Pemantauan Neurofisiologi Intraoperatif Semasa Pembetulan Skoliosis Kongenital: Suatu Laporan Kes

I. Maklumat Kes Asas

1. Maklumat Pesakit

Seorang lelaki berusia 10 tahun mempunyai sejarah skoliosis selama 9 tahun dengan keadaan yang semakin memburuk kecacatan tersebut. Beliau mengalami kelengkungan servikal di sebelah kiri yang ketara dengan pelarasan lurus lordosis servikal normal, bersama-sama kelengkungan ringan di bahagian atas tulang belakang toraks ke arah kiri.

2. Objektif Pembedahan

Pesakit menjalani pembetulan skoliosis dengan osteotomi. Matlamat pembedahan adalah melindungi fungsi kord spinal dan saraf sebaik mungkin; menghentikan perkembangan lanjut kecacatan melalui penstabilan hemivertebra dan struktur tidak normal lain; membetulkan ketidakseimbangan badan dan meningkatkan penampilan; serta menambah isipadu toraks untuk membantu melindungi dan memperbaiki fungsi kardiorespiratori.

II. Kaedah dan Prosedur Pemantauan Neurofisiologi Semasa Pembedahan

Modul pemantauan neurofisiologi yang biasa digunakan semasa pembetulan skoliosis termasuk potensi terangsang motor (MEP), potensi terangsang somatosensori (SEP), dan elektromiografi (EMG). Ketiga-tiga modul ini mempunyai peranan yang berbeza dan saling melengkapi:

• Sep memantau integriti fungsional lajur dorsal dan laluan sensori medula spinalis.
• Sistem Mekanikal, Elektrik dan Perpaipan (MEP) memantau fungsi laluan motor, khususnya traktus kortikospinal, dan boleh memberikan petunjuk langsung serta masa nyata mengenai status laluan motor.
• EMG digunakan melalui rakaman bebas atau rangsangan terpicu untuk mengenal pasti kemungkinan iritasi atau kecederaan akar saraf secara masa nyata. Ia amat penting semasa penempatan skru pedikel.

MEP sangat sensitif terhadap perubahan dalam fungsi laluan motor, termasuk pengurangan amplitud, dan mungkin dapat mengesan kecederaan motor terpencil yang boleh terlepas jika hanya mengandalkan SEP sahaja. Secara bersama-sama, pemantauan multimodal bertujuan untuk mengurangkan risiko kecederaan neurologi intraoperatif dan kelumpuhan pascaoperatif.

1. Potensi Terangsang Motor (MEP / TcMEP)

1) Susunan elektrod

Elektrod perekaman: Berdasarkan tahap operasi C3-C5, elektrod perekaman diletakkan di atas otot deltoid, trapezius, thenar, hypothenar, dan abductor hallucis.

Elektrod rangsangan: Elektrod rangsangan transkranial diletakkan di kulit kepala di atas korteks motorik, biasanya pada kedudukan C1/C2 atau C3/C4.

2) Parameter rakaman dan rangsangan

Parameter perekaman

Parameter rangsangan

3) Titik Pemantauan

Pada permulaan pembedahan, selepas pesakit telah diletakkan dan diikat dengan betul, bentuk gelombang MEP yang stabil dan boleh diulang harus diperoleh serta-merta sebagai garis dasar. Semua perubahan bentuk gelombang seterusnya harus dibandingkan dengan garis dasar khusus pesakit ini, bukan dengan nilai rujukan mutlak.

MEP sangat sensitif terhadap kedalaman anestesia dan agen pemblokir neuromuskular. Anestesia intravena penuh (TIVA), seperti propofol ditambah remifentanil, harus digunakan. Agen pemblokir neuromuskular harus dielakkan selepas induksi; jika digunakan, penggunaannya harus dibataskan kepada fasa induksi sahaja, bagi mengekalkan isyarat MEP yang stabil.

4) Amaran Utama

Penurunan amplitud: Penurunan amplitud MEP sebanyak lebih daripada 50%–80% daripada garis dasar boleh dianggap sebagai amaran utama. Pusat-pusat berbeza mungkin menggunakan kriteria berbeza; dalam sumber ini, penurunan sebanyak 75% dihuraikan sebagai signifikan secara klinikal.

