Pemantauan Neurofisiologis Intraoperasi Selama Koreksi Skoliosis Kongenital: Laporan Kasus

I. Informasi Dasar Kasus

1. Informasi Pasien

Seorang anak laki-laki berusia 10 tahun memiliki riwayat skoliosis selama 9 tahun dengan deformitas yang semakin memburuk. ia mengalami kelengkungan servikal yang dominan di sisi kiri disertai pelurusan lordosis servikal normal, serta kelengkungan ringan di bagian atas tulang belakang toraks ke arah kiri.

2. Tujuan Pembedahan

Pasien menjalani koreksi skoliosis dengan osteotomi. Tujuan pembedahan adalah melindungi seoptimal mungkin fungsi medula spinalis dan saraf; menghentikan progresi lebih lanjut dari deformitas melalui stabilisasi hemivertebra dan struktur abnormal lainnya; memperbaiki ketidakseimbangan batang tubuh serta meningkatkan penampilan; serta meningkatkan volume toraks guna membantu melindungi dan memperbaiki fungsi kardiopulmoner.

II. Metode dan Prosedur Pemantauan Neurofisiologis Intraoperatif

Modalitas pemantauan neurofisiologis yang umum digunakan selama koreksi skoliosis meliputi potensial terbangkit motorik (MEP), potensial terbangkit somatosensorik (SEP), dan elektromiografi (EMG). Ketiga modalitas ini memiliki peran yang berbeda namun saling melengkapi:

• Sep memantau integritas fungsional kolom dorsal dan jalur sensorik medula spinalis.
• Instalasi Mekanikal, Elektrikal, dan Plumbing (MEP) memantau fungsi jalur motorik, khususnya traktus kortikospinal, serta dapat memberikan indikasi langsung dan waktu nyata mengenai status jalur motorik.
• EMG digunakan melalui perekaman bebas (free-run) atau stimulasi terpicu untuk mengidentifikasi iritasi atau cedera akar saraf secara waktu nyata. Modalitas ini sangat penting selama penempatan sekrup pedikel.

MEP sangat sensitif terhadap perubahan fungsi jalur motorik, termasuk penurunan amplitudo, dan mungkin mendeteksi cedera motorik terisolasi yang bisa terlewat bila hanya mengandalkan SEP. Secara bersama-sama, pemantauan multimodal bertujuan mengurangi risiko cedera neurologis intraoperatif dan kelumpuhan pascaoperasi.

1. Potensial Terangsang Motorik (MEP / TcMEP)

1) Tata letak elektroda

Elektroda perekam: Berdasarkan tingkat operasi C3-C5, elektroda perekam ditempatkan di atas otot deltoid, trapezius, thenar, hypothenar, dan abductor hallucis.

Elektroda stimulasi: Elektroda stimulasi transkranial ditempatkan di kulit kepala di atas korteks motorik, umumnya pada posisi C1/C2 atau C3/C4.

2) Parameter pencatatan dan stimulasi

Parameter perekaman

Parameter stimulasi

3) Titik Pemantauan

Pada awal pembedahan, setelah pasien diposisikan dan diamankan, bentuk gelombang MEP yang stabil dan dapat diulang harus segera diperoleh sebagai nilai dasar. Semua perubahan bentuk gelombang berikutnya harus dibandingkan dengan nilai dasar khusus pasien ini, bukan dengan nilai normatif absolut.

MEP sangat sensitif terhadap kedalaman anestesi dan agen pemblokir neuromuskular. Anestesi intravena total (TIVA), seperti propofol ditambah remifentanil, harus digunakan. Agen pemblokir neuromuskular harus dihindari setelah induksi; jika digunakan, penggunaannya harus dibatasi hanya pada tahap induksi guna mempertahankan sinyal MEP yang stabil.

4) Peringatan Utama

Penurunan amplitudo: Penurunan amplitudo MEP lebih dari 50%–80% dari nilai dasar dapat dianggap sebagai peringatan utama. Berbagai pusat mungkin menggunakan kriteria berbeda; dalam sumber ini, penurunan sebesar 75% dijelaskan sebagai secara klinis bermakna.

Perpanjangan laten: Pemanjangan signifikan pada latensi, seperti lebih dari 10%, dapat menunjukkan demielinisasi atau perubahan terkait suhu. Parameter ini kurang sensitif dibandingkan perubahan amplitudo dan harus diinterpretasikan sebagai indikator tambahan.

