Kongenital skolyozdy duzertu kozinda intraoperatsiondyq neyrofiziologialyq monitoring: Zhasalghan zhabdyq

I. Негізгі науқас туралы ақпарат

1. Науқастың ақпараты

10 жастағы ұл бала 9 жыл бойы сколиозмен ауырған, деформация әрі қарай жағарлаған. оның бас мойынында айқын сол жақ иілуі болған, бұл бас мойынының қалыпты лордозының түзелуіне әкелген, сонымен қатар жоғарғы төс омыртқасында жеңіл солға иілу болған.

2. Хирургиялық мақсаттар

Науқас сколиозды түзету үшін остеотомия жасалды. Операцияның мақсаттары — омыртқа жотасы мен нервтік қызметті мүмкіндігінше қорғау; гемивертебраны және басқа патологиялық құрылымдарды стабилдестіру арқылы деформацияның әрі қарай дамуын тоқтату; дене тепе-теңдігін түзету және сыртқы пішінін жақсарту; төс көлемін кеңейту арқылы жүрек-қан тамырлары мен тыныс алу функциясын қорғау және жақсарту.

II. Операция кезіндегі нейрофизиологиялық бақылау әдістері мен жүргізу тәртібі

Сколиозды түзету кезінде жиі қолданылатын нейрофизиологиялық бақылау әдістеріне қимылдық шақырылған потенциалдар (MEP), соматосенсорлық шақырылған потенциалдар (SEP) және электромиография (EMG) жатады. Бұл үш әдіс өзара толықтырушы және айқын рөлдер атқарады:

• Қыркүйек омыртқа миының артқы бағандары мен сезімдік жолдарының қызметтік бүтіндігін бақылайды.
• MEP қимыл жолдарының қызметін, атап айтқанда, кортикоспиналды тракттарды бақылайды және қимыл жолдарының күйі туралы тікелей, нақты уақытта ақпарат береді.
• EMG еркін жүру режимінде жазу немесе триггерленген стимуляция арқылы нерв түбірлерінің қозғыштығы немесе зақымдануын нақты уақытта анықтау үшін қолданылады. Ол пединкуляр винттарды орнату кезінде ерекше маңызды.

MEP қимыл жолдарының қызметіндегі өзгерістерге, соның ішінде амплитуданың төмендеуіне өте сезімтал болып келеді және SEP-ке тек сүйенген кезде ұмытылуы мүмкін жеке қимыл зақымын анықтай алады. Біріктірілген бақылау әдістері операция кезіндегі неврологиялық зақымдану мен операциядан кейінгі паралич қаупін азайтуға бағытталған.

1. Қозғалыс тудырған потенциалдар (MEP / TcMEP)

1) Электродтар орналасуы

Жазып алу электродтары: C3-C5 операциялық деңгейіне негізделе отырып, жазып алу электродтары дельтатың, трапеция тәрізді, тенар, гипотенар және башпай-абдуктор бұлшық еттерінің үстіне орналастырылды.

Стимуляциялау электродтары: Транскраниалды стимуляциялау электродтары қозғалыс қабатының үстіндегі бас сүйегіне, көбінесе C1/C2 немесе C3/C4 орындарына орналастырылды.

2) Жазып алу және стимуляция параметрлері

Жазып алу параметрлері

Стимуляциялау параметрлері

3) Бақылау нүктелері

Операция басталған кезде, науқас орналастырылғаннан және қамтамасыз етілгеннен кейін, тұрақты және қайталанатын MEP толқын пішіндері базалдық деңгей ретінде дереу алынуы тиіс. Барлық кейінгі толқын пішіндерінің өзгерістері абсолютті нормативті мәндермен емес, науқасқа тән осы базалдық деңгеймен салыстырылуы тиіс.

MEP анестезия тереңдігі мен нейромышелді блоктаушы заттарға өте сезімтал. Пропофол мен ремифентанил қоспасы сияқты толық внутривенозды анестезия (TIVA) қолданылуы тиіс. Нейромышелді блоктаушы заттар индукциядан кейін болмауы тиіс; егер қолданылса, олар тек индукция үшін шектелуі тиіс, осылайша тұрақты MEP сигналдары сақталады.

4) Негізгі ескертпелер

Амплитуданың азаюы: Базалдық деңгейден амплитуданың 50–80% артығына дейін азаюы ірі ескертпе ретінде қабылдануы мүмкін. Әртүрлі орталар әртүрлі критерийлерді қолдануы мүмкін; бұл жағдайда көзінде 75% азаюы клиникалық маңызы бар деп сипатталған.

Латенттіліктің ұзаруы: Кез келген 10%-дан астам кешігу мерзімі демиелиндену немесе температураға байланысты өзгерістерді көрсетуі мүмкін. Бұл амплитуданың өзгеруіне қарағанда аз сезімтал, сондықтан оны қосымша көрсеткіш ретінде талдау керек.