Pemanjangan latensi: Pemanjangan ketara dalam kelambatan, seperti lebih daripada 10%, mungkin menunjukkan demielinasi atau perubahan berkaitan suhu. Ia kurang sensitif berbanding perubahan amplitud dan harus ditafsirkan sebagai penunjuk tambahan.

Kehilangan isyarat sepenuhnya: Lenyap sepenuhnya isyarat MEP dalam mana-mana saluran yang dipantau, selepas penyingkiran sebab teknikal atau anestetik, merupakan amaran serius. Manuver pembedahan berkaitan harus dihentikan serta-merta dan langkah penyelamatan dimulakan.

5) Peringkat pembedahan khusus yang memerlukan perhatian amaran

Penempatan skru pedikel: EMG terpicu harus digunakan untuk menilai sama ada skru menghampiri akar saraf dan membantu mengelakkan kecederaan saraf langsung.

Pembetulan deformiti: Distraksi, kompresi, derotasi, dan manuver pembetulan lain mungkin meregangkan korda spinal. Trend MEP harus dipantau secara berterusan semasa langkah-langkah ini.

Manuver osteotomi dan penutupan: Selepas osteotomi spinal, amplitud MEP mungkin berkurang sementara semasa penutupan atau kompresi. Jika pengurangan ini berterusan tanpa pemulihan, pembedah perlu menilai semula dan melaraskan prosedur.

Gelombang MEP direkod sebelum pembedahan sebagai garis dasar. Tiada agen pemblokir neuromuskular tambahan diberikan selepas induksi.

Pemantauan MEP semasa penempatan skru pedikel.

MEP menunjukkan perubahan ketara semasa pembetulan skoliosis kompresif. Selepas pemberitahuan dan pelarasan manuver pembetulan, gelombang secara beransur-ansur pulih.

Respons motor sebahagian besar pulih semasa osteotomi.

Semasa penutupan, amplitud akhir MEP telah pulih ke tahap praoperasi.

2. Potensi Terangsang Deria (SEP / SSEP)

1) Susunan elektrod

Elektrod perekaman: Elektrod diletakkan mengikut sistem antarabangsa 10-20.

• Ekstremiti atas: C3' di atas korteks sensori hemisfer kanan dan C4' di atas korteks sensori hemisfer kiri, dengan Fz di kawasan frontal sisi tengah sebagai elektrod rujukan.
• Ekstremiti bawah: Cz di bahagian puncak kepala, dengan Fz sebagai elektrod rujukan.
• Dalam protokol sumber, elektrod puncak kepala (Cz) biasanya digunakan sebagai elektrod aktif dan elektrod preaurikular (A1/A2) sebagai elektrod rujukan.

Elektrod rangsangan:

• Ekstremiti atas: Rangsangan saraf median di pergelangan tangan.
• Ekstremiti bawah: Rangsangan saraf tibialis posterior di buku lali bahagian dalam.

2) Parameter rakaman dan rangsangan

Parameter perekaman

Parameter rangsangan

Jejak SEP mungkin menunjukkan siri puncak ke atas. Respons N20 ekstremiti atas, direkodkan di korteks parietal, dan respons P40 ekstremiti bawah, direkodkan di girus postsentral, biasanya merupakan isyarat paling stabil yang digunakan untuk pemantauan intraoperasi.

Respons N20 mencerminkan fungsi radiasi talamokortikal dan korteks somatosensori primer. Respons P40 mencerminkan integriti konduksi lajur dorsal dan lemniskus medial. Penilaian intraoperasi harus memberi tumpuan kepada latensi, amplitud, dan morfologi N20 dan P40.

Pemanjangan latensi melebihi 10% atau pengurangan amplitud melebihi 50% daripada tahap asal memerlukan penyiasatan aktif. Kehilangan sepenuhnya gelombang N20 atau P40, setelah sebab teknikal dan anestetik telah disingkirkan, mungkin menunjukkan gangguan serius pada lajur dorsal atau laluan deria talamokortikal dan merupakan amaran yang sangat spesifik terhadap disfungsi deria pascaoperasi.

Gelombang BAEP yang stabil direkodkan dan ukuran asal ditetapkan sebelum pembukaan dura.

Pemantauan SEP semasa pemasangan skru pedikel.

Pemantauan SEP semasa dekompresi pembaikan.

Pemantauan SEP semasa penutupan.

SEP tidak menunjukkan perubahan signifikan sepanjang prosedur.

