროული შესწორება. შემდგომ პროცედურა განაგრძო მოტორული ევოკირებული პოტენციალების (MEP) რეაქციების აღდგენით, ხოლო მონიტორინგის ჩანაწერებში დაფიქსირდა SEP-ის სტაბილურობა და არ დაფიქსირდა მნიშვნელოვანი აბნორმალური Free-EMG აქტივობა. ეს შემთხვევა ილუსტრირებს მრავალრეჟიმიანი IONM-ის კლინიკურ მნიშვნელობას სამგანზომილებიანი რთული დეფორმაციის კორექციისა და შიდა ფიქსაციის დროს ნეირონული დაცვის მხარდაჭერაში.