Толық сигналдың жоғалуы: Техникалық немесе анестезиялық себептерді жоюдан кейін бақыланатын кез келген каналда MEP сигналдарының толық жоғалуы — аса қауіпті белгі. Сәйкес хирургиялық әрекетті дереу тоқтатып, құтқару шараларын бастау керек.

5) Ескертуге қажет болатын нақты хирургиялық кезеңдер

Педикулдық винт орнату: Нерв түбіріне винт қақтығысын бағалау үшін және тікелей нейроналдық зақымдануға жол бермеу үшін триггерленген ЭМГ қолданылуы керек.

Деформацияны түзету: Тарту, компрессия, деротация және басқа түзету әрекеттері омыртқа жотасын созуы мүмкін. Осы қадамдар кезінде MEP трендтерін үздіксіз бақылау керек.

Остеотомия және жабу әрекеттері: Омыртқаның остеотомиясынан кейін жабу немесе компрессия кезінде MEP амплитудасы уақытша төмендей алады. Егер төмендеу қалпына келмей тұрақты болса, хирург процедураны қайта бағалауы және түзетуі қажет.

Операциядан бұрын негізгі MEP толқыны жазылды. Индукциядан кейін қосымша нейромышелді блоктаушы зат қолданылмады.

Педикуляр винттарды орнату кезіндегі MEP бақылауы.

Компрессивті сколиозды түзету кезінде MEP айқын өзгеріс көрсетті. Түзету маневрі туралы хабарланғаннан және оны түзеткеннен кейін толқын постепен қалпына келді.

Остеотомия кезінде қозғалыс реакциялары негізінен қалпына келді.

Жабу кезінде соңғы MEP амплитудалары операциядан бұрынғы деңгейге дейін қалпына келді.

2. Соматосенсорлық шақырылған потенциалдар (SEP / SSEP)

1) Электродтар орналасуы

Жазып алу электродтары: Электродтар халықаралық 10-20 жүйесіне сәйкес орнатылды.

• Жоғарғы аяқтар: Оң жарты шарлық сезімдік қабығындағы C3' және сол жарты шарлық сезімдік қабығындағы C4', сілтеме электроды ретінде ортаңғы алдыңғы аймақтағы Fz.
• Төменгі аяқтар: Төбесіндегі Cz, сілтеме электроды ретінде Fz.
• Бастапқы протоколда төбе электроды (Cz) әдетте белсенді электрод ретінде, ал құлақ алдындағы электродтар (A1/A2) — сілтеме электродтары ретінде қолданылған.

Стимуляциялау электродтары:

• Жоғарғы аяқтар: Қолдың білезігінде ортаңғы жүйке стимуляциясы.
• Төменгі аяқтар: Табан жағындағы артқы иық жүйкесінің ішкі лезде стимуляциясы.

2) Жазып алу және стимуляция параметрлері

Жазып алу параметрлері

Стимуляциялау параметрлері

SEP трассасында жоғары қарай бағытталған шыңдар тізбегі көрінуі мүмкін. Париеталдық кортекс үстінен жазылған жоғарғы аяқ-қол N20 реакциясы мен постцентралдық изілік үстінен жазылған төменгі аяқ-қол P40 реакциясы жалпы ішкі операциялық бақылау үшін ең тұрақты сигналдар болып табылады.

N20 реакциясы таламокортикалды сәулеленудің және біріншілік соматосенсорлық кортекс функциясын көрсетеді. P40 реакциясы дорсалды бағандар мен медиалды лемнискустың өткізгіштік бүтіндігін көрсетеді. Ішкі операциялық бағалау N20 пен P40 параметрлеріне — латенттілікке, амплитудаға және морфологияға назар аударуға негізделуі керек.

Негізгі көрсеткіштен кейін 10%-дан астам кешігу немесе 50%-дан астам амплитуданың төмендеуі белсенді зерттеуді қажет етеді. Техникалық және анестезиялық себептерді болдырмағаннан кейін N20 немесе P40 толық жоғалуы дорсалды бағандардың немесе таламокортикалды сезімділік жолдарының ауыр бұзылуын көрсетуі мүмкін және операциядан кейінгі сезімділік функциясының бұзылуы туралы өте нақты ескерту болып табылады.

Дуралды ашуға дейін тұрақты BAEP толқын пішіндері жазылып, негізгі өлшемдер орнатылды.

Педикулярлық винт орналастыру кезіндегі SEP мониторингі.

Түзетуші декомпрессия кезіндегі SEP мониторингі.

Жабу кезіндегі SEP мониторингі.

SEP процедураның барлық кезеңінде маңызды өзгерістерге ұшырамады.