3. Elektromiografi (EMG)

1) Susunan elektrod

Elektrod perekaman: Elektrod biasanya diletakkan di atas otot deltoid, trapezius, thenar, hypothenar, dan abductor hallucis.

2) Parameter perakaman

3) Objektif Pemantauan

EMG digunakan untuk menilai fungsi medula spinal dan akar saraf motorik semasa pembedahan serta membantu mengelakkan kecederaan terhadap struktur saraf motorik semasa pembedahan, seterusnya mengurangkan risiko kelumpuhan selepas pembedahan. Perhatian khusus diperlukan semasa penempatan skru pedikel, distraksi pembetulan, dan penutupan osteotomi, kerana peringkat-peringkat ini boleh mempengaruhi akar saraf motorik spinal.

Semasa penempatan skru pedikel, distraksi pembetulan, dan penutupan osteotomi, tiada respons EMG yang jelas yang konsisten dengan tarikan ketara dikenal pasti.

III. Perjalanan Pembedahan dan Cariannya dalam Pemantauan

Permulaan Pembedahan

Semasa insisi kulit, diseksi otot paraspinal, dan pendedahan pedikel, EMG bebas menunjukkan aktiviti elektrik rehat tanpa pancaran tidak normal secara spontan. Gelombang SEP yang stabil direkodkan, termasuk respons N20 pada ekstremiti atas dan respons P40 pada ekstremiti bawah dengan latensi dan amplitud yang normal. Potensi tindakan otot gabungan MEP yang jelas dan boleh diulang dihasilkan daripada otot-otot sasaran yang dipantau pada semua ekstremiti.

Garisan asas untuk SEP, MEP, dan Free-EMG ditetapkan untuk membolehkan perbandingan dan amaran secara masa nyata semasa pembedahan.

Penempatan skru pedikel

Semasa penempatan skru pedikel, SEP dan MEP tidak menunjukkan perubahan ketara. Temuan ini mencadangkan bahawa penempatan skru tidak memasuki salur tunjang saraf atau memberi tekanan atau tarikan terhadap tunjang saraf, dan fungsi lajur dorsal yang dipantau oleh SEP serta fungsi salur kortikospinal yang dipantau oleh MEP kekal utuh. Terdapat tiada iskemia tunjang saraf yang jelas semasa penempatan skru, tanpa bukti bahawa bekalan darah radikulomedulari atau segmen telah rosak secara cukup untuk menyebabkan hipoperfusi tunjang saraf.

Pembetulan dan Distaksi

Semasa pembetulan dan distaksi pada aras C4, SEP tidak menunjukkan perubahan ketara, manakala bentuk gelombang MEP lenyap. Peningkatan keamatan rangsangan tidak menghasilkan pemulihan yang jelas.

Perubahan itu dilaporkan serta-merta kepada pembedah utama dan mencetuskan siasatan. Selepas kedudukan pembetulan diubah, respons MEP muncul semula. Selepas penyesuaian halus tambahan, amplitud tidak menunjukkan peningkatan lanjut secara segera. Atas permintaan pembedah, semua ahli pasukan pembedahan berhenti melakukan manipulasi operasi dan memerhati selama kira-kira 30 minit. Amplitud MEP kemudiannya pulih.

Akhir Pembedahan

Selepas penutupan, MEP dan SEP dinilai sekali lagi. Amplitud SEP anggota atas kanan dilaporkan 35% lebih rendah daripada tahap pra-pembedahan, suatu perubahan yang digambarkan dalam laporan sumber sebagai berada dalam julat jangkaan. Respons SEP anggota bawah meningkat. Respons MEP pada dasarnya telah pulih ke tahap pra-pembedahan.

IV. Analisis Kes

Pembetulan skoliosis kongenital menuntut anestesia yang tinggi kerana agen anestetik boleh menekan isyarat neurofisiologi dan mempengaruhi ketepatan pemantauan intraoperasi. Komunikasi praoperasi dengan ahli anestesi adalah penting.

TIVA dengan propofol dan remifentanil disyorkan dalam protokol sumber. Agen pemblok lanjutan neuromuskular harus dielakkan sepenuhnya semasa pemantauan MEP, kecuali penggunaan terhad semasa induksi. Walaupun SEP tidak dipengaruhi oleh agen pemblok lanjutan neuromuskular, anestetik volatil seperti sevoflurane harus dielakkan kerana ia mungkin menekan isyarat kortikal.