Kehilangan sinyal total: Hilangnya total sinyal MEP di saluran pemantauan mana pun—setelah penyebab teknis atau anestesi dikecualikan—merupakan peringatan serius. Manuver pembedahan terkait harus segera dihentikan dan langkah penyelamatan segera dimulai.

5) Tahap Pembedahan Spesifik yang Memerlukan Perhatian Tinggi

Penempatan sekrup pedikel: EMG pemicu harus digunakan untuk menilai apakah sekrup mendekati akar saraf serta membantu mencegah cedera saraf langsung.

Koreksi deformitas: Distorsi, kompresi, derotasi, dan manuver koreksi lainnya dapat meregangkan medula spinalis. Tren MEP harus dipantau secara terus-menerus selama langkah-langkah ini.

Manuver osteotomi dan penutupan: Setelah osteotomi tulang belakang, amplitudo MEP dapat menurun sementara selama penutupan atau kompresi. Jika penurunan berlanjut tanpa pemulihan, ahli bedah harus mengevaluasi kembali dan menyesuaikan prosedur.

Gelombang MEP yang direkam sebelum operasi sebagai baseline. Tidak ada agen pemblokir neuromuskular tambahan yang diberikan setelah induksi.

Pemantauan MEP selama penempatan sekrup pedikel.

MEP menunjukkan perubahan nyata selama koreksi skoliosis kompresif. Setelah pemberitahuan dan penyesuaian manuver koreksi, gelombang secara bertahap pulih.

Respons motorik sebagian besar pulih selama osteotomi.

Saat penutupan, amplitudo MEP akhir telah pulih ke tingkat praoperasi.

2. Potensial Terangsang Somatosensorik (SEP / SSEP)

1) Tata letak elektroda

Elektroda perekam: Elektroda dipasang sesuai sistem internasional 10-20.

• Ekstremitas atas: C3' di atas korteks sensorik hemisfer kanan dan C4' di atas korteks sensorik hemisfer kiri, dengan Fz di wilayah frontal midline sebagai elektroda referensi.
• Ekstremitas bawah: Cz di vertex, dengan Fz sebagai elektroda referensi.
• Dalam protokol sumber, elektroda vertex (Cz) biasanya digunakan sebagai elektroda aktif dan elektroda preaurikular (A1/A2) sebagai elektroda referensi.

Elektroda stimulasi:

• Ekstremitas atas: Stimulasi nervus median di pergelangan tangan.
• Ekstremitas bawah: Stimulasi nervus tibialis posterior di pergelangan kaki bagian medial.

2) Parameter pencatatan dan stimulasi

Parameter perekaman

Parameter stimulasi

Jejak SEP dapat menunjukkan serangkaian puncak ke arah atas. Respons N20 pada ekstremitas atas, yang direkam di korteks parietal, dan respons P40 pada ekstremitas bawah, yang direkam di girus postcentral, umumnya merupakan sinyal paling stabil yang digunakan untuk pemantauan intraoperatif.

Respons N20 mencerminkan fungsi radiasi talamokortikal dan korteks somatosensorik primer. Respons P40 mencerminkan integritas konduksi kolom dorsal dan lemniskus medialis. Penilaian intraoperatif harus berfokus pada latensi, amplitudo, serta morfologi N20 dan P40.

Perpanjangan latensi lebih dari 10% atau pengurangan amplitudo lebih dari 50% dari nilai dasar memerlukan investigasi aktif. Hilangnya total gelombang N20 atau P40, setelah penyebab teknis dan anestetik dikecualikan, dapat menunjukkan gangguan serius pada kolom dorsal atau jalur sensorik talamokortikal serta merupakan peringatan sangat spesifik terhadap disfungsi sensorik pascaoperasi.

Gelombang BAEP yang stabil direkam dan pengukuran dasar ditetapkan sebelum pembukaan dura.

Pemantauan SEP selama penempatan sekrup pedikel.

Pemantauan SEP selama dekompresi korektif.

Pemantauan SEP selama penutupan.

SEP tidak menunjukkan perubahan signifikan sepanjang prosedur.