3. Электромиография (EMG)

1) Электродтар орналасуы

Жазып алу электродтары: Электродтар әдетте дельта, трапеция, тенар, гипотенар және абдуктор галлюкис бұлшық еттерінің үстіне орналастырылды.

2) Жазу параметрлері

3) Мониторинг мақсаты

EMG хирургия кезінде омыртқа жотасы мен қозғалыс нервілерінің қызметін бағалау үшін қолданылды және қозғалыс нервілерінің құрылымдарына зиян келтіруді болдырмауға көмектесті, сондықтан операциядан кейінгі паралич қаупі азайды. Педикул винтін орнату, дұрыстауыш созылу және остеотомияны жабу кезеңдерінде ерекше назар аудару қажет болды, өйткені бұл кезеңдер омыртқа қозғалыс нервілеріне әсер етуі мүмкін.

Педикул винтін орнату, дұрыстауыш созылу және остеотомияны жабу кезінде маңызды тартылуға сәйкес келетін анық EMG жауабы анықталмады.

III. Хирургиялық жүріс және мониторинг нәтижелері

Операцияның басы

Тері кесілуі, пара-спинал бұлшықеттердің диссекциясы және педикулді ашу кезінде еркін EMG тыныштықтағы электрлік белсенділікті көрсетті, спонтанды аномальды разрядтарсыз. Тұрақты SEP толқындары жазылды, соның ішінде жоғарғы аяқтардағы N20 және төменгі аяқтардағы P40 жауаптары қалыпты латенттілік пен амплитудамен. Барлық аяқтарда бақыланатын мақсатты бұлшықеттерден анық және қайталанатын MEP компаунд бұлшықет әрекет потенциалдары шақырылды.

SEP, MEP және Free-EMG үшін негізгі деңгейлер белгіленді, олар нақты уақытта ішкі операциялық салыстыру мен ескертулерді қамтамасыз етеді.

Педикуляр винт орналастыруы

Педикуляр винттарды орнату кезінде SEP және MEP маңызды өзгерістерге ұшырамады. Бұл табыстар винттардың орналасуының омыртқа каналына енбегенін немесе омыртқа жотасын сығып немесе тартып, SEP арқылы бақыланатын артқы баған функциясын және MEP арқылы бақыланатын кортикоспинал тракт функциясын бұзбағанын көрсетеді. Бұл винттарды орнату кезінде омыртқа жотасының айқын ишемиясы болмады, радикуломедуллярлық немесе сегменттік қан тамырларының омыртқа жотасының гипоперфузиясын тудыратындай дәрежеде зақымданғанына дәлелдер жоқ.

Түзету және созу

C4 деңгейінде түзету және созу кезінде SEP айқын өзгерістерге ұшырамады, ал MEP толқындары жойылды. Стимуляция интенсивтілігін көтеру айқын қалпына келуін туғызбады.

Өзгеріс бірден басты хирургқа хабарландырылды және тексеру жүргізуге әкелді. Дұрыстау орны өзгертілгеннен кейін MEP жауаптары қайта пайда болды. Қосымша дәл реттеуден кейін амплитуда тереңірек жақсаруға ұшырамады. Хирургтың сұранысы бойынша, операциялық топтың барлық мүшелері операциялық әрекеттерді тоқтатып, шамамен 30 минут бақылады. Содан кейін MEP амплитудасы қалпына келді.

Операцияның аяқталуы

Жабылудан кейін MEP және SEP қайтадан бағаланды. Оң жоғарғы аяқтың SEP амплитудасы алғашқы негізге қарағанда 35% төмен болғаны хабарланды; бұл өзгеріс бастапқы есепте күтілетін диапазон ішінде деп сипатталды. Төменгі аяқтың SEP жауаптары артты. MEP жауаптары негізінен алғашқы деңгейге қайта оралды.

IV. Науқас талдауы

Туа біткен сколиозды түзету анестезияға жоғары талап қояды, себебі анестетиктер нейрофизиологиялық сигналдарды басуы мүмкін және операция кезіндегі бақылаудың дәлдігіне әсер етуі мүмкін. Анестезиологпен алдын ала байланыс қажет.

Қайнар көзіндегі протоколда пропофол мен ремифентанилмен TIVA ұсынылады. MEP бақылауы кезінде нейромускулярлық блокада жасайтын заттарды қатал түрде болдырмау керек, тек индукция кезінде шектеулі пайдалануға рұқсат етіледі. SEP нейромускулярлық блокада жасайтын заттардан әсерленбейді, бірақ севофлуран сияқты летучи анестетиктерді болдырмау керек, себебі олар кортикальды сигналдарды басуы мүмкін.