Semasa operasi, kedalaman anestesia mesti diseimbangkan dengan keperluan sedasi yang mencukupi. Kedalaman anestesia yang berlebihan mungkin mengurangkan atau memadamkan amplitud MEP dan SEP, manakala anestesia yang terlalu ringan mungkin menyebabkan pergerakan pesakit dan mengganggu pembedahan.

Dengan memantau MEP, SEP, dan Free-EMG secara masa nyata di sepanjang pelbagai peringkat pembedahan—termasuk penempatan skru pedikel, pemasangan batang pembetulan, penutupan osteotomi, distraksi, dan kompresi—pasukan klinikal boleh menilai kesan manipulasi pembedahan terhadap fungsi kord spinal dan akar saraf.

Dalam kes ini, pengurangan amplitud MEP sebanyak lebih daripada 75% daripada tahap asal semasa distraksi pembetulan ditafsirkan sebagai amaran bahawa kord spinal mungkin mengalami kecederaan tarikan atau iskemia. Laporan sumber mencadangkan agar pembedah segera memberhentikan manuver tersebut, melepaskan atau mengalihkan instrumen pembetulan mengikut keperluan, meningkatkan tekanan arteri purata kepada sekurang-kurangnya 80–90 mmHg, serta menyiasat faktor anestetik dan sistemik—seperti hipotermia, anemia, dan hipoksemia—untuk membantu mengelakkan kecederaan kord spinal yang tidak boleh dipulihkan.

Pada akhir pembedahan, MEP telah pulih ke tahap pra-pembedahan. Tiada aktiviti Free-EMG yang tidak normal seperti letupan, siri atau berterusan dilaporkan, dan SEP kekal stabil tanpa perubahan ketara. Laporan sumber mentafsir penemuan ini sebagai konsisten dengan pemeliharaan laluan penghantaran saraf tunjang dan fungsi neural semasa pembedahan.

Prosedur ini berjaya mencapai matlamat yang diinginkan iaitu pembetulan kecacatan dan pelepasan tekanan pada saraf tunjang serta akar saraf, sambil menyokong perlindungan fungsi neurologi.

V. ringkasan

Skoliosis kongenital ialah kecacatan tiga dimensi pada tulang belakang yang disebabkan oleh kelainan perkembangan vertebra semasa embriogenesis, termasuk hemivertebra, vertebra kupu-kupu, atau kegagalan segmen. Apabila kanak-kanak membesar, kecacatan ini boleh berkembang dengan cepat. Dalam kes yang teruk, ia boleh menjejaskan perkembangan toraks, fungsi kardiorespiratori dan keseimbangan badan, atau menyebabkan tekanan pada saraf tunjang dengan disfungsi neurologi.

Pembetulan skoliosis merupakan rawatan asas untuk skoliosis kongenital progresif. Objektif utamanya ialah menggunakan teknik penempatan skru pedikel, osteotomi, pembetulan, dan fusi untuk menghentikan perkembangan deformiti sambil memulihkan susunan tulang belakang, keseimbangan badan, dan isipadu toraks sebanyak mungkin, serta melindungi fungsi saraf tunjang, akar saraf, dan vaskular.

IONM ialah kaedah penilaian objektif, masa nyata, dan bukan invasif yang boleh mencerminkan secara dinamik status fungsi saraf tunjang dan akar saraf semasa anestesia. Ia boleh membantu menentukan sama ada fiksasi dalaman, termasuk skru pedikel, diletakkan dengan selamat; sama ada manuver pembetulan memberikan tarikan berlebihan pada saraf tunjang; dan sama ada tanda awal kecederaan neurologi muncul, seperti pengurangan amplitud MEP, pemanjangan latensi SEP, atau aktiviti EMG letupan.

Dalam kes ini, panduan masa nyata daripada pemantauan intraoperatif multimodal (IONM), termasuk SEP, MEP dan Free-EMG, menyokong penyesuaian segera manuver pembetulan pembedahan selepas amaran intraoperatif. Prosedur seterusnya diteruskan dengan pemulihan respons MEP, manakala rekod pemantauan menunjukkan SEP yang stabil dan tiada aktiviti Free-EMG yang tidak normal secara ketara. Kes ini menggambarkan nilai klinikal IONM multimodal dalam menyokong perlindungan saraf semasa pembetulan deformiti tiga dimensi yang kompleks dan fiksasi dalaman.