3. Elektromiografi (EMG)

1) Tata letak elektroda

Elektroda perekam: Elektroda umumnya dipasang di atas otot deltoid, trapezius, thenar, hypothenar, dan abductor hallucis.

2) Parameter perekaman

3) Tujuan Pemantauan

EMG digunakan untuk mengevaluasi fungsi medula spinalis dan akar saraf motorik selama operasi serta membantu mencegah cedera pada struktur saraf motorik selama pembedahan, sehingga mengurangi risiko kelumpuhan pascaoperasi. Perhatian khusus diperlukan selama penempatan sekrup pedikel, distraksi korektif, dan penutupan osteotomi, karena tahap-tahap ini dapat memengaruhi akar saraf motorik spinal.

Selama penempatan sekrup pedikel, distraksi korektif, dan penutupan osteotomi, tidak terdeteksi respons EMG yang jelas yang konsisten dengan traksi signifikan.

III. Tahapan Pembedahan dan Temuan Pemantauan

Awal Pembedahan

Selama insisi kulit, diseksi otot paraspinatus, dan eksposur pedikel, EMG bebas menunjukkan aktivitas listrik istirahat tanpa pelepasan abnormal spontan. Gelombang SEP stabil direkam, termasuk respons N20 ekstremitas atas dan P40 ekstremitas bawah dengan laten dan amplitudo normal. Potensial aksi otot gabungan MEP yang jelas dan dapat diulang diinduksi dari otot-otot target yang dimonitor di semua ekstremitas.

Baseline untuk SEP, MEP, dan Free-EMG ditetapkan guna memungkinkan perbandingan dan peringatan secara real-time selama operasi.

Penempatan sekrup pedikel

Selama penempatan sekrup pedikel, SEP dan MEP menunjukkan tidak ada perubahan signifikan. Temuan ini menunjukkan bahwa penempatan sekrup tidak memasuki kanalis spinalis maupun menekan atau menarik medula spinalis, serta fungsi kolom dorsal yang dipantau oleh SEP dan fungsi traktus kortikospinal yang dipantau oleh MEP tetap utuh. Terdapat tidak ada iskemia medula spinalis yang jelas selama penempatan sekrup, tanpa bukti cedera pada suplai darah radikulomedular atau segmental yang cukup berat untuk menyebabkan hipoperfusi medula spinalis.

Koreksi dan Distaksi

Selama koreksi dan distaksi di tingkat C4, SEP menunjukkan tidak ada perubahan jelas, sedangkan bentuk gelombang MEP menghilang. Peningkatan intensitas stimulasi tidak menghasilkan pemulihan yang nyata.

Perubahan tersebut segera dilaporkan kepada ahli bedah utama dan memicu penyelidikan. Setelah posisi koreksi diubah, respons MEP muncul kembali. Setelah penyesuaian halus tambahan, amplitudo tidak menunjukkan peningkatan lebih lanjut secara instan. Atas permintaan ahli bedah, seluruh anggota tim bedah menghentikan manipulasi operatif dan melakukan observasi selama sekitar 30 menit. Amplitudo MEP kemudian pulih.

Akhir Pembedahan

Setelah penutupan luka, respons MEP dan SEP dinilai kembali. Amplitudo SEP ekstremitas atas kanan dilaporkan 35% lebih rendah dibandingkan baseline praoperasi, suatu perubahan yang dalam laporan sumber dijelaskan berada dalam kisaran yang diharapkan. Respons SEP ekstremitas bawah meningkat. Respons MEP pada dasarnya telah pulih ke tingkat praoperasi.

IV. Analisis Kasus

Koreksi skoliosis kongenital menuntut anestesi yang sangat tinggi karena agen anestesi dapat menekan sinyal neurofisiologis dan memengaruhi akurasi pemantauan intraoperasi. Komunikasi praoperasi dengan ahli anestesi sangat penting.

TIVA dengan propofol dan remifentanil direkomendasikan dalam protokol sumber. Agen pelumpuh neuromuskular harus dihindari secara ketat selama pemantauan MEP, kecuali penggunaan terbatas pada fase induksi. Meskipun SEP tidak dipengaruhi oleh agen pelumpuh neuromuskular, anestetik volatil—seperti sevoflurane—harus dihindari karena dapat menekan sinyal kortikal.