Операция кезінде анестезия тереңдігін жеткілікті седация қажеттілігіне қатысты тепе-теңдікте ұстау керек. Артық анестезия тереңдігі MEP пен SEP амплитудаларын азайтуға немесе жоғалтуға әкелуі мүмкін, ал аз анестезия пациенттің қозғалысына әкеліп, операцияға кедергі келтіруі мүмкін.

Pedikul vintterlerin орнатылуы, дұрыстауыш стерженьдердің орнатылуы, остеотомияның жабылуы, созылу және компрессия сияқты әртүрлі хирургиялық кезеңдерде MEP, SEP және Free-EMG көрсеткіштерін нақты уақытта бақылау арқылы клиникалық топ омыртқа жотасы мен нерв түйіндерінің қызметіне хирургиялық әсердің әсерін бағалай алады.

Бұл жағдайда дұрыстауыш созылу кезінде базалды деңгейден MEP амплитудасының 75%-дан астам азаюы омыртқа жотасына тартылу немесе ишемиялық зақымдану қаупі бар екендігін көрсететін ескерту ретінде қабылданады. Бастапқы есепте хирургқа маневрді дер кезінде тоқтату, дұрыстауыш құрылғыларды қажет болған жағдайда алып тастау немесе босату, орташа артериялық қысымды кемінде 80–90 мм сынап бағанасына дейін көтеру және тұрақсыз анестезиялық және жалпы дене факторларын, мысалы, гипотермия, анемия және гипоксемияны зерттеу арқылы омыртқа жотасының қайтарылмайтын зақымдануын болдырмау ұсынылады.

Операция аяғында MEP алғашқы деңгейіне қайтады. Ешқандай жарқыл, поезд немесе тұрақты аномалды Free-EMG белсенділігі тіркелмеді, ал SEP тұрақты қалды және маңызды өзгерістер болмады. Бастапқы есепте бұл нәтижелер операция кезінде бақыланатын омыртқа жотасының өткізгіштік жолдары мен нейрондық қызметтің сақталуымен сәйкес келеді деп бағаланды.

Процедура искривленуді түзету мен омыртқа жотасы мен жұлын түбірлерінің компрессиясын жою мақсаттарын қол жеткізді және нейрологиялық қызметті қорғауды қамтамасыз етті.

V. Жинақ

Туа пайда болған сколиоз — эмбриогенез кезінде омыртқалардың даму аномалиясынан туындайтын үшөлшемді омыртқа жотасы искривленуі; оған гемивертебра, көбелек тәрізді омыртқа немесе сегментацияның бұзылуы жатады. Бала өскен сайын искривлену тез өсуі мүмкін. Ауыр жағдайларда ол кеуде қуысының дамуына, жүрек-тамыр және тыныс алу қызметіне, дене тепе-теңдігіне әсер етуі мүмкін немесе жұлын компрессиясын тудырып, нейрологиялық бұзылыстарға әкелуі мүмкін.

Skoliozdy tuzetu — bu progressteytin congentaldy skoliozdy emdeluydyn negizgi tәsili. Onyng negizgi mәqsati — pedikuldy shidlerdi ornatu, osteotomiya, tuzetu zhәne bіrіktіru tәsilderіn paydalanyp, deformatsiya dynamiqasyny toqtatyp, omirli myshyq, nervtіk tүbіrler menen qan tamyrlaryny qorғauy menen omirli osemdi, denеniң teңsіzdіgіn zhәne kөkірек kөlemіn mүmкіndігіnce qaytaryp beru.

IONM — bu anesteziya kезіnde omirli myshyq zhәne nervtіk tүbіrlerdің funktsionaldyq kүyіn dinamikalyq tәsilde aynytatyn obyektivty, reallıq uaqytynda zherge olmaytyn baғalaryq usylym. Ol pedikuldy shidler de kіrіstіrіlgen іshki fiksatsiya onyң qauip-siz ornatylғany, tuzetу manevrlerі omirli myshyқqa artыq tyғyzdyq tүsіrіp jatyrgany, MEP amplitudeyynyң azayuы, SEP latensiyasynyң uzartyluы nemese EMG impulsy shtormy sekildi nevrologialyқ zharalydyn erter belgіlerі payda bolyp jatyrgany anyqtay alady.

Бұл жағдайда SEP, MEP және Free-EMG көрсеткіштерін қамтитын көпмодальды IONM-ның нақты уақыттағы бағыт-көрсетуі операция кезіндегі ескертуден кейін хирургиялық түзету маневрін уақтылы түзетуге көмектесті. Кейіннен процедура MEP жауаптарының қалпына келуімен жалғасып, мониторинг жазбасында SEP тұрақты болды және ешқандай маңызды аномалиялық Free-EMG белсенділігі байқалмады. Бұл жағдай күрделі үшөлшемді деформацияны түзету мен ішкі фиксация кезінде нейроналды қорғауды қолдауда көпмодальды IONM-ның клиникалық маңызын көрсетеді.