Selama operasi, kedalaman anestesi harus diseimbangkan dengan kebutuhan sedasi yang memadai. Kedalaman anestesi berlebihan dapat menurunkan atau menghilangkan amplitudo MEP dan SEP, sedangkan anestesi yang terlalu ringan dapat menyebabkan pergerakan pasien dan mengganggu prosedur pembedahan.

Dengan memantau MEP, SEP, dan Free-EMG secara real time di berbagai tahap pembedahan—termasuk pemasangan sekrup pedikel, pemasangan batang korektif, penutupan osteotomi, distraksi, dan kompresi—tim klinis dapat menilai pengaruh manipulasi bedah terhadap fungsi medula spinalis dan akar saraf.

Dalam kasus ini, penurunan amplitudo MEP lebih dari 75% dari nilai dasar selama distraksi korektif diartikan sebagai peringatan bahwa medula spinalis berisiko mengalami cedera traksi atau iskemik. Laporan sumber merekomendasikan agar ahli bedah segera menghentikan manuver tersebut, melepas atau melonggarkan instrumen korektif sesuai kebutuhan, meningkatkan tekanan arteri rata-rata hingga minimal 80–90 mmHg, serta menyelidiki faktor anestesi dan sistemik—seperti hipotermia, anemia, dan hipoksemia—guna mencegah cedera medula spinalis yang ireversibel.

Pada akhir pembedahan, MEP telah pulih ke tingkat praoperasi. Tidak dilaporkan adanya aktivitas Free-EMG abnormal berupa ledakan (burst), rangkaian (train), atau berkepanjangan (sustained), dan SEP tetap stabil tanpa perubahan signifikan. Laporan sumber menafsirkan temuan ini konsisten dengan pelestarian jalur konduksi medula spinalis dan fungsi neural yang dimonitor selama pembedahan.

Prosedur ini berhasil mencapai tujuan yang ditetapkan, yaitu koreksi kelainan bentuk dan peringanan kompresi medula spinalis serta akar saraf, sekaligus mendukung perlindungan fungsi neurologis.

V. ringkasan

Skoliosis kongenital adalah kelainan bentuk tulang belakang tiga dimensi yang disebabkan oleh kelainan perkembangan vertebra selama embriogenesis, termasuk hemivertebra, vertebra kupu-kupu, atau gagal segmentasi. Seiring pertumbuhan anak, kelainan bentuk ini dapat berkembang secara cepat. Pada kasus berat, kelainan ini dapat memengaruhi perkembangan toraks, fungsi kardiopulmoner dan keseimbangan tubuh, atau menyebabkan kompresi medula spinalis disertai disfungsi neurologis.

Koreksi skoliosis merupakan pengobatan mendasar untuk skoliosis kongenital progresif. Tujuan utamanya adalah menggunakan teknik penempatan sekrup pedikel, osteotomi, koreksi, dan fusi untuk menghentikan progresi deformitas sekaligus memulihkan keselarasan tulang belakang, keseimbangan batang tubuh, dan volume toraks secara maksimal, serta melindungi fungsi medula spinalis, akar saraf, dan pembuluh darah.

IONM merupakan metode penilaian objektif, waktu nyata, dan noninvasif yang mampu mencerminkan secara dinamis status fungsional medula spinalis dan akar saraf selama anestesi. IONM dapat membantu menentukan apakah fiksasi internal—termasuk sekrup pedikel—telah ditempatkan dengan aman; apakah manuver koreksi memberikan traksi berlebihan pada medula spinalis; serta apakah tanda awal cedera neurologis mulai muncul, seperti penurunan amplitudo MEP, perpanjangan latensi SEP, atau aktivitas EMG burst.

Dalam kasus ini, panduan waktu nyata dari pemantauan saraf intraoperasi multimodal (IONM), termasuk SEP, MEP, dan Free-EMG, mendukung penyesuaian tepat waktu terhadap manuver koreksi bedah setelah peringatan intraoperasi. Prosedur kemudian dilanjutkan dengan pemulihan respons MEP, sementara rekaman pemantauan menunjukkan stabilitas SEP dan tidak ada aktivitas Free-EMG yang abnormal signifikan. Kasus ini mengilustrasikan nilai klinis IONM multimodal dalam mendukung perlindungan saraf selama koreksi deformitas tiga dimensi yang kompleks serta fiksasi